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anesthésie mandibulaire
09/05/2007 à 22h24
Donc,si on résume, 3 possibilités pour faire une intra-osseuse (corticale / septale, soit
-passer en force avec une aiguille courte
-utiliser un injecteur de Villette (que j'ai d'ailleurs retrouvé au fond d'un tiroir )ou qs
-utiliser le X-tip......
Et si on utilisait une fraise à os la plus fine possible pour créer le pertuis nécessaire au passage de l'aiguille, ce serait pas plus simple?
09/05/2007 à 22h35
Stéphane écrivait
2- il est bien connu qu'un vasoconstricteur cree une diminution du flux sanguin. etant donnee la taille des vaisseaux qui penetrent dans la pulpe par le foramen, la moindre vasoconstriction induit inevitabelement un arret complet de la circulation sanguine. L'etude de Olgart en 1977 montrait un arret complet de la vascularisatione t donc de l'oxygenation de la pulpe pendant 30 minutes et un retour a la normale en 3 heurs.
Alors se mettre en apnee pendant 30 minutes donne une idee de ce que la pulpe peut subir apres une intraligamentaire.
D'autre part, toute vasoconstriction est suivie d'une vasodillatation rebond au moment ou l'effet des VC cesse. et une vasodillatation dans une chambre pulpaire, c'est pas le top.
Voici donc une seconde explication aux douleurs post operatoires.
qu'en est il des autres anesthésies qui amènent également une vasoconstriction?
09/05/2007 à 23h48
annie Wrote:
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>
> qu'en est il des autres anesthésies qui amènent
> également une vasoconstriction?
Bonne question. Avec les autres techniques la vasoconstriction alieu a distance et concerne donc beaucoup moins les quelques vaisseaux pulpaires que l'intraligmentaire;
La souffrance pulapire est donc beaucoup moins importante avec une para apicale par exemple et pratiquement inexistante avec une tronculaire.
10/05/2007 à 00h59
Stanley F Malamed, dans la toute dernière édition de son ouvrage "Hand book of local anesthesia" cite les articles évoquant les risque liés à l'anesthésie intraligamentaire.
Selon une étude faite sur le singe, les lésions des tissus mous occasionnées par l'introduction de l'aiguille dans le ligament montrent des signes de réparation à 25 jours, absence d'inflammation et reformation d'os dans les zones résorbées (les dommages initiaux étaient légers).
L'injection intaligamentaire est donc sans danger pour le parodonte selon les auteurs de cette étude (Walton et Garnick, 1982). Il en existe d'autres qui concluent pareil, effectuées sur des enfants et des dents à extraire pour raisons orthodontiques.
On peut lire ensuite : " In addition, there is no evidence to date that the inclusion of a vaso-constrictor in the local anesthetic solution has any detrimental effect on pulpal microcirculation after the PDL injection".
Un peu plus loin : "the solution is not forced apically. The PDL injection appears to produce anesthesia in much the same way as the Intraosseous and intraseptal injections by diffusion of the anesthetic solution apically" through marrow spaces in the intraseptal bone."
Et enfin, "The PDL injection is an important component of the armamentarium of local anesthetic techniques for providing mandibular and, to a lesser degree, maxillary pain control"
Moi, ça me suffit comme appréciation pour appliquer cette méthode sans complexe.
10/05/2007 à 01h46
Marc Apap Wrote:
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>
> Moi, ça me suffit comme appréciation pour
> appliquer cette méthode sans complexe.
Et bien moi ca ne me suffit pas. desole. Si tu t'interesses a la litteratre, et bien lis le papier de Olgart de 1987 (a verifier) et interesses toi egalement aux travaux de S Kim sur la microcirculation puapaire.
Ce qui me surprend c'est que l'on ne force pqs lq solution en diretion apicale, alors qu'il faut presque monter sur la seringue pour injecter le produit dans un espace qui n'est absolument pqs fqit pour cela,
Le livre de Malamed est tres bien fait, mais ce qui est drole, c'est qu'il ne dit pas la meme chose dans le pathway of the pulp ou il cite entre autres le papier de Olgart ci dessus enumere.
Alors ce qui est qund meme con, c'est que jusqu'a maintenant on avait des gens qui se contredisaient entre eux, ca pouvait encore aller. Si maintenant les memes personnes se contredisent elles meme en focntion des bouquins, moi j'en perds mon latin.
Enfin, il y a un test tres simpe a faire. Fais des intraligamentaires avant un composite ou un amalgame, et fait les memes traitements sur un autre patient avec une intra osseuse, et tu t'interesses sur les suites post op. et celui qui ;e dit qu'il n'a jamais de suites post op avec des intra ligmentaires... je lui tire mon chapeau.
