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Fracture de lime
18/03/2006 à 18h05
Bonjour à tous,
étant étudiant en 5ème année je compte sur vos conseils sur une situation ennuyeuse.
Sur l'endo d'une 36 j'ai fracturé environ 2 mm d'une lime MMC 08 dans le canal mésio-lingual. En fait je n'arrivais pas à pénétrer à la longueur de travail, j'ai pris la lime la plus fine, je l'ai sentie rentrer mais malheur quand j'ai ressorti la lime il manquait l'extrémité... Sur la radio on voit que le bout de lime a son extrémité à l'apex et qu'elle est bien ancrée à la dentine.
Evidemment c'est irrécupérable mais je voudrais savoir l'attitude à adopter pour minimiser les risques d'infiltration bactérienne à ce niveau. Et est-ce que je dois dire au patient qu'un instrument s'est fracturé dans sa dent ?
Merci d'avance.
18/03/2006 à 19h29
En fait probablement que quand tu sentais la lime mordre la dentine, elle était en réalité en train de se plier. Il faut que tu informes le patient sans en rajouter dans le drame, un petit morceau d'instrument fracturé à l'apex lors d'une endo sous digue, que tu vas probablement obturer à la gutta chaude, ce n'est pas un drame.
Tes profs vont sans doute t'indiquer d'essayer de noyer le morceau d'instrument dans la gutta, et il n'y aura probablement pas d'autre conséquence.
18/03/2006 à 19h56
Bah en fait les 2 derniers mm du canal étaient très fins et impossible de passer avec la lime de 10. Mais avec la 08 je sentais que je rentrais dedans je sentais une friction importante et hop fracture. On a pas de lime 06 à la fac et j'ai aussi l'impression que le canal était coudé en vestibulo lingual donc invisible à la radio.
En fait la seule technique à la fac c'est la condensation latérale à froid. J'ai pensé à faire un ciment plus liquide et de le mettre au lentulo.
J'ai aussi une autre question, sur le meme patient (!!). Au niveau du canal distal il y a toujours une sensibilité assez vive alors qu'apparemment sur la radio je ne dépasse pas la longueur de travail. J'ai calibré ma lime à 18 mm de telle manière à ce qu'il n'ait pas mal mais à la radio on voit qu'elle est à 2 mm de l'apex. Le problème c'est que si je vais plus loin il a mal. Il est impossible qu'il subsiste de la pulpe dans la partie apicale du canal. A quoi cette sensibilité est-elle due ? Et comment déterminer ma longueur de travail ?
Merci de votre aide.
18/03/2006 à 23h25
Seulement une dent sur trois présente un apex situé au niveau du dôme radiographique: il est tout à fait possible que ta sortie soit à -2mm par rapport à l'apex, où que tu ais plusieurs sorties.
Essaye en précourbant bien ta lime de voir en la bougeant quart de tour par quart de tour et en répérant la position de l'extrémité à l'aide de la marque sur le stop si tu n'arrives pas à trouver un autre passage.
Il est aussi possible que tu ais fait un faux canal à ce niveau...
Si tu choisis d'obturer à -2, fais valider cette LT par ton prof avant l'obturation, sinon il se peut qu'il te fasse désobturer.
18/03/2006 à 23h36
C'est fou j'ai jamais eu de souci dans mes endo mais là c'est trop la galère. Comment aurais-je pu faire un faux canal à ce niveau ?? A moins d'y aller comme une brute et encore. Un instrument fracturé et un faux canal youpi ;-|
Si le patient a mal est-ce que çà veut forcément dire qu'on a dépassé l'apex ?
Vous utilisez tous la rotation continue pour vos endo ? Une molaire vous l'obturez en une seule séance ?
19/03/2006 à 00h02
Tozzi, la douleur, ça ne veut rien dire : d'abord, dans quel état était la dent au départ ? Tu as oublié (ou je ne l'ai pas lu) de nous le préciser (vivante, nécrosée).
D'autre par choixpeau a raison : la radio peut être trompeuse. foramen et dôme apical ne coincident pas toujours. Les profs devraient te le confirmer.
Enfin, il est tout à fait possible que la pression de la lime entraîne une douleur apicale, même si elle n'atteint pas le périapex. Ca fait un effet de piston dans le canal. Il faut élargir plus la partie coronaire (en évitant de boucher le canal avec les débris, donc récapituler et irriguer beaucoup) et quelque fois la douleur disparait quand on pénètre plus avant dans le canal, car la lime ne fait plus l'effet d'un piston qui chasse de l'air ou des débris au bout de la racine. Mais c'est peut être aussi qu'il reste des filets nerveux sensibles dans la portion apicale. Il faut également faire des radios sous d'autres incidences (défilées) pour voir ce que ça donne. Il est vrai que le localisateur d'apex résout pas mal de ces problèmes. Patience, bientôt, tu pourras t'en payer un lorsque tu seras diplômé.
