Pulpotomie

Marc, que mets-tu après une pulpotomie à l'IRM comme obturation définitive dans la même séance ?

Pour ma part c'est effectivement IRM + Fuji 2 LC

Marc Apap

01/04/2013 à 14h11

Fuji Equia. Je n'achète plus de Fjui II LC depuis des années.

ploc

01/04/2013 à 14h39

Idem

Et si vous faites (en faites-vous ?) des techniques sandwiches (pour dents définitives) qu'utilisez-vous ?

Bonjour,

Après une pulpotomie je met une coiffe pédo,
surtout dans le cas de la belle pulpo de TiGabi!

Vu les radios, 6 en inocclusion et état de la 4 et très fine paroi mésiale de la 5, je ne pense pas qu'une restauration collée durera 5 ans sans fissures ni fractures.

(5 ans: l'enfant a 7 ans et la dent 75 ou 85 doit durer jusqu'à 12 ans)

Je n'ai jamais vu d'étude clinique sur 5 ans comparant la durée de vie d'une restauration pulpo+coiffe pédo et d'une pulpo+ restau collée dans ces conditions (paroi si fine en mésiale).


Mais c'est sûr, c'est beau quand on vient de finir et tout le monde est content, le dentiste, les parents et l'enfant.

J'aimerais bien avoir vos avis sur ce point.



Aussi, après une pulpo avec eugénol mettre une résine est contre indiqué.

Pour ce point, la coiffe pédo est aussi indiquée.

A moins de mettre un verre ionomère pur.


Mais un verre ionomère pur est fragile et se fracture rapidement, dans mes mains en tout cas.

Dans le cas de Ti-Gabi, c'est vrai que je ne laisse pas la paroi mésiale si fine. Et dans le cas d'une boite MO ou DO + pulpo, ça se fissure très vite.

Je l'ai encore vu récemment dans un cas où j'ai fait pulpo + verre ionomère en urgence, 2 mois plus tard c'était fissuré.


Le verre ionomère que j'utilise est le fuji IX fast.

J'ai essayé l'equia et je suis revenu au fuji IX fast car je ne peux mettre dans la bouche des enfants un produit que je ne peux même pas respirer, le coat.

En d'autres mots, mon odorat me dit que ce produit est toxique.

Et l'equia est du fuji IX fast avec le coat en supplément.


Voilà, la coiffe pédo est pour moi toujours d'actualité.

Marc Apap

01/04/2013 à 15h25

Pas (plus) de sandwich pour les dents définitives : aucun intérêt, perte de temps, labilité du CVI si ouvert, résistance mécanique faible du CVI, surtout CVIMAR vs Composite (de nombreuses études ont récemment montré les défauts de cette technique).
Nous avons aujourd'hui des composite bulk fill pour obturer sur des épaisseurs maxi de 4 mm. Le seul problème est de placer correctement sa matrice, et d'appliquer l'adhésif selon les règles.

OK , ceux que j'ai entendus -pour la technique sandwich- étaient contre le bulk fill.
Personnellement, j'ai du mal à croire qu'on puise polymériser sur 4mm sans une grosse rétraction.

Bon, dur dur de trouver un consensus dans notre beau pays et entre différentes personnes que je pense compétentes et que j'estime.

Salut Marc,

j'ai reçu beaucoup de réponses à mes deux ou trois messages. Je vais répondre à tous les messages, bien sûr. Pour éviter les confusions, je copie ton message et essaie d'y apporter mes réponses :

Tu dis :
Ta proposition d'utiliser un CVIMAR me pose problème :
1/ Je crois que le Kalsogen ou l'IRM sont encore les produits préconisés et utilisés pour l'obturation de la chambre pulpaire. Un CVIMAR ne risque-t-il pas d'avoir quelques problèmes de polymérisation (et donc d'étanchéité à moyen terme) au contact d'un eugénate renforcé à prise rapide ? Je parle de la situation où l'on effectue dans la même séance la pulpotomie et l'obturation coronaire.

