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Un souci n°2
13/09/2006 à 16h47
Puisqu'on en est dans les soucis ( à croire que l'implantologie génère pas mal de soucis ;o), je poste à mon tour pour un léger problème sur une couronne céramo-métallique sur implant .
Le chir maxillo-faciale qui m'a posé cet implant ( Z1 de TBR) n'a pas anticipé la perte gingivale ,et je me retrouve avec une ligne gingivale au niveau des collets dentaire de 21 et 12 inesthétique car le collet de cet couronne sur implant est plus haut de 2 mm .
Comme cela est un problème souvent rencontré d'aprés ce que j'ai pu voir dans les différentes revues sur les échecs prothétiques implantaires ( effet "dent longue"), serait il possible de réaliser une greffe gingivale libre afin de récupérer un niveau gingival cohérent avec des papilles interdentaires sachant que la bague zyrcone apparente de l'implant est lisse comme une fesses de bébé ne parlant même pas de la couronne en céram.
Les surfaces trop lisses empêchent toute greffe gingivale ou il y a une autre technique pour essayer de récupérer ce cas ???????
13/09/2006 à 18h38
et pourquoi pas retailler le col en zircone et laisser faire un bon proth...... (je dis çà mais je ne l'ai jamais fait mais vu une publi là dessus)?
et greffe de conjonctif enfoui?
....... pas la peine de se moquer, c'était juste pour faire avancer le schmilblick
13/09/2006 à 18h46
le problème c'est la gencive trop haute , donc à moins de pouvoir enfouir un conjonctif ,une membrane ou un manteau de fourrure en poils de couilles de castor ,je n'ai pas de solution esthétique prothétique "pure".
14/09/2006 à 10h17
Tu peux toujour faire une GBI ou un LPA sur les autre dents pour harmoniser la ligne gingivale. Toutes les dents seront un peu plus longues mais parfois le résultat est plus esthétique qu'avant.
Je l'ai déjà fait PENDANT la chir implantaire sur des sourires un peu trop gingivaux, en récupérant les bout de gencives pour doper la gencive péri-implantaire autour de la vis de cica
14/09/2006 à 11h24
merci pour ta réponse Chicot ,mais dans mon cas ,hélas ,l'harmonisation de la ligne gingivale des dents adjacentes ne sera pas suffisante car il faut vraiment cacher la partie apparente de l'implant en Zyrcone et recréer un feston gingival esthétique ce qui n'est pas le cas actuellement avec ce type d'implant ( que le chir.maxillo n'utilisera plus désormais,car une connexion octogonale interne enfouie est beaucoup plus esthétique dans tous les cas de figure,et encore plus lorsqu'on a des "sourires gingivaux". En effet comment commercialiser des bagues zyrcones sur implant d'une teinte A1 alors que les collets dentaires sont systématiquement en A3,5 voir A4 ???? Bonjour le mélange des couleurs !)
Bref, ma question est donc la suivante : si on ne procéde pas à l'aménagement des tissus mous avant ou pendant une chirurgie implantaire (avec du PRF ,membrane ,conjonctif enfoui etc.....) peut on la réaliser aprés la pose de la couronne ?
Merci d'avance pour vos réponses car je n'ai rien trouvé de transcendant sur le sujet, ce qui porterait à croire que cela n'est pas faisable.
14/09/2006 à 11h33
la situation semble delicate et tu n'as plus beaucoup de solution pour rattraper le coup.
si la situation s'y prete, j'esserai de faire un lambeau tracté coronairement renforcé d'un conjonctif enfoui.mais c plus facile à dire qu'à faire.
peut etre que le prf peu trouver ici une indication?
peux tu mettre des photos pour que l'on se rende plus compte.
14/09/2006 à 11h46
désolé Dumaille , je ne peux prendre de photos pour l'instant et j'ai orienté ma patiente vers le chir.maxillo car la paro ,trés peu pour moi.
Un lambeau apicalisé avec une surface aussi lisse que la céramique et le zyrcone, risque de ne pas accrocher du tout et le résultat peut être pire qu'avant si la récession augmente aprés ce type de chirurgie.