P.S : Stanley Malamed est un pathologiste anatomiste. Ca na jamais un biologiste et encore moins un biologiste pulpaire ... j'ai plutot tendance a croire Kim pour ce genre de sport et moi ca me convient.
10/05/2007 à 02h00
Stéphane Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> annie Wrote:
> --------------------------------------------------
> -----
>
> >
> > qu'en est il des autres anesthésies qui amènent
> > également une vasoconstriction?
>
>
> Bonne question. Avec les autres techniques la
> vasoconstriction alieu a distance et concerne donc
> beaucoup moins les quelques vaisseaux pulpaires
> que l'intraligmentaire;
>
> La souffrance pulapire est donc beaucoup moins
> importante avec une para apicale par exemple et
> pratiquement inexistante avec une tronculaire.
et pourtant lorsqu'on fait une para apicale pour une pulpectomie,on voit bien souvent un paquet vasculo-nerveux exangue
il doit être a peu pres dans le même état lors de la même anesthésie pour le soin d'une cavité?
10/05/2007 à 10h57
Stéphane, ce qui m'étonne un peu dans ton raisonnement, c'est que dans tous les textes que j'ai lu sur le sujet dernièrement, il me semblait avoir compris que les techniques intraosseuses (intraligamentaire, intraseptale, transcorticale), relevaient toutes du même principe, seule la diffusion de l'anesthésique étant différente. Et quand on sait, là encore si je ne me trompe pas, que c'est dans la transcorticale que la diffusion est la plus importante, comment expliquer les effets indésirables pulpaires que tu décris dans l'intraligamentaire si ils ne sont pas présents dans la transcorticale ?
Quand tu parles de monter sur la seringue pour faire une intralig, il me semble que tu te trompes, selon ce que je pense avoir compris des descriptions de la technique il ne faut pas tenter à aller en apical, la résistance est à rechercher plus dans l'injection que dans l'insertion. Selon mon expérience, tu as d'ailleurs plus de chance de rencontrer cette résistance en inclinant légèrement la seringue, qu'en l'insérant verticalement. J'en déduis (mais ça doit être expliqué dans la littérature) que dans l'intraligamentaire la trajet de l'anesthésique doit être intraosseux, et intraligamentaire uniquement initialement.
10/05/2007 à 12h09
Merci Choixpeau, je pense comme toi. Evidemment, je n'ai pas étudié scientifiquement le problème des douleurs post op.
Un clinicien n'est alarmé par les douleurs post op que si ses patients lui en font la remarque et que cela devient un peu trop fréquent.
Pour ma part, je ne pose plus d'amalgame depuis bien des années. Je ne fais que des obturations au composite.
Je dois dire que j'avais remarqué il y a longtemps des douleurs post op, mais je n'en observe quasiment plus (je dis quasi pour ne pas faire le fanfaron, mais je n'ai pas le souvenir que ce soit arrivé depuis très longtemps).
Je n'en observe plus depuis que j'ai assisté aux Batailles de l'adhésion de Michel Degrange et ses collaborateurs, qui m'ont permis de comprendre ce qu'il faut faire avec l'etching et l'adhésif.
Le mode d'anesthésie ne m'a pas semblé être la cause de la disparition de ces douleurs post op, que j'ai observées aussi bien au maxillaire ou je ne fais que des paraapicales, qu'à la mandibule où je ne fais que des intraligamentaires (sauf prémolaires et dents antérieures).
L'honnêté intellectuelle m'empêche d'en dire plus, même si je suis convaincu (mais ce n'est pas scientifique) que les craintes de Stéphane n'ont pas de traduction clinique sensible.
10/05/2007 à 13h38
Le Choixpeau magique Wrote:
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J'en déduis (mais ça doit être
> expliqué dans la littérature) que dans
> l'intraligamentaire la trajet de l'anesthésique
> doit être intraosseux, et intraligamentaire
> uniquement initialement.
Bien entendu que le trqjet de lq solution ne peut etre intrqligqmentaire que dans la partie coronaire, puisque la taille de l'aguille etant disposportionnee par rapport a l'epaisseur du ligament.
Personnellement je ne travaille pqs sur l'anesthesie, mais sur la biologie pulpaire. Ce que je vous livre ici n'est que le fruit de ce que j'qi pu glaner dans la litterature.
Le papier de Olgart, ce n'est pas 1987, mais 1977, et voici ce qu'il dit :
1: Acta Odontol Scand. 1977 May;35(2):69-75.
Effects of adrenaline and felypressin (octapressin) on blood flow and sensory
nerve activity in the tooth.