Ma réponse est :
Il s'agit d'un contact en profondeur et non pas sur les limites marginales. Les CVI possèdent leur réaction de prise acide/base qui n'est pas inhibée par l'eugénol. Donc, pas de souci ! le ciment durcira.

Tu dis:
2/ Les CVIMAR (Fuji II LC) sont infiniment plus solubles dans la salive que ceux à prise chimique (Fuji IX Equia)et moins résistants en flexion. Les risques de "fonte" ou fracture de l'obturation en particulier occluso proximale sont très supérieurs.

ma réponse est :
Je ne sais pas d'où tu tiens ces informations. Il existe très peu d'informations à ce sujet dans la littérature. Ce que je sais, c'est que la solubilité dans l'acide lactique à 0,001 mol est de 0,24% pour le Fuji II LC et de 0,21% pour le Fuji IX GP (appelé pour des raisons commerciales EQUIA). Ce sont des données du fabricant que nous ne pouvons pas contester. La solubilité dans l'eau est différente (mais très loin de ton qualificatif de "infiniment"). Cela dit, j'ai de gros doutes sur le matériel et méthode car je crains que les tests soient effectués avec le G-Coat (appelé Equia Coat, pour les mêmes raisons). Le vernis empêcherait une solubilité immédiate !

je te mets une étude très intéressante et très récente à ce sujet :

Physical Properties of Coated Fuji-IX vs Uncoated Fuji-IX and Fuji-II
A. NACCHIO, A. RIPPS, and J.-F. ZHANG, Louisiana State University, New Orleans, LA
Objective: To compare the compressive strength of a glass ionomer and a glass ionomer coated with a sealer compared to a resin modified glass ionomer with no sealer. The surface smoothness for these samples were also evaluated. Method: Twelve samples of each were prepared (IX) Fuji IX, (IXC) Fuji IX coated with GC-Coat and (II) Fuji II LC for a compressive strenght test using an Instrom testing device. Force was applied until fracture of specium and data recorded. Twelve disks of the same materials were constructed and surface texture analyzed using TalyScan 150. Samples were tested at 24 hrs and two weeks for both analyses. Results: Mean compressive strengths (MPa) for the samples at 24 hrs were (IX) =148+/- 38; (IXC)=185.6+/-20 and (II)=187+/-8. At two weeks (IX)=193+/-32, (IXC)=179+/-35 and (II)=208+/-6. Surface smoothness (μm) for the samples at 24 hrs show (IX)=3.5+/-1.2, (IXC)=0.16+/-0 and (II)=.89+/-.6. At two weeks (IX)=.89+/-.9, (IXC)=.82+/-.2 and (II)=1.85+/-.0. Conclusion: ANOVA results for the 24 hr data indicated significant differences in the mean strength of the three groups. Pairwise comparisons revealed that Fuji IX had significantly lower mean strength than the other two groups. There was also a significant difference in strength when the Fuji IX was coated with the GC-coat at 24 hrs. At two weeks Fuji II was still significantly stronger than the Fuji IX samples and there was no difference between the Fuji IX alone or when coated. Using ANOVA analysis comparing smoothness there was no significant differences for the three samples at 24 hrs. At two weeks all samples were significantly different from each other. Future concern on Fuji II LC surface roughness deteroriating with time.

Tu vois ici que le "coat" améliore beaucoup de choses, sauf qu'il est "de passage".
je ne veux pas rentrer dans les considérations qui consiste à regarder de près les normes d'évaluation (généralement à 1 heure). Le momemnt le plus critique est immédiatement après la mise en place du matériau et là, pas photo, le CVI conventionnel (sans le coat) est un vrai "désastre" à tel point que le mode d'emploi le dit ;

... Dans les 2 premières minutes et 30 secondes qui suivent le début du
mélange, une attention toute particulière doit être prise pour éviter tout
risque de contamination par l’humidité ou de dessèchement. Au cas où
cela ne peut être garantie, appliquez immédiatement EQUIA Coat et
photopolymérisez.