19/03/2006 à 00h18
La dent au départ était en pulpite irréversible. Pas de problème particulier à l'anesthésie, inflammation modérée. Le canal distal est le canal le plus large sur une molaire inf et je l'ai élargi jusqu'à 60. Une anesthésie intra pulpaire ne modifie pas cette sensibilité.
Et le localisateur d'apex ne résoud pas le problème d'un foramen qui n'est pas au vertex car il localise le dome et pas la sortie du canal.
19/03/2006 à 00h38
Comment veux-tu qu'un localisateur localise un dôme ?
Je te trouve bien sûr de toi tout à coup !
19/03/2006 à 00h38
je suis d'accord avec choixpeau et Marc pour ce qu'ils ont précisé.
Le problème quand on débute dans le métier est que l'on est omnubilé par l'apex et l'on cherche tout de suite à aller à l'apex en "poussant" avec la lime, en oubliant les basiques de l'endo que sont la réalisation d'une cavité de convenance, le passage de forêt de gates, l'évasement de la moitié supérieure de la racine; qui sont les préalables indispensables avant de penser "flirter" avec l'apex...
Rassure toi, nous avons tous plus ou moins fait tes erreurs et nous avons tous cassé des limes (on a tous eu des jours sans). Et quand tu vois l'état de certaines limes à la fac... tordues ou qui ne liment plus... j'étais à ta place il n'y a pas si longtemps que ça, je comprends donc aisément ton désarroi.
Nombre d'eugénoliens utilisent la rotation continue et en sont satisfaits. L'idéal étant de réaliser l'intégralité de ton endo dans la même séance avec une digue étanche (s'il y a une fuite, elle ne sert plus à grand chose...) pour limiter au maximum la contamination bactérienne. Plus tu diminues le temps entre l'ouverture de chambre et la réalisation de la reconstitution post-endo et plus tu limiteras le risque d'échec.
Pour ton canal distal, peaufine ton anesthésie au prochain rendez-vous et essaye de te procurer en prêt un localisateur d'apex, c'est encore la solution la plus fiable pour déterminer ton apex biologique.
L'endo, c'est difficile mais tellement passionnant! bon courage.
19/03/2006 à 00h41
Tozzi Ecrivait:
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>. Le canal distal est le canal
> le plus large sur une molaire inf et je l'ai
> élargi jusqu'à 60.
Sans vouloir te vexer, en préparant à 6à, tu as surement "violé" le dôme apical...
Ce dernier doit rester le plus étroit possible, ne l'oublie pas.
19/03/2006 à 11h11
Tozzi, je n'ai pas lu en détail tous les autres messages, mais pour moi, la réponse paraît évidente : en élargissant à 60, tu as du faire une fausse route au niveau de l'apex avec un faux canal qui sort par le côté. Qui t'a enseigné d'élargir à l'apex à 60 ? Je croyais qu'en France, on en était aux principes et à la philosophie de Schilder : conserver le foramen apical le plus petit possible !
NB : comme quoi, si l'on veut une réponse, il faut fournir d'emblée tous les éléments. C'est pareil pour faire un diagnostic : si le patient nous dit j'ai mal là, on doit un peu le cuisiner pour se faire une idée précise de son problème.
19/03/2006 à 13h45
En aucun cas je n'ai élargi le canal à 60 jusqu'à la longueur de travail... Je vous rappelle que la longueur de travail est déterminée de telle manière à préserver le cône cémentaire pour justement ne pas élargir le foramen... J'ai élargi à 45 jusqu'à la LT puis de 5 en 5: 50,55,60 à LT - 1,2,3 mm. Ceci est la séquence à réaliser en instrumentation manuelle: c'est ce qu'on appelle l'élargissement téléscopique. Ceci pour mettre en forme le canal avec une conicité permettant une obturation bien étanche et aussi pour éliminer la dentine péri-tubulaire infiltrée.
En ce qui concerne le localisateur d'apex, pour moi il ne peut localiser que le dôme apical et pas le formen apical. Etes-vous d'accord ?
19/03/2006 à 14h10
Tozzi, encore une fois, tu n'as pas été précis dans tes explications (je sais, je pinaille et c'est chiant). Mais le résultat reste le même : au delà de 25-30, les instruments en acier sont très raides et peuvent facilement déporter le foramen.
Tu as fait ce que l'on appelle un step back : cela aurait été tellement plus facile si tu nous l'avais dit dès le début.
Le localisateur d'apex signale la coïncidence de l'extrémité de l'instrument et de la jonction cémento-dentinaire, c'est à dire le lieu où doit s'arrêter la préparation (il y a une série de posts là dessus, où Stéphane, dont la pratique est limitée à l'endodontie (ce sont les termes consacrés) explique exactement ce qu'il en est (je n'ai pas pris le temps de le retrouver, ce sera plus précis et plus juste que ce que je viens d'écrire)
19/03/2006 à 15h04
Ok intéressant faudra que j'essaye çà. Je ne peux pas avoir fait un faux canal car ma lime peut progresser davantage dans le canal. Si j'avais un faux canal, la lime serait bloquée.