A une époque ,j'avais vu procédé ce type de lambeau sur une canine max sup dénudée de 4 mm et le résultat 3 mois aprés était exactement identique.
Pour le PRF ,j'ai vu de splendides résultats aprés des poses d'implants multiples au max sup avant bridge complet, pas de douleurs ,cicatrisation rapide et propre, mais bon ,dans mon cas ,ça peut pas faire de miracle ,il me semble ......mais je suis ouvert à toutes vos propositions.
Au fait ,certains d'entre vous utilisent ces implants bague zyrcone sur une incisive centrale ( car pour moi ,même si je n'interviens que secondairement pour la prothèse, j'ai vivement déconseillé au chir;maxillo d'utiliser ce type d'implant à l'avenir ,et ayant vu la patiente dernièrement ,il en est convaincu hélas).
14/09/2006 à 13h57
le but du lambeau n'est pas d'obtenir une reattache mais simplement de recouvrir la partie en zircone de l'implant.
14/09/2006 à 14h26
tu ne crois pas Dumaille , que le lambeau va se rétracter s'il est au contact d'une surface aussi lisse. Il faut quand même que cela "accroche" un petit peu pour se maintenir au niveau où on va tracter le lambeau. L'élasticité de la muqueuse va exercer un phénomène de rétraction inévitable ,j'ai pas souvenir de résultats spectaculaires ,surtout pour un gain de 2mm au niveau de cet implant.
14/09/2006 à 15h52
deux ref bibio:
the mucosal attachement at different abutments.
abrahamsson, berglundh... J Clin Periodontol 1998; 25:721-727.
en gros ils expliquent qu'une attache est possible sur le titane et la ceramique.
Ensuite
Methode chirurgicale por épaissir la gencive existante et reconstruire les papilles au niveau des prothèses implanto-portées.
Azzi R, Etienne D... Parodontie Dentisterie Restauratrice vol22 n°1 2002 71-76.
en gros il utilise la technique du lambeau tracté+ conjonctif et ils disent avoir des resultat stables dans le temps.
14/09/2006 à 17h14
voilà une super référence !!!!!!!! Merci Dumaille ,je vais m'empresser de trouver cet article.
14/09/2006 à 18h37
Un praticien de ma connaissance faisait céramiquer les piliers titane pour un résultat...acceptable. Mais les patients (surtout en implanto) ne veulent plus se contenter de "l'acceptable".De plus, sans photos, il est difficile de donner un conseil et ce dont je parle n'est peut-être pas du tout approprié. C'est un cas bien difficil à gérer, je suis de tout coeur avec toi. C'est d'ailleur pourquoi ma pauvre expérience me pousse à me limiter aux stabilisations de prothèses totales mandibulaires ou aux cas postérieurs. J'ai une peur bleue de ces problèmes esthétiques. Un implant trop vestibulé...c'est très délicat à rattraper pour ne pas dire impossible, mais là encore je n'en ai pas l'expérience et je répète ce que j'en ai entendu dire par des "pontes".
Bon courage, tiens nous au courrant.
14/09/2006 à 19h37
dans ce cas ,Quick ,le fait d'avoir une bague zyrcone sur l'implant montre bien que le problème ne vient pas d'une ombre visible sous une épaisseur de gencive trop fine ,mais un problème de repositionnement gingival post implantaire.
Tout le problème vient d'une part de ces implants avec une connectique prothétique supra gingival avec une bague soi disant esthétique mais qui n'apporte rien ,bien au contraire ,mais surtout un mauvais choix thérapeutique en ce qui concerne l'aménagement des tissous mous avant la mise en place de l'implant et aprés extraction.
Si dés le départ ,un peu de PRF et un petit lambeau apical tracté avait été envisagé, puis mise en place d'une provisoire type "ion" au lieu d'un appareil 1 dent résine avec crochet fait par son praticien habituel ( qui ne souhaitait pas faire la couronne céramique sur implant car c'est pas son truc ) on aurait des papilles "top niveau" et une épaisseur et longueur de gencive identiques aux dents adjacentes.