On engagera un autre débat sur les méthodes d'évaluation, si tu veux bien !-)

Et voici un autre article :

MECHANICAL PROPERTIES AND BONDING OF NOVEL LIGHT-CURED NANO IONOMER RESTORATIVE CEMENT
Waleed AM. El-Mahy and Wegdan M. Abdel Fattah

The aim of this study was to investigate the flexural strength, compressive strength and shear bond strength to dentin of newly introduced light-cured nano-filled glass-ionomer restorative cement (Ketac Nano) and compare them to those of resin-modified (Fuji II LC) and conventional (Fuji IX GP) glass-ionomer restorative cements. Material and methods: A total 45 of specimens were prepared according to ISO specification number 9917-1991(E) for dental polyalkenoate cements, then, stored in distilled water at 37°C for 24 h before testing using universal testing machine. Results: Fuji II LC exhibited the highest flexural and compressive strength mean values among all tested glass-ionomers, while the Fuji IX showed the lowest values. Data were analyzed statistically using ANOVA test. There was no significant difference in flexural and compressive strengths between Ketac Nano and Fuji II LC (P > .05). But, there was a high significant difference between Ketac Nano and Fuji IX & Fuji II LC and Fuji IX (P < .05). Regarding shear bond strength, Ketac Nano showed the highest mean values among all glass ionomer tested. There was a high significant difference between Ketac Nano, Fuji II LC and Fuji IX (P<0.05). Conclusion: The addition of nano-fillers to the resin-modified glass-ionomer did not improve the flexural and compressive strength significantly; however, bonding to dentin has been improved.

Les CVI-MR restent les plus solides, sauf peut-être en ce qui concerne la résistance à la compression, mais en restauratrice, cela importe peu ...


Tu dis :
3/ Enfin, il est impossible de les tasser ou fouler dans la cavité comme l'Equia ou autre, juste un peu avant la prise pour mieux plaquer la matrice contre la dent voisine (tu me diras que ce n'est pas indispensable, mais cela peut rendre des services).

ma réponse est :
Les verres ionomères doivent être injectés. Le mode d'emploi de ce matériau ne fait état d'aucune possibilité de "condensation". Si cela pouvait seulement se faire, le mode d'emploi le préconiserait. Il n'en est rien ! La condensation des CVI les fragilise car nous ne connaissons pas la cinétique de polymérisation/prise pour éviter de les "casser" lors de notre condensation.

Tu dis :
En l'absence de pulpotomie, et pour de minuscules cavités sur dents de lait, pourquoi pas. Mais ce n'est souvent pas la majorité des cas que l'on rencontre.

Et ma réponse est :
Avec ou sans pulpotomie (qui peut par ailleurs se faire au MTA ou autre) et en présence de cavités faibles à modérées, on peut utiliser le CVI-MR avec succès. Le point de contact est obtenu par un écartement externe et grâce aux matrices fines et prégalbées. Une photopolymérisation efficace et rapide nous procure une solidité immédiate et la possibilité de mettre en forme immédiatement la restauration.



Merci Marc pour ton implication.

Amicales salutations

Amir CHAFAIE

Bonjour

En ce qui concerne la technique sandwich CVI/Composite, il faut préciser qu'elle est très utile dans le traitement des caries profondes chez l'enfant en DPI, notamment dans les cas d'anomalies (AI, MIH, etc.) car elle associe la bioactivité d'un CVI aux propriétés mécaniques d'une résine composite.
Dans les conditions normales, le "tout-composite" est d'actualité et toutes les études "sérieuses" démontrent son efficacité et sa pérennité, à condition d'utiliser les matérieux et les techniques appropriés.
Le remplissage cavitaire en masse pose cependant de nombreux problèmes comme l'insuffisance de conversion monomères/polymères, les contraintes interfaciales, la déflexion cuspidienne, etc.

