mutuelle et cotation

Une mutuelle d'un de mes patients (Médéric Mutualité) m'envoie une lettre suite à un devis pour un bridge et un inlay METALLIQUE côté SC15. Ils me disent que je n'ai pas le droit de prendre de dépassement sur un SC15 meme en ED pour les soins conservateurs.
Or les inlays métalliques ont toujours eu un remboursement par assimilation puisqu'il est métallique(j'exerce depuis plus de 20 ans). Sur quel texte de la convention puis-je m'appuyer pour leur répondre? merci

Cotation inlay

Quelle est la cotation que le chirurgien-dentiste doit écrire sur la feuille de soins pour un remboursement optimal ?

Réponse du Comité Editorial SOP

A notre connaissance, seul l'inlay métallique peut faire l'objet d'une cotation du type SC15+ED.

Dans tous les cas de figure, une dévis détaillé et écrit devra être établi.

narik Ecrivait:
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> > Cotation inlay
>
> Quelle est la cotation que le chirurgien-dentiste
> doit écrire sur la feuille de soins pour un
> remboursement optimal ?
> Réponse du Comité Editorial SOP
> A notre connaissance, seul l'inlay métallique peut
> faire l'objet d'une cotation du type SC15+ED.
>
> Dans tous les cas de figure, une dévis détaillé et
> écrit devra être établi.

c'est suite au devis pour l'inlay métal SC15 que la mutuelle me cite l'article 6 bis de la convention pour exclusion de dépassement possible meme en ED.

Il te faut alors téléphoner à ton dentiste conseil préféré à la sécu pour savoir exactement (avis différents selon les régions...) et t'appuyer éventuellement sur un écrit que celui-ci pourrait te remettre.

la mutuelle se trompe.

et pour lui prouver, tu vas te fendre d'une joile lettre à ton dentiste conseil, en lui demandant comment coter le dépassement sur un inlay métallique.
il est tenu de te répondre par écrit.

t'auras plus qu'à envoyer la copie de la réponse à la mutuelle de ton patient.

ceci dit, il n'est pas dans les attributions d'une mutuelle de contester la cotation employée, mais du ressort de la seule sécu. si la sécu ne trouve rien à dire, la mutuelle doit fermer sa gueule.

Le Choixpeau magique

25/04/2006 à 16h36

C'est de mieux en mieux, maintenant voilà que les mutuelles s'occupent de l'application de la convention. Je ne suis pas sûr que le cdc du coin sera très content d'apprendre qu'il se fait marcher ainsi sur ses plates bandes.

Sur aucun ! il n'y a pas d'ED sur un inlay.

Article 7.1. de la convention :
Les honoraires sont déterminés par application des coefficients inscrits à la NGAP et valorisés par les lettres-clés dont les tarifs sont fixés en annexe.
[...] Conscientes de la nécessité d'une révision de la NGAP [...] les parties signataires conviennent de suspendre provisoirement l'application du principe relatif aus honoraires cités....

Donc, merci tout le monde. L'opposabilité est le principe générique pour tous les soins sans exception, prothèses et tutti quanti y compris.
Cette opposabilité est provisoirement suspendue pour la prothèse et l'ortho.
Les paris sont ouverts sur la durée de la suspension provisoire de cette opposabilité.

ameli Ecrivait:
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> Sur aucun ! il n'y a pas d'ED sur un inlay.

ah bon ? il m'avait semblé avoir lu plus d'une fois que l'inlay métallique était le seul cas possible d'ED sur les soins.

mais puisque tu dois avoir raison, ameli, il reste donc trois solutions :

- faire un inlay métallique en HN complet.

- faire un amalgame de merde. ooops, pardon, une reconstitution foulée d'un alliage métallique en phase non gamma 2. pas précisé la méthode de foulage. le pouce, semble être la solution de choix.

- dévitaliser d'emblée et mettre une couronne.

merci la NGAP

didier72

25/04/2006 à 16h55

ou extraire et mettre un implant

MARK

25/04/2006 à 17h07

:))

Al pousse!

Pouce! Al! :)

al Ecrivait:
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> - faire un amalgame de merde. ooops, pardon, une
> reconstitution foulée d'un alliage métallique en
> phase non gamma 2. pas précisé la méthode de
> foulage. le pouce, semble être la solution de
> choix.

Bien joué, al. T'as gagné un dîner avec le ministre.
La solution que tu proposes respecte, outre les données acquises, la traçabilité à la mode de chez nous, sans contrainte abusive de paperasse.
En effet, l'empreinte laissée par ton pouce trace l'auteur de ce fait d'arme et permet de remonter en cas de litige jusqu'à ton cabinet.

Quand on pense qu'il y en qui se plaignent. On fait un beau métier, non ?

