Conflit avec mutuelle

J'ai fait récemment un devis à un de mes patient avec des inlay-core dont le montant dépasse le plafond de l'ancienne convention. Comme les I core sont déplafonnés j'en ai donc augmenté le tarif. Le patient a soumis le devis à la mutuelle qui lui a répondu que le dentiste devait revoir ses tarifications d'inlay core. J'ai donc appellé la mutuelle pour en connaître la raison. Cette dernière m'a affirmé que les inlays core étaient toujours plafonnés; je lui ai donc expliqué pourquoi les Icore ne l'étaient plus. La personne m'a demandé de me donner les références du texte officiel ce que je n'ai pas puisque l'avenant de 20O1 n'existe plus à cause de la nouvelle convention de Juin dernier. D'autre part cette personne s'est soit disant renseignée pour me confirmer qu'elle avait raison ( elle ne veut pas citer ses sources). Pouvez-vous me dire ce qu'il convient de faire auprès de la mutuelle pour arriver à les convaincre que les I core sont déplafonnés ( textes officiels, procédures etc..) . Pour le moment elle ne veut pas rembourser le patient sur la base de mes nouveaux tarifs. Les mutuelles sont entrain de découvrir que le Spr57 ou Spr67 ne les avantagent pas du tout . Merci pour vos idées.

Je parle plus des mutuelles, plus le droit...

ne pas repondre a la mutuelle .que les patients se demerdent . raz le bol .! Ce n est pas ton probleme.Joindre le devis et STOOOOOOOOOOOOOP!

je pousse les patients a fond et je me marre, car les patients gagnent a tous les coup. toi t'es un as et les autre passent pour des escrocs.... ca fait du bien.

Pier

02/09/2006 à 01h16

Bonsoir Solène, la réponse que tu peux leur donner est la suivante.
L'avenant n°2 de la précédente convention posait les limites de la facturation des inlay core.
Cet avenant était lié à la convention.
Hors la précédente convention n'existe plus puisqu'elle a été remplacée par la nouvelle.
Donc, l'avenant qui lui était lié tombe aussi. CQFD.



http://www.cnsd.fr/data/doss/avenant_2.htm

Si la mutuelle n'est pas d'accord elle est dans l'illégalité car nul n'est censé ignorer la loi et surtout l'appliquer. demande le service juridique de la mutuelle.

dentissimo

02/09/2006 à 01h53

Dis leur que tu vas proposer à ton patient et tout ceux qui sont chez eux.... l'adresse d'une bien meilleure mutuelle et moins chère, de surcroît.... une avec qui tu as signé une convention qui dit que les inlays core ne sont plus plafonnés.... l'arroseur arrosé...

surtout tu n'écris RIEN

surtout tu ne réponds pas aux coups de téléphone

SI tu recois un courrier de la mutuelle ( ta patiente a écrit , elle a droit a une réponse écrite ..) tu trasmets a la sécu et leur demande ( a leur service relations avec les praticiens ) de leur mettre les points sur les i


ou alors tu transmets le courrier de la mutuelle disant que c'est plafonné , au service de relations avec LES assurances ( une sorte de tampon entre EUX et NOUS )

mais n'essaie pas de donner tort toi même a la mutuelle

ce n'est pas ton travail


et ne les crois pas si bêtes , il n'y a pas si longtemps , plusieurs d'entre nous ont demandé le texte ou il était écrit que les couronnes n'étaient plus plafonnées ( et d'autres ne savaient pas qu'elles l'étaient depuis 1997 )

dentissimo Ecrivait:
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> Dis leur que tu vas proposer à ton patient et tout
> ceux qui sont chez eux.... l'adresse d'une bien
> meilleure mutuelle et moins chère, de surcroît....
> une avec qui tu as signé une convention qui dit
> que les inlays core ne sont plus plafonnés....
> l'arroseur arrosé...


Si ma patiente avait un peu d'humour c'est la réponse que j'aurais donnée.
Sinon la réponse de Pier me paraît la plus appropriée.

Par contre tu as le nom de la mutuelle?
Car pour tous mes patients soignés depuis le changement de convention c'est la première fois que j'entends une telle histoire ce qui prouve que l'ensemble des mutuelles a intégré les changements à priori sauf exception...