Je fais du "couche par couche" pour toutes mes restaurations. Les quelques dizaines de secondes que je perds par jours contribuent à la qualité de mon sommeil "tranquille". !-)

Amicalement

Amir CHAFAIE

Marc Apap

01/04/2013 à 18h07

Merci Amir pour ces explications
Je tiens les informations sur les comportements respectifs du Fuji 2 LC et du Fuji 9 de mon expérience clinique.
Il y a bien des années, j'ai obturé des cavités occlusales de molaires définitives au Fuji 2LC. Au bout d'un an, la moitié de l'épaisseur des obturations avait disparu. C'est peut être une question d'abrasion, mais j'ai observé presque partout le même phénomène lorsque la surface de l'obturation était exposé aux forces de mastication.
Je n'ai jamais observé une telle "fonte" du matériau avec le Fuji 9, même avant la version Equia, et cela sans G-Coat. Après un an, les obturations en Equia sont souvent toujours là et l'abrasion n'est pas observable cliniquement. Il arrive cependant, après un ou deux ans, que les restaurations se fracturent lorsqu'elles présentent un porte à faux important au niveau proximal. Je n'ai jamais tenté de réaliser de restaurations volumineuses en Fuji 2, connaissant sa propension à se dissoudre dans le milieu buccal, et par conséquent à ne pas assurer de points de contacts proximaux convenables dans le temps.
Ce que l'on peut remarquer dans tous les cas, c'est que même quand une obturation en CVI (quel qu'il soit) se fracture ou disparaît, pourvu que le contexte ne soit pas extrême (j'ai un patient sous neuroleptiques à haute dose qui fait partie de ces cas extrêmes), il est rare d'avoir une reprise de carie, la dentine étant saine le plus souvent.

Marc Apap

01/04/2013 à 18h17

Concernant le bulk fill pour ou contre, on a deux problèmes :
Le degré de conversion (donc la persistance de groupements non polymérisés potentiellement plus toxiques pour la pulpe et qui rend le composite plus labile dans le temps)
La contraction de prise trop importante et décollement de l'obturation (je simplifie)

Pour le premier, il y a des recherches pour mettre au point des photo-initiateurs différents, notamment faisant intervenir les infra rouges, qui permettraient de s'affranchir de ce problème de polymérisation en profondeur.

Pour le second, j'avoue ne pas connaître la nature profonde de ces composites, dont il est dit que leur composition pourrait réduire la contraction de prise ou tout au moins le stress de contraction (c'est à dire la vitesse à laquelle le compo se contracte quand il reçoit une importante quantité de lumière)

La pratique de la recherche d'une part, et de la dentisterie au quotidien d'autre part, m'a appris que les corrélations entre le labo et la clinique étaient parfois heureusement un peu lâches. C'est comme la différence entre deux champions à la course, avec des chronos au 10ème de seconde près et celle entre deux amateurs qui font un marathon, l'un en 4 heures, l'autre en 3 heures 45. Il est évident qu'il ne faut pas pousser le bouchon trop loin, mais les marges de manoeuvre, sans qu'il se passe quelque chose de grave et significatif sont assez souples. Ceci étant, tout dépend également de la manipulation du produit, puisque par exemple comme l'a montré l'équipe de Degrange avec les batailles de l'adhésion, les différences de performances entre deux adhésifs sont moins liées aux produits qu'à leur manipulation.

Re bonjour Marc,
je viens de remarquer que le forum a "mangé" une partie de mon long message. je complète donc ce dernier par quelques mots qui ont leur importance. Il s'agit de la possibilité de condenser les CVI. En effet, je considère que les CVI (conventionnels ou MR) doivent être injectés et leur mise en forme doit s'effectuer selon un procédé soustractif (fraises) après leur prise/polymérisation. Dans aucun mode d'emploi nous ne pouvons lire que le matériau peut ou doit être condensé ! On trouve le terme "hautement visqueux" mais pas "condensable". La raison est simple : nous ne connaissons pas la cinétique de prise/polymérisation de ces matériaux et risquons, par et lors notre condensation, de "casser" le matériau ! Donc, ils sont, à mon sens, condensables sur l'étiquette mais pas dans leur mode d'emploi !
A méditer !
Amitiés
Amir CHAFAIE

... Personnellement, j'ai du mal à croire qu'on puise polymériser sur 4mm sans une grosse rétraction.