Olgart L, Gazelius B.
The present investigations in cats were designed to study the effects of local
anaesthetics containing adrenaline and felypressin (octapressin) on dental pulp
function. Intradental sensory nerve excitability was measured using electrodes
placed in dentinal cavities in canine teeth. Changes in pulp blood flow were
measured using the disappearance rate of a radioactive tracer placed in the same
cavities. Injections (0.5 ml) of lidocaine (20 mg/ml) - adrenaline (12.5
microng/ml) or prilocaine (30 mg/ml) - octapressin (0.54 microng/ml) were given
supraperiosteally in the apical area of the tooth. Adrenaline either alone or
with lidocaine caused almost complete inhibition of pulp blood flow within a few
minutes. This effect was followed by a total inhibition of the sensory nerve
activity. In most cases there was a recovery of both functions after 3 hours.
Octapressin, on the other hand, had no inhibitory effects on pulp blood flow or
sensory nerve activity. Lidocaine and prilocaine were also without effect. These
findings indicate a different mode of action of the two vasoconstrictors and
suggest that octapressin may be preferred in infiltration anaesthesia during
treatment of the vital tooth.
Mqis il faut avouer que l'intraseptale a un effet considerable sur la circulation pulapire :
1: J Dent Res. 1984 May;63(5):650-2.
Effects of local anesthetics on pulpal blood flow in dogs.
Kim S, Edwall L, Trowbridge H, Chien S.
Effects of 2% lidocaine with epinephrine (1:100,000) administered by the various
local anesthetic techniques--i.e., infiltration, mandibular block, and
intraseptal injection--on pulpal blood flow in dogs were determined using the 15
microns radioisotope-labeled microsphere injection method. The pulpal blood flow
decreased significantly with all three techniques; however, the most drastic
reduction occurred in the molar teeth with the intraseptal injection. When 2%
lidocaine without epinephrine was used in the intraseptal injection, pulpal
blood flow increased significantly.
Je pense sincerement que Kim et Trowbridge sont des gens credibles et qui ont publie dans des revues de peere reviews.
Maintenant, chacun fait comme il veut ! Si on me montre le contraire, je suis toujours pret a changer mon point de vue, je l'ai souvent fait. Mais pour l'instant je n'ai pas d'element supplementaires depuis les papiers cites ci dessus qui me font inverser la tendance.
On peut egalement s'interesser aux travaux de Pitt Ford publies en 1994 ou 1995 dans le Dental Traumatology ou il montre de memoire l'effet des VC meme en para apical, mais reduit à 50% je crois (a verifier), et encore inferieur avec les loco regionales.
Ca devrait faire plaisir a Annie tout cela.
10/05/2007 à 13h56
Si je comprends bien, ces deux articles montrent que l'injection avec vasoconstricteur réduit le flux sanguin dans la pulpe. La première étude dit que les effets disparaissent pour la plupart sans séquelle après 3 heures. La seconde ne parle pas de ce qui se passe après.
C'est un peu faible pour affirmer péremptoirement que les risques pour la pulpe sont considérables avec une anesthésie intraseptale, comparés à ce qui se passe si l'on injecte ailleurs.
10/05/2007 à 14h51
Stéphane écrivait
Ca devrait faire plaisir a Annie tout cela.
simplement une reflexion,sur la nocivité de la vasoconstriction de la pulpe au cours d'une anesthésie,donc de toutes les anesthésies
Qu'une méthode soit plus traumatique qu'une autre
l'intra-septale, par exemple, ne le serait elle pas plus par la pression exercée,dans un espace réduit et peu extensible,pouvant léser certaines fibres dsmondontales plus que par l'effet de l'anesthésique lui-même?
10/05/2007 à 15h23
Marc Apap Wrote:
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> séquelle après 3 heures. La seconde ne parle pas
> de ce qui se passe après.
Je ne t'apprendrai pas Mqrc qu'un resume reste un resume. Je t'invite donc a te rendre dans une bibliotheque pour te procurer l'article au complet et tu me donneras alors ton interpretation.
> C'est un peu faible pour affirmer péremptoirement
> que les risques pour la pulpe sont considérables
> avec une anesthésie intraseptale, comparés à ce
> qui se passe si l'on injecte ailleurs.
La seule chose qu'il y a de peremptoire dans cette discussion, c'est e fait que tu dises que tu n'as pas l'impression d'avoir plus de douleurs apres telle ou telle technique, donc que tu es serein de l'utiliser.
Mq seule question : combien trqites tu de patient par semaine, et t'es tu deja qtreint de les recontqcter tous un pqr un pour leur demqnder s'ils avaient ou non eu des suites post operatoires.