Merci pour vos différentes réponses.
Bien sur il est hors de question d'accompagner le patient dans ses différents calculs de remboursement de mutuelle: ce n'est pas notre rôle d'aurtant plus que si il y a une erreur le patient se retourne contre nous et non contre sa mutuelle. Le patient doit pouvoir règler ses relations avec sa mutuelle sans avoir le concours de son praticien.
Dans ce cas bien précis je compte uniquement répondre par écrit au patient que mes tarifs d'inlays-core sont tout à fait légaux en lui expliquant brièvement que la nouvelle convention a annulé l'avenant de 2001 limitant le tarif des inlays-core.

Comme j'entretiens d'excellents rapports avec le patient, ce dernier fera valoir auprès de la mutuelle les arguments pour se faire rembourser dans les meilleurs conditions.
Je souhaiterai quand même savoir ce qu'en pense Ameli...

La pensée d'ameli est en repos dominical...
Mais je vais la secouer.

C'est une curieuse inversion des données ! Depuis quand la mutuelle demande-t-elle à un praticien de démontrer que la mutuelle a tort ?
C'est le patient (et non toi) qui doit demander à la mutuelle sur quel texte elle s'appuie pour plafonner le remboursement (et te dénigrer en passant)... comme l'a dit pier, la mutuelle va être embarrassée pour répondre, car ce texte n'existe plus.
Mais elle peut, en modifiant ses règlements intérieurs, décider de son propre chef de modifier ses prestations, ce qui ne regarde pas les praticiens, mais la fiche mal pour ses clients.
A défaut de réponse de la mutuelle, ce qui est une probabilité, il serait judicieux de laisser traîner l'adresse de la Direction Départementale de la Concurrence et des prix et de la répression des fraudes sur ton bureau quand le patient viendra te voir...Ils aiment ces trucs faciles !

Alain

03/09/2006 à 19h47

c'est pas joli-joli cette délation à la DG concon, ameli,

tu seras tondu à la libération! ;)

la DGCCRF ne fonctionne quasiment QUE par délation


ce que je me suis empressé de faire encore récemment car a chaque visite dans mon supermarché MATCH , le frigo a viande pré emballé ne descends pas en dessous de 7°C

j'ai demandé 3 fois pourquoi et il est toujours en "dégivrage" d'apres le personnel

le "dégivrage" devant se faire apres vidage de la marchandise , si c'était vraiment le cas ce serait déjà une manoeuvre illégale


dans ce genre de cas il ne faut pas hésiter

c'est dégueulasse et celà n'est rectifié QUE lors d'une petite visite de la DGCCRF

le jour ou tu as une belle intoxication de ton quartier tu regrettes de ne pas l'avoir fait


ca peut se discuter mais c'est mon avis

Pour le moment, ma tonsure n'est que temporo-frontale.
Mais je ne prends pas de risque, je laisse le patient délater...
Ils ont comme ça, les DC, tous des faux-derches !, et pour une fois, on peut enquiquiner une mutuelle, alors pourquoi s'en priver ? C'est rare qu'on aie droit à des sucreries pareilles !

Tu es attendu en prothèse...

Merci Ameli d'avoir secouer ta pensée dominicale; j'ai d'autres questions à te soumettre mais je n'abuserai du repos dominicale que tu as bien mérité et je te solliciterai un autre jour . Quant à la tonsure à la "libération" je crois qu'elle peut attendre ....

je suis tout a fait d'accord les patients nous "bouffent" avec leurs problèmes nous passons de+ en +de temps àrésoudre des pbs de papiers.

Pour terminer avec cet épisode, je me suis entretenu avec le patient au téléphone pour lui dire oralement ce qu'il se passait et j'ai adressé le même jour à ce patient un courrier lui expliquant que mes tarifs d'inlay core étaient tout à fait réglementaire et en accord avec la dernière convention. Je pense que le patient a transmis le courrier à la mutuelle ou a écrit une bafouille à la mutuelle car cette dernière a fini par admettre que les inlay core n'étaient plus plafonnés !!!! Tout cela sans que j'intervienne auprès de la mutuelle ...
Bientôt les mutuelles vont faire la loi!! et pis quoi encore