Bonjour
Concernant la possibilité de photopolymériser un matériau sur 4 mm (avec une lampe normale, j'entends bien), il suffit de faire l'expérience suivante :
Mesurez l'intensité de votre lampe avec un radiomètre. Si ce dernier est calibré et pas trafiqué (euh, quel joli débat), il affichera 600 mW/cm2 pour la grande majorité des lampes normales.
Fabriquer une pastille de composite de 4 mm d'épaisseur et la mettre sur la fenêtre du radiomètre et refaites le même test.
Et là, ça calme, on perd 85% d'énergie (avec une teinte dentine A3) !
Vous en aviez rêvé, nous l'avons fait, ... et vous n'en rêverez plus !-)
Amicalement
Amir CHAFAIE

Très beau cas.

Il est intéressant de constater que malgré qu'ici en Amérique du Nord (Canada, USA) nous ayons des tarifs assez élevés pour la pulpotomie (de 51 (Québec) à 90 euros (Certains assureurs privés)), nous continuons d'utiliser majoritairement l'eugénate comme matériau d'obturation.

Le formocrésol dilué aussi reste largement utilisé comme agent fixateur.

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> PULPOTOMIE DE DENT TEMPORAIRE
>
> DÉFINITION :
> Éviction de la pulpe camérale.
>
> PRINCIPE :
> La dentine d'une dent temporaire a des tubulis plus larges et nombreux qu'une
> dent permanente. En cas d'une atteinte dentinaire moyenne à profonde, la pulpe
> camérale est contaminée et donc potentiellement inflammatoire ou nécrosée.
> On considère que, par contiguïté, la pulpe camérale est plus contaminée que la
> pulpe radiculaire. La pulpe radiculaire, à distance et ayant un fort potentiel
> de défense, a moins de probabilité d'un état pathologique. Suite à l'éviction de
> la pulpe camérale, l'observation clinique des moignons pulpaires radiculaires
> est primordiale : ceux-ci doivent avoir un aspect sain pour que l'on puisse les
> conserver.
>
> INDICATIONS :
> - Caries amélo-dentinaires atteignant le tiers profond d'une dent temporaire.
> - Certaines caries amélo-dentinaires du tiers moyen : lésions étendues et/ou
> enfant à risque carieux élevé.
>
> CONTRE-INDICATIONS :
> - Dents en fin de stade III (proches de la perte physiologique).
> - CI générales (risque oslérien, immunodépression)
>
> PROTOCOLE :
> - Anesthésie : doit être parfaite : la section de la pulpe ne peut pas etre
> réalisée sans cela.
> - Isolation : la projection de salive ou de sang au contact de la pulpe
> radiculaire que l'on souhaite conserver est un facteur d'échec.
> - Éviction carieuse : complète avant l'effraction pulpaire pour la même raison.
> - Cavité d'accès : même principes que pour tout traitement endodontique : elle
> doit permettre l'accès et la visualisation de tous les canaux.
> - Éviction de la pulpe camérale : avec une fraise boule sur contre-angle stérile
> (qui n'a pas servi pour l'éviction carieuse).
> - Hémostase : coton sec. Permet le diagnostic de l'état de la pulpe radiculaire
> (si saignement persistant = inflammatoire, si aucun saignement = nécrosée).
> - Obturation de la chambre : idéalement MTA ou biodentine. L'IRM (ZnO/Eugénol)
> est un bon compromis cout/efficacité).
> - Restauration : étanche ! Sinon échec...
>
> PRONOSTIC : excellent. 95% de succès. Les échecs possibles sont la nécrose de la
> pulpe radiculaire ou des résorptions radiculaires. Les causes d'échec sont :
> erreur de diagnostic clinique de la pulpe radiculaire, contamination par salive
> ou débris carieux.
>
> COTATION : SC7 = 16,87 euros.

...

chicot29

04/05/2013 à 05h53

dentalproject écrivait:
-----------------------
> Une belle préparation au déremboursement, prochain, de la pulpotomie sur dents
> temporaires.
> Belle pub pour la réalisation d'un bigmac respectant les recommandations
> scientifiques, nous permettant d'avoir encore plus de perte dans nos compta.

Pour éviter les pertes dues à la pedo, fermer le mercredi . Il parait que ca permet de faire des tarifs de prothèse plus bas.))))))