Fracture sous Inlay-core et CCM?....

Salut à tous


Petit cas clinique : fin septembre 2005, un patient vient me voir avec une fracture profonde sur une 36. (je ne me souviens pas exactement de la fracture mais j'ai marqué sur le dossier "fracture ++ de la 36")
Le nerf étant tout proche je décide une biopulpectomie. C'est fait en une séance sans souci avec un x-tip en distal.
Si ma mémoire est bonne le patient se plaint légérement ensuite pendant 2-3 jours à la pression mais rien d'anormal en soi dans les suites d'une biopulpectomie.
15 jours plus tard forage dans canal distal (sans douleur si mes souvenirs sont bons) et taille et empreinte : séance suivante pose inlay core mais souci de teinte sur la couronne.
Pose de la CCM en octobre(100 Euros de moins que le tarif normal car mon prédecesseur avait fait une fleur avant de partir et le patient considère que cette fleur est "ad vitam eternam" :-)) sinon il ne peut pas faire le boulot....)

Le patient se plaint ensuite un peu au niveau de la gencive. Encore une fois rien d'extraordinaire mais le patient me décrit "une gêne" et non une véritable douleur.
Etant donné que ce patient est un peu "chiant" je me dis qu'il se regarde un peu trop et que cette gêne n'est pas grave en soi.

Il y a 2 mois (fin février) il revient me voir en me disant que vraiment lorsqu'il sert le dents ça le gêne vraiment : je revérifie l'occlusion et je trouve en effet un point d'occlusion un peu fort que je retouche avec une fraise à grain très fin. Il me dit tout de suite qu'il se sent mieux.

Hier retour du patient qui me montre de manière plus précise la zone qui continue de le gêner : zone inter-radiculaire en vestibulaire juste au niveau du collet.
Je prends une radio et là je vois une zone radioclaire dans la partie supérieure de la furcation : aie aie aie...

Alors ma question est toute simple : pensez vous, comme moi, qu'il a pu y avoir une microfracture résiduelle du plancher suite à la première fracture coronaire et que la mise en charge de l'inlay core et de la couronne a pu peu à peu créer cette lésion osseuse (à priori absente lors des soins de septembre)
J'ai prévenu le patient que j'allais déposer la CCM et l'inlay core mais qu'il était possible que l'extraction soit la seule solution...

Bien sûr le patient commence à geindre que si il avait su qu'il y avait un risque il n'aurait pas fait le travail et que je ne l'avais pas prévenu qu'une fracture pouvait être à l'origine de la situation actuelle.
Je lui rappelle que je lui ai fait un "tarif spécial" pour lui être agréable, que je l'ai pris à chaque fois à des horaires de type "midi" pour l'arranger par rapport à son boulot et qu'il est bien évident que si j'avais vu une fracture du plancher je n'aurais pas fait le travail prothétique et qu'une microfracture (comme je le pense étant donné que les signes cliniques ont toujours été "une gêne" et non une douleurs importante) est la plupart du temps invisible et indétectable en cas d'absence de signes cliniques...

Que pensez vous de tout ceci? Quels conseils pouvez vous me donner?

Merci d'avance...Comme d'hab.... :-))

themumbly

13/04/2006 à 00h07

1)aléa thérapeutique
2)qu'il arrete de bruxer et de nous les briser

bill

13/04/2006 à 03h01

docdent Ecrivait:
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Quels conseils
> pouvez vous me donner?
>

>
>
Pas de tarif special pour être agréable: les emm... sont pour toi et plein tarif quand elles arrivent...

Le Choixpeau magique

13/04/2006 à 11h30

Tu ne devrais pas non plus utiliser comme excuse de l'échec tes bas tarifs ou tes horaires arrangeants, parceque de deux choses l'une:
- soit tu as fait une connerie (mais ici, ça ne semble pas être le cas), et alors de toute façon c'est toi qui est responsable, quel que soit le tarif (tu aurais d'ailleurs soigné gratuitement que ce serait exactement la même chose)
- soit tu n'as pas fait de connerie, et alors tu n'as rien à te reprocher, n'oublies pas que ce n'est quand même pas de ta faute si la dent a dû être couronnée au départ !