Quant à toi, allure, pourquoi tiens-tu à répondre à une mutuelle avec laquelle tu n'as aucun contact formalisé ? Les relations sont entre toi et ton patient, et non entre toi et l'assureur de ton patient.
Il n'y a qu'à ton patient que tu dois répondre.

ameli Ecrivait:
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> Quant à toi, allure, pourquoi tiens-tu à répondre
> à une mutuelle avec laquelle tu n'as aucun contact
> formalisé ? Les relations sont entre toi et ton
> patient, et non entre toi et l'assureur de ton
> patient.
> Il n'y a qu'à ton patient que tu dois répondre.

mais la mutuelle m'adresse directement la lettre à moi!!
signée "le controleur de la Direction des Prestations de Santé"!!

je voudrais que mon patient soit remboursé, c'est normal, non?
je crois qu'il est judicieux de contacter mon dentiste conseil.

athos

25/04/2006 à 17h57

le controleur de la direction des prestations de santé!!!!!!!!!!!! la vache! ça en jette!!!!

mais sinon....sincerement, ça t'impressionne ça?

ameli Ecrivait:
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> En effet, l'empreinte laissée par ton pouce trace
> l'auteur de ce fait d'arme et permet de remonter
> en cas de litige jusqu'à ton cabinet.

désolé ameli, mais je porte des gants pour pas laisser d'empreinte et un masque pour pas qu'on me reconnaisse...

allure Ecrivait:
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> je voudrais que mon patient soit remboursé, c'est
> normal, non?

non, mais ça ce n'est que mon avis...

athos Ecrivait:
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> le controleur de la direction des prestations de
> santé!!!!!!!!!!!! la vache! ça en jette!!!!
>
> mais sinon....sincerement, ça t'impressionne ça?

moi ! m'impressionner, ah non, mais de la paperasse encore , et de voir qu'on ne fait que cela et que les mutuelles ne soient pas au courant de la nomenclature, (j'ai des cas avec les inlay cores qu'ils ne connaissaient pas)...

Moi aussi, je voudrais que ton patient soit remboursé, lui aussi le voudrait, et nous tous, nous le voudrions.
Mais ce n'est pas de notre ressort.

allure Ecrivait:
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>
> mais la mutuelle m'adresse directement la lettre à
> moi!!
> signée "le controleur de la Direction des
> Prestations de Santé"!!
>
>bonjour allure, c'est énorme çà,tu pourrais aussi appeler monsieur le contrôleur de la Direction des Prestations de Santé et lui demander qui il est pour t'envoyer des courriers, quelles sont ses qualifications pour juger de ce qui est remboursable ou non.
si la cpam dans ta région accepte de rembourser un SC15 pour un inlay coulé, monsieur le Contrôleur suit ou suit pas sur le dépassement mais ne t'envoie pas de courriers non mais!

allure Ecrivait:
> mais la mutuelle m'adresse directement la lettre à
> moi!!
> signée "le controleur de la Direction des
> Prestations de Santé"!!

Il est quand même "contrôleur" de le direction des prestations de santé, C'est comme: "Technicien de surface" de la direction des prestations de santé...
Si ça tombe il controle juste qu'il y a encore assez de javel pour le ménage et on lui a refiler des dossiers parce que c'est les vacances...
Si ça se trouve...

domi38

26/04/2006 à 01h25

al Ecrivait:
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> ameli Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
...ah bon ? il m'avait semblé avoir lu plus d'une fois que l'inlay métallique était le seul cas possible d'ED sur les soins...
>

J'en étais même resté pour ma part à la possiblité d'ED sur les inlays métal ET céramique à l'exclusion des inlays composites.
C'est quoi ces textes qui changent tous les 15 jours et tous les 100km?
Bon d'un autre côté, pas besoin d'acheter le Cerec! Et hop, 80000 roros économisés!

annie

26/04/2006 à 01h42

"les étudiants attendent beaucoup de l'université nous ne devons pas les decevoir"

quand on entend la phrase du jour de de Villepin,
comment esperer que l'on arrête de prendre les français pour des demeurés,ce n'est pas pour demain!

annie Ecrivait:
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> "les étudiants attendent beaucoup de l'université
> nous ne devons pas les decevoir"
>
> quand on entend la phrase du jour de de Villepin,
> comment esperer que l'on arrête de prendre les
> français pour des demeurés,ce n'est pas pour
> demain!
>
Remarques, si les étudiants attendent beaucoup, c'est sous entendu longtemps et donc là y sont pas déçu...
Donc tout se tient; Vive le double langage et à bas la langue de bois...

Tant que le silence de certains "pontes" sera payé à coup de DP, il y a peu de chance que les choses changent.

pour répondre à ton message, il faut que tu demande à la mutuelle de se mettre en relation avec e dentiste conseille de ton département, mais aussi je suis dans la profession depuis 25 ANS, et les inlays ont toujours été remboursé sur la base de SC15 équivalent à une reconstitution 3 faces, quelque soit le matérau utilisé pour la réalisation d'un inlay, mais bon les mutuelles ne sont pas toujours au jus.