Au niveau d'une 11 avec un sourire gingival ,ça pardonne pas ,c'est raté ,un point c'est tout.
Peut-on récupérer le coup sans tout recommencer à zéro au niveau chirurgie ?????????????
14/09/2006 à 21h23
ben, heu, elles sont où les photos??, sans photos, mon cerveau est à l' arret... ;)
14/09/2006 à 21h59
j'peux pas la fournir,elle s'est barée avant que je puisse lui prendre le moindre cliché ;o)
La prochaine fois ,je la mitraille et je vous envoie tout ça promis.
15/09/2006 à 18h23
ce que je trouve temeraire la c est de confier un implant esthetique et de la chir paro a un maxillo ( confrere que je respecte enormement par ailleur ) je sais que ca fait pas avancer le probleme mais j y connais pas grand chose en implanto
15/09/2006 à 23h11
confrère chirurgien maxillo faciale qui pratique des distractions osseuses des sinus lift avec prélèvement cranien etc.......et je peux te dire Tilc ,que non seulement ce chirurgien est un ami depuis belle lurette (PCM1 pour être plus précis) mais que sur le marché des "implantologistes" il a beaucoup à nous apprendre vu le nombre de cas traités depuis une dizaine d'années.Je te parle pas des cas d'implant unitaire en remplacement d' 1 incisive centrale comme celui d'aujourd'hui ,mais des cas avec implants multiples sur des patients atteints de cancers buccaux à qui il reconstruit une machoire inférieure avec un bout d'humérus ,une gencive ou une langue avec de la peau d'avant bras ,et pour avoir appareillé ces personnes avec des PAT inf sur 4 implants posés par ce chirurgien ,et bien je ne me demande même pas pourquoi avoir confié mes patients à cette personne .Le travail est exeptionnel ( de nombreux cas présentés lors de congrés implanto, invité à la demande des dentistes avec lesquelles il collabore )dans des conditions d'aseptie optimale et je peux travailler en collabaroration totale avec lui car c'est un ami avant d'être un maxillo.
Après ,comme tout le monde ,il peut se tromper sur le meilleur choix prothétique pour une incisive centrale ( dans ce cas ,le Z1 TBR était à proscrire mais au moins ,cela nous a permis d'éliminer les futurs problèmes en éliminant ce type de produit foireux qui n'apporte rien au niveau esthétique et qui prend les dentistes pour des cons,car franchement ,une bague zyrcone aussi blanche à côté d'une céramique ,ça fait vraiment "tache".)
Pour revenir au sujet ,aucun dentiste ,ni maxillo,ne peut anticiper une récession gingivale sur un implant,alors c'est bien beau les cas parfaits présentés dans les congrés ,mais sur les 120 couronnes posées depuis 3 ans ,c'est la 1ère qui me pose vraiment un problème ,et comme je ne suis ni implantologiste ,ni parodontiste , je me suis permis de vous demander votre avis.
L'avis de mon ami est bien simple , 50% de chances de gagner un peu de gencive par un lambeau tracté avec PRF enfoui.Pour lui ,la surface lisse de la céramique n'est pas un gage de réussite dans ce genre de lambeau et on risque d'avoir une récession gingivale identique au départ ,voir pire.
Vos avis ???????
16/09/2006 à 13h08
Ben sans radio ni photos c'est difficile de donner un avis.....
Je me dis que si tu as une récession c'est que tu as un déficit de tissu osseux qui est à l'origine de la rétraction de tes tissus mous. Si ce défaut osseux est circonférentiel et d'environ 2 mm comme tu le décris, cela semble impossible à rattraper facilement.
Le fait d'épaissir la gencive par une greffe ou de tracter un lambeau ne changera pas grand chose.
Le PRF peut accélérer la cicatrisation des tissus mous, mais quoi de plus?
le zircone est un matériau plutôt favorable à l'adhésion des tissus mous.