Le Choixpeau magique Ecrivait:
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> Tu ne devrais pas non plus utiliser comme excuse
> de l'échec tes bas tarifs ou tes horaires
> arrangeants, parceque de deux choses l'une:
> - soit tu as fait une connerie (mais ici, ça ne
> semble pas être le cas), et alors de toute façon
> c'est toi qui est responsable, quel que soit le
> tarif (tu aurais d'ailleurs soigné gratuitement
> que ce serait exactement la même chose)
> - soit tu n'as pas fait de connerie, et alors tu
> n'as rien à te reprocher, n'oublies pas que ce
> n'est quand même pas de ta faute si la dent a dû
> être couronnée au départ !


Non en fait j'ai rappelé à ce patient ces "détails" pour lui rappeller que je faisais le maximum pour lui et qu'en conséquence il ne pouvait pas m'accuser de ne pas avoir pris son cas au sérieux...
Car dans ce genre de discussion il y a vite des allusions du type "vous auriez dû ou pû" et lorsque tu as l'impression d'avoir fait le maximum pour arranger le patient ce genre d'allusion a vite tendance à t'énerver...

Car comme je lui ai répeté un microfêlure ou fracture du plancher c'est invisible à l'oeil nu et les symptômes cliniques ayant été surement masqués par la dévitalisation puis la mise en place de la couronne il m'était impossible au moment du travail de déterminer ce diagnostic.


D'ailleurs j'en profite pour vous demander votre avis à tous au niveau médical....
Mon hypothèse vous semble t elle juste?
Une micro fracture du plancher peut elle déclencher cette gêne et cette atteinte limite mais réelle de la zone de furcation entre les 2 racines au bout de quelques mois de pose?

Le Choixpeau magique

13/04/2006 à 13h47

Rien ne te dit qu'elle soit "micro", ta fracture. Tu va peut être avoir une mauvaise surprise une fois la couronne démontée.

En cas de réelle fracture ne devrait on pas avoir des symptômes plus importants?
Car le patient m'a bien précisé que c'est chiant mais que c'est pas une véritable douleur mais plus une gêne persistante...

Faut pas faire d'inlay core sur dent avec un simple symdrome de dent fissurée (souvent vu sur les 6 ,7 du bas ligne sombre du centre vers la crête marginale...) donc encore moins sur une fissure avèrée!!
Pour le tarif, même si tu lui avait fait cadeau + un bon d'achat de chez DARTY, il te ferait remarquer et pourquoi pas essairait de te faire payer le fait de lui avoir fait un traitement qu'il considère, évidence à l'appuis comme raté ou pire même que tu savais que cela allait rater!!!

C'est la définition du Chieur Casse C... dans le code avec mes assistantes c'est le 3C .
L'équipe soignante est chargée de les dépister avant les soins.....çà aide beaucoup!

Propose le davier en promettant que l'anesthésie prendra peut etre malgré tout, mais surtout pas de tenter de rattraper glorieusement le coup !!!!!!

vm d'eugénol Ecrivait:
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> Faut pas faire d'inlay core sur dent avec un
> simple symdrome de dent fissurée (souvent vu sur
> les 6 ,7 du bas ligne sombre du centre vers la
> crête marginale...) donc encore moins sur une
> fissure avèrée!!
> Pour le tarif, même si tu lui avait fait cadeau +
> un bon d'achat de chez DARTY, il te ferait
> remarquer et pourquoi pas essairait de te faire
> payer le fait de lui avoir fait un traitement
> qu'il considère, évidence à l'appuis comme raté ou
> pire même que tu savais que cela allait rater!!!
>
> C'est la définition du Chieur Casse C... dans le
> code avec mes assistantes c'est le 3C .
> L'équipe soignante est chargée de les dépister
> avant les soins.....çà aide beaucoup!
>
> Propose le davier en promettant que l'anesthésie
> prendra peut etre malgré tout, mais surtout pas de
> tenter de rattraper glorieusement le coup !!!!!!


Bah je suis tout à fait d'accord avec toi mais en l'occurence le tableau clinique avant de faire l'inlay core ne me permettait pas à mon humble avis de déterminer ce diagnostic!
Inutile de dire que si j'avais vu la moindre trace de fracture je ne me serais pas foutu dans ce guépier!!

annie

13/04/2006 à 17h46

comment peux tu dire cela,pas de trace de fracture,alors qu'il est venu consulter d'après tes dires pour "une fracture profonde"
l'inlay core n'a fait qu'agraver,peut-être aurait il mieux valu faire une reconstitution collée et attendre un peu avant de faire la couronne
comme on ne peut revenir en arrière il te faut sortir de ce guepier
moi je dirais que d'essayer de garder une dent part d'un bon "sentiment",mais que quelquefois on surestime sa résistance,que ds la majorité des cas traités de la sorte,ont été couronnés de succès et que la malheureusement la dent était plus fragile que prévu
dans ce genre d'echec,je soustrais du prochain devis la part payée par le patient
voila l'avis de mme annie!

annie Ecrivait:
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> comment peux tu dire cela,pas de trace de
> fracture,alors qu'il est venu consulter d'après
> tes dires pour "une fracture profonde"
> l'inlay core n'a fait qu'agraver,peut-être aurait
> il mieux valu faire une reconstitution collée et
> attendre un peu avant de faire la couronne
> comme on ne peut revenir en arrière il te faut
> sortir de ce guepier
> moi je dirais que d'essayer de garder une dent
> part d'un bon "sentiment",mais que quelquefois on
> surestime sa résistance,que ds la majorité des cas
> traités de la sorte,ont été couronnés de succès et
> que la malheureusement la dent était plus fragile
> que prévu
> dans ce genre d'echec,je soustrais du prochain
> devis la part payée par le patient
> voila l'avis de mme annie!


En fait j'avais une fracture coronaire certes importante mais après avoir nettoyé et taillé je n'avais plus de trace "visible" à l'oeil nu voilà tout...

Sinon j'ai bien sûr proposé au patient de prendre en charge sa partie "à charge" mais étant donné qu'il avait eu droit à un prix spécial il me semble qu'il n'avait rien de sa poche....Mais je pense lui demander le papier de sa mutuelle pour que tout soit clair...

Le problème que l'on va avoir en remboursant, comme cela se pratique déjà en implanto, en occluso-posturo, c'est que les patients viennent pour un traitement au résultat pas vraiment garantit, ils acceptent de payer cher parfois , MAIS , ils payent pour voir.....façon poker menteur .Ils savent qu'il y a un recours financier!!!!

satisfait ou remboursé, c'est trés bien mais pas avec nos tarifs!!!!

rembourser à petits tarifs = perte sèches énormes à l'arrivée.
Pour le patient c'est admettre une faute et en plus "il te tient!", ce n'est pas un geste commercial, puisque nous ne sommes pas des commercants.....
PAS BON tout çà!!!!!!!!

didier72

13/04/2006 à 19h30

annie Ecrivait:
> dans ce genre d'echec,je soustrais du prochain
> devis la part payée par le patient
> voila l'avis de mme annie!


le tout, c'est qu'il y ait un autre devis...

annie

13/04/2006 à 19h42

didier72 Ecrivait:
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> annie Ecrivait:
> > dans ce genre d'echec,je soustrais du prochain
> > devis la part payée par le patient
> > voila l'avis de mme annie!
>
>
> le tout, c'est qu'il y ait un autre devis...

si la dent doit être extraite il va bien falloir la remplacer,il faut user de bcp de diplomatie pour garder ce patient malgré l'échec de son traitement
personnellement je n'aime pas qu'un patient s'en aille mécontent et je préfère assumer

didier72

13/04/2006 à 19h43

c'est bien ainsi que je l'entendais.

Après avoir murement réfléchi (cette nuit en particulier.... :-)) ) je me suis dit que je devais peut être tenter, après la dépose du FMA et de la couronne et en l'absence de fracture importante visible (mais bon j'ai du mal à croire que j'ai pu ne pas voir une telle fracture lors de la taille et de la prise d'empreinte) une réparation du plancher pulpaire au MTA ou à l'IRM (déjà tenté une fois après un forage déficient avec un excellent résultat) et faire ma provisoire et temporiser plusieurs semaines avant de prévoir une extraction éventuellement si échec....

Qu'en pensez vous?

Bien sûr si je tombe sur une fracture nette du planche entre les 2 racines je n'opterai pas pour cette solution....Une séparation avec une temporisation avec une provisoire serait t elle tentante selon vous?

patvat

14/04/2006 à 14h17

Tu fais ton travail pourquoi faire moins cher et si tu dpois modifier tu refais un travail donc il paye mon garagiste fait comme ca et si il a oublié quelque chose au debut il refait en s accusant mais toi tu n as rien fait de tel le gars te prendra pour un charlot

Ce soir dépose couronne ccm et inlay core...10 minutes...je suis content...

Vérification plancher pulpaire...Tout est impec : RAS

Par contre la patiente localise sa gêne vraiment en vestibulaire au niveau de la zone de furcation radiculaire : aucune douleur à la pression par contre mauvaise odeur lors de la dépose du fma...

Radiologiquement pas de trace au niveau apical et traitement endo me semblant satisfaisant.