Maintenant, je n'impose rien a persone. Si tu es persuade d'avoir raison, libre a toi, c'est humain. Une question etait pose, j'y reponds avec les connaissances qui sont les miennes. Desole d'avoir oser te contredire.
La recherche m'a appris une chose ; l'absence de dogme, et surtout de certitude. Ce que j'ai l'habitude de dire et d'enseigner a mon modeste niveau, ce n'est que ce que j'ai pu glaner dans la litterature, avec un oeil bipolaire, et non une approche selective de ce qui m'arrange. Je ne fais pas mon discours avant, mais apres avoir les elmenet a ma disposition. Et ce discours decoule de ces connaissances.
Mais je te rassure, je ne suis qu'un etre humain, certianement touche frequemment par l'erreur. Reste que la force de l'honnetete c'est d'avouer de temps en temps qu'on s'est trompe, et expliquer pourquoi.
Je suis un modeste endodontiste exilé, libéré de toute pression. C'est certainement a ce titre que je me sens libre de dire ce que j'ai a dire, et parfois de me contredire. Si tu avais eu l'occasion d'ecouter ne serait-ce qu'une fois ce que je dis en conference, tu pourrais t'apercevoir que je n'ai aucun dogme.
Libre a toi de penser ce que tu veux et d'etre peremptoire dans tes propos.
10/05/2007 à 16h26
Stéphane, tu sais sans doute que moi aussi, j'ai fait de la recherche. Demande donc à Michel Goldberg et Ariane Berdal que j'ai connus bien avant toi.
Tu n'as donc pas le monopole du scepticisme, de l'honnêteté scientifique, ni de la modestie intellectuelle.
Merci de confirmer que tu n'es pas dogmatique : nous avions plutôt compris le contraire.
10/05/2007 à 19h18
J'ai eu tout à l'heure au téléphone un responsable de DHT (la société qui fabrique et vend les sleeper one et quick sleeper);
Il me confirme que les risques d'ischémie pulpaire sont plus importants avec l'intraligamentaire car c'est la méthode par laquelle le liquide arrive concentré, au plus près de la pulpe. Les risque sont évidemment plus grands encore pour la santé du desmondonte que celle de la pulpe.
MAIS, comme je le subodorais, le problème, c'est quand on utilise une solution à forte concentration en adrénaline. Il ne faut pas dépasser 1/200 000 ème, c'est ce que j'utilise depuis toujours sans suite pénibles pour les patients. Avec 1/100 000 ème (articaine 4 %) ou pire encore 1/80 000 ème (lidocaine à 2 %)on a de très sérieux risques. L'étude citée par Stéphane fait état de 1/100 0000 ème. J'ai cru comprendre qu'il y avait des pays (à confirmer) où le 1/200 000 ème n'existe pas. On a alors la raison des sensibilités, et desmondontites post opératoires.
En revanche, le Dr Villette préconise, en cas de pulpite aigue sur molaire inf, une injection intro osseuse (trans corticale), à la lidocaine 2 % et adrénaline 1/80000 ème, qui n'est pas dangereuse étant donnée l'importante vascularisation de l'os spongieux et entraine une sédation bien plus efficace que tous autres produit et méthode.
11/05/2007 à 11h26
Marc Apap Wrote:
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Demande donc à Michel
> Goldberg et Ariane Berdal que j'ai connus bien
> avant toi.
Oui, pour ca, ils s'en souviennent !!!!!
Et si le fait de dire quelque chose qui ne va pas dans ton sens c'est etre dogmatique, alors oui je le suis.
Ravi quand meme que le Dr Villette abonde dans mon sens, puisqu'il doit avoir un esprit scientifique moins etrique que le mien. Il arrivera peut etre a te convaincre lui ! Mais encore une fois, tu fais ce que tu veux dqns ton cabinet, personnellement, je n'en ai rien a foutre.
Desole d'avoir perturbe ne serait ce que quelques jours ton approche du probleme de l'anesthesie pour ton article scientifique a paraitre.
11/05/2007 à 15h10
Stéphane, tu t'énerves vraiment facilement. Décidément, je ne dois pas être assez clair. Tu interprètes toujours mes propos de travers. Dommage.
11/05/2007 à 15h18
Marc Apap Wrote:
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> Stéphane, tu t'énerves vraiment facilement.
> Décidément, je ne dois pas être assez clair. Tu
> interprètes toujours mes propos de travers.
> Dommage.
Moi m'enerver ? pour quoi faire ?
Quant a ne pas etre clair, c'est sur, car en l'espace de 5 messages, tu dis tout et son contrraire;
11/05/2007 à 19h12
Mon stephane, je vais t'envoyer un clavier azerty! Tu mets un petit selecteur A/B pour choisir ton clavier , et tu continues a nous poster d'outre ;qnche, oups!!!!!!
11/05/2007 à 20h19
Stéphane Ecrivait:
en
> l'espace de 5 messages, tu dis tout et son
> contrraire;
C'est ça le doute scientifique !
Bon, je clarifie :
1/ Je fais des intraligamentaires depuis des années sans problème
2/Tu évoques les risques liés à l'ischémie pulpaire et les lésions parodontales possibles
3/ Je me réfère à des articles qui disent que c'est négligeable et réversible
4/ Tu m'opposes des travaux qui confirment que c'est dangereux
5/ Je concède que c'est dangereux avec un vasoconstricteur fortement dosé,ce qui était le cas dans les études que tu as citées. Mais je reste dubidatif si l'on utilise un vasoconstricteur faiblement dosé . Je suis d'accord pour dire que l'intra osseuse est potentiellement moins dangereuse quoi qu'il en soit
6/ Tu es d'accord avec ça.
Alors tout est bien dans le meilleur des mondes. Et laissons tomber le reste qui n'intéresse personne, si tu veux bien.
11/05/2007 à 20h52
Marc Apap Wrote:
-------------------------------------------------------
> Stéphane Ecrivait:
> en
> > l'espace de 5 messages, tu dis tout et son
> > contrraire;
>
> C'est ça le doute scientifique !
>
> Bon, je clarifie :
> 1/ Je fais des intraligamentaires depuis des
> années sans problème
> 2/Tu évoques les risques liés à l'ischémie
> pulpaire et les lésions parodontales possibles
> 3/ Je me réfère à des articles qui disent que
> c'est négligeable et réversible
> 4/ Tu m'opposes des travaux qui confirment que
> c'est dangereux
> 5/ Je concède que c'est dangereux avec un
> vasoconstricteur fortement dosé,ce qui était le
> cas dans les études que tu as citées. Mais je
> reste dubidatif si l'on utilise un
> vasoconstricteur faiblement dosé . Je suis
> d'accord pour dire que l'intra osseuse est
> potentiellement moins dangereuse quoi qu'il en
> soit
> 6/ Tu es d'accord avec ça.
> Alors tout est bien dans le meilleur des mondes.
> Et laissons tomber le reste qui n'intéresse
> personne, si tu veux bien.
>
Bah tu vois, c'etait pas complique... Quant au doute scientifique, il est egqlement possible de reflechir en silence et de fqire une synthese avant de poster et de ne pas balancer des references a chaque fois qu'on en trouve une. Si contredire est un jeu qui peut etre amusant, contredire pour contredire n'a jmais ete une aproche scientifique raisonnée. d'autant qu'a la fin, tu finis par revenir aux propose du depart. Freanchement a part creer une polemique, je ne vois pars le but de ce genre de facon de faire !
11/05/2007 à 23h12
Mode consensuel [on] :
Et moi je dis que l'anesthésie est souvent nécessaire pour ne pas faire mal au patient.
J'ai pas d'étude, mais j'en suis sûr quand même. :-)
12/05/2007 à 01h46
C'est cette année que vous partez ensemble en vacances ??? :-))
Je fais depuis longtemps des intraseptales, souvent sans vaso, par exemple pour des extractions, je n'ai pas d'études mais j'ai rarement des problèmes, enfin mes patients.
Mais j'ai noté l'effet sur la pulpe décrit par stephane.
Le problème c'est que soigner une petite carie occlusale, par exemple, en faisant une spix, quand on connait les complications possibles,ça doit se discuter en bénéfice-risque non ?
12/05/2007 à 12h45
Oui bill,
le problème de l'intraseptale (parfois) c'est la nécrose de la papille avec les douleurs postop qui vont avec, mais c'est réversible. Par contre, si on diminue la capacité de défense de la pulpe avec une intraligamentaire, même si ça ne se voit pas immédiatement, c'est irrémédiable : ça fait partie, comme le fraisage, le séchage, la pose d'une restauration etc etc des agressions de la pulpe qui diminuent ses capacités de défenses futures. Alors pourquoi diable faire une anesthésie intraligamentaire en restauratrice alors que ce n'est pas le choix qui manque (et à la limite, je préfère une spix, même si j'ai une préférence pour l'intraseptale).
D'ailleurs, je ne me souviens pas avoir eu de nécrose depuis des lustres. peut-être parce que j'injecte peu dans la papille elle-même mais surtout dans l'os, une fois celui-ci traversé.