Il veut pas récupérer mon endo ton Stéphane ;-) Il est déconventionné pour se permettre de ne faire que de l'endo ?
19/03/2006 à 15h15
Tozzi, tu fais révélation sur révélation: pourquoi tu dis pas tout dès le début ? Si tu peux aller plus loin, c'est que peut être tout n'est pas perdu.
Pour Stéphane, tu n'as qu'à lui demander s'il est conventionné ou non.
20/03/2006 à 00h20
Tozzi Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Je vous rappelle que la
> longueur de travail est déterminée de telle
> manière à préserver le cône cémentaire pour
> justement ne pas élargir le foramen...
Ouah le scoop !
> J'ai élargi
> à 45 jusqu'à la LT
Déjà pour quelqu'un qui fait des rappels sur la préservation du foramen, ça commence mal. Tu es sûr que ce n'est pas un tout petit peu trop ?
> En ce qui concerne le localisateur d'apex, pour
> moi il ne peut localiser que le dôme apical et pas
> le formen apical. Etes-vous d'accord ?
Non, comme je te l'ai déjà dit, je ne suis pas d'accord. Comment veux-tu qu'un localisateur mesure la longueur au dôme apical ?
20/03/2006 à 08h25
Le Choixpeau magique Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> > J'ai élargi
> > à 45 jusqu'à la LT
>
> Déjà pour quelqu'un qui fait des rappels sur la
> préservation du foramen, ça commence mal. Tu es
> sûr que ce n'est pas un tout petit peu trop ?
Hé bien non, c'est ce qu'on trouve dans tous les ouvrages d'endo. Le but justement est de créer une butée dentinaire avant le cône cémentaire. C'est en créant cette butée que l'on étanchéifie l'obturation. Elargir à 45 jusqu'à la LT pour moi y'a rien de choquant...
20/03/2006 à 10h32
Dans les bouquins d'endo scandinaves je suppose... Dis moi Tozzi, tu es sûr que tu es vraiment un étudiant ?
Si tu sais tout mieux que tout le monde, pourquoi viens tu poser des questions ?
20/03/2006 à 13h17
Tozzi Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Le Choixpeau magique Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
>
>
> > > J'ai élargi
> > > à 45 jusqu'à la LT
> >
> > Déjà pour quelqu'un qui fait des rappels sur la
> > préservation du foramen, ça commence mal. Tu es
> > sûr que ce n'est pas un tout petit peu trop ?
>
> Hé bien non, c'est ce qu'on trouve dans tous les
> ouvrages d'endo. Le but justement est de créer une
> butée dentinaire avant le cône cémentaire. C'est
> en créant cette butée que l'on étanchéifie
> l'obturation. Elargir à 45 jusqu'à la LT pour moi
> y'a rien de choquant...
Vous êtes en quelle année de vos études ?
20/03/2006 à 14h01
5è année pourquoi ?
Allez relire vos cours je pense que çà ne vous ferait pas de mal...
20/03/2006 à 14h12
quelle gentillesse envers des confrères (et ainés) qui veulent t'aider un peu...ca laisse reveur!
20/03/2006 à 14h12
Sacré Tozzi !
(mais au fait, où est donc passé Ben ? Jamais là quand on a besoin de lui !)
20/03/2006 à 14h41
Il n'y a rien de méchant dans ce que j'ai dit.
Cà ne sert à rien de dire qu'une lime de 45 est trop large pour aller à la LT. Il faut déjà prendre en compte que le canal distal sur une molaire inférieure est le plus large d'emblée.
Et dans les séquences d'instrumentation manuelle on a 3 phases successives: cathétérisme, élargissement homothétique et finition téléscopique. Chaque phase comprend une séquence de 3 couples de limes K/H en augmentant le diamètre de 5 à chaque fois.
Ma 1ère lime était une 20 ce qui fait 20-25-30 pour le catthétérisme, puis 35-40-45 pour l'élargissement. 45 est la lime apicale maitresse et c'est la dernière à travailler à la LT. Puis finition en 50-55-60 à LT-(1-2-3 mm). Telle est la séquence que vous retrouverez dans n'importe quel ouvrage d'endo.
20/03/2006 à 14h53
Quel ouvrage d'endo par exemple??
Je ne vois pas l'interet de passer des limes 20-25-30-35-40 à la LT puis de faire un step back.
Pourquoi t'arretes tu a 40? Pourquoi pas 50, 60 ou 257???
Le concept d'elargissement en exces du diametre apical est utilisé surtout pour éliminer une plus grande quantité de dentine parietale infectée par le biofilm.
Surtout utilisé aux USA dans les cas de RTE.