La gencive en vestibulaire par contre me semble lâche et je commence à me poser la question d'un problème paro....

Des hypothèses autres? Que pouvez vous me conseiller avec les éléments en votre possession?

tonio

20/04/2006 à 00h39

As tu sondé au niveau de la furcation?

Je n'ai pas tenté mais vu la lâcheté de la gencive en vestibulaire je crains que ma sonde paro n'y glisse directement...

Comment expliquer une telle lésion?

tonio

20/04/2006 à 02h41

si ta couronne n'est pas échancrée en cervical au niveau de la furcation, alors l'accumulation de la plaque peut se faire et créer une poche.

Moi ce qui m'inquiéte un peu, c'est l'odeur quand tu as déposé le tfm.

Je serais toi, je reprendrais tout à zéro:

- conseils paro + soins locaux par le patient en insistant sur la zone.
- tu refais l'endo puis tu replaces ton IC s'il est encore en bon état dans la foulée. Cela te permettra d'éliminer la cause endo si ton probléme s'avére en fait pb endo paro.
- ajustage d'une provisoire échancrée en cervical puis re-soins locaux.
- quand amélioration, sondage paro avec un sonde de Nabers (spéciale furcations) et tu juges du degré de la profondeur de lésion. Nettoyage et surfaçage léger en aveugle.
- selon l'évolution de la cicatrisation, tu juges de la conduite à tenir. si tout rentre dans l'ordre tant mieux. si le probléme persiste, tu peux toujours faire un lambeau d'exploration pour vérifier si tu ne vois pas une félure. Autant en profiter pour nettoyer et cureter la zone si nécessaire.

Mais c'est difficle de te conseiller vraiment sans radio et sans photo. Si tu pouvais nous poster quelque chose, ce serait mieux. Là on parle un peu dans le vide quand même... :)

Courage en tout cas, le traitement des lésions inter radiculaires est difficile et leur pronostic incertain...

Le probleme pour la radio c'est que mon capteur est sur un mac G3 avec l'ancienne version de gesdent donc il faudrait que je mette la radio sur une clé USB pour la transmettre sur eugénol...Mais j'essaierai...

Sinon en ce qui concerne l'odeur cela ne peut il pas venir de la lésion paro au niveau de la furcation qui se trouve juste sous le plancher et qui pourrait "diffuser" à travers le plancher?

tonio

21/04/2006 à 23h04

docdent Ecrivait:
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>
> Sinon en ce qui concerne l'odeur cela ne peut il
> pas venir de la lésion paro au niveau de la
> furcation qui se trouve juste sous le plancher et
> qui pourrait "diffuser" à travers le plancher?


????!!!!

Je vous donne des nouvelles du cas :


Pose cavit suite dépose CCM et inlay core pendant 1 semaine.

Pendant quelques jours la gencive en vestibulaire avait été sensible. Toute symptomatologie disparue 3 jours plus tard.

Confection à partir d'un moule silicone d'une provisoire sur tenon il y a un peu plus de 15 jours : RAS...

Gencive impec. Plus aucune douleur...

Je commence à me poser la question de savoir si il n'y avait pas un probleme de limite sur mon ancienne CCM avec tassements alimentaires en vestibulaire.

Je laisse en provisoire encore quelques semaines pour tester...Qu"en dites vous?

ploc

27/05/2006 à 12h54

docdent Ecrivait:
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> Je vous donne des nouvelles du cas :
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>
>
>
> Confection à partir d'un moule silicone d'une
> provisoire sur tenon il y a un peu plus de 15
> jours : RAS...
>
> Je laisse en provisoire encore quelques semaines
> pour tester...Qu"en dites vous?

DU BIEN sauf: perso je ne laisse jamais de provisoire avec tenon ou alors tout petits en résine ds l'entrée des cnx pr assurer légère rétention:trop peur d'une fracture + infiltrations ds les cnx car ciment prov donc pas étanche(puisque tu as déja tes logts de tenon ,mets un bouchon d'IRM que tu pourras enlever aux US ou du systemp inlay et prov avec rétention ds la chambre + ciment style DURELON et cela tient),cela ds ton cas particulier
sinon je me dépèche de reconstituer +prov mme si pr des raisons financières ou de dispo du patient(ou moi) la couronne n' est faite que 2/3mois après(ds ce cas rgt IC ou RCR + Accompte sur prth def...)

ce n'est que mon expérience pr avoir vu trop de patients avec prov +tenon gardée trop longtemps et ensuite fracture ou carie interne