Il faudrait peut-être plutôt recréer de l'os autour de tes implants? S'il reste des murs osseux, tu peux décontaminer tes surfaces implantaires, mettre un biomat ou de l'os prélevé ailleurs, du PFR si tu y crois, recouvrir l'ensemble d'une membrane et mettre en nourrice en tractant ton lambeau et en priant le ciel. Mais bof c'est pas gagné sauf si le défaut est minime.
Autre solution; déposer les implants et réaliser une greffe osseuse. Ensuite tu pourras aligner de nouveaux implants correctement par rapport aux collets des dents voisines et gérer tes tissus mous. Mais c'est rude pour tout le monde et aléatoire si le déficit est important......
Il y a sans doute d'autres pistes mais faudrait voir les photos et les radios.....
Mais pourquoi ne pas renvoyer le bébé à ton chir; il est là pour le meilleur et pour le pire dans le fond.....!
16/09/2006 à 13h24
désolé Boris ,pour les photos ,j'ai pas .Le problème n'est pas de refiler le bébé,car je suis juste le dernier maillon de la chaine dans ce cas et le patient a trés bien compris le problème .Je cherche juste à donner un avis à mon confrère avant qu'il ne se lance dans une technique "délabrante" pour le patient ( tout recommencer à zéro).
Il est daccord avec ton analyse ,le mieux ,c'est de recréer de l'os après avoir enlevé l'implant et aménager les tissus convenablement lors de la mise en place implantaire,suivi dela pose d'une provisoire en sous occlusion ,pour que la gencive et les pailles se dessinent et cicatrisent parfaitement à l'avenir.
Mais dans ce cas , il n'a pas envisagé une seule seconde que la gencive se ferait la malle à ce point et puis aprés tout il n'a pas 100% de réussite "esthétique" sur le nombre de cas qu'il traite.
Donc ,je comprends bien qu'il n'existe pas de technique "miracle" pour récupérer un peu de gencive par dessus l'émergence zyrcone implantaire et ainsi cacher une connectique implant - couronne disgracieuse.
Si je peux ,je posterai le cas prochainement car comme le dit Carole ,pas de photo ,pas d'avis ( même s'il me semblait avoir décrit le problème précisemment ).
16/09/2006 à 13h33
entièrement d'accord avec l'analyse de boris, je rajouterais simplement que c'est une HERESIE de mettre des implants trans-muqueux dans les zones esthétiques, c'est d'ailleurs qui m'a fait abandonner les bonefit à mes débuts, parce que le branemark enfoui était autrement plus prévisible d'un point de vue esthétique.
à moins d'enfoncer ton implant dans l'os, zircone comprise, c'est compliqué, et ce n'est pas fait pour ça.
les systèmes qui copient d'autres systèmes sans apprendre de leurs erreurs , je trouve ça pas sérieux.
ceci dit, tbr et consort ne sont pas vraiment connus pour leur sérieux.
ce n'est pas pour rien qu'on le surnommait l'implant cassoulet!!!
je ne dis pas que c'est un mauvais implant: mais faire du monobloc et le vendre comme implant esthétique pour le bloc antérieur , c'est de l'escroquerie intellectuelle.
16/09/2006 à 14h12
entièrement daccord avec toi Alhoun . C'est pour cela que je déconseille fortement depuis cette affaire mon confrère maxillo de continuer avec TBR, et surtout de poser plutôt du Zimmer Dental avec lequel jusqu'à maintenant il n'y a aucun problème .
Le problème avec ce genre de "boîte" ( à Cassoulet )TBR ,c'est qu'il te démarche remarquablement bien ( offre de trousse chirurgicale complète à renouveller gratuitement si besoin ,offre commerciale interessante pour un chirurgien qui est attentif à ses coûts et surtout la gamme de choix d'implants en longueur est sup. à celle de Zimmer )ce qui fait que dans ce cas précis ,l'implant de type TBR au niveau longueur et diamètre convenait mieux qu'un Zimmer et surtout , il fallait bien essayer ces famuex Z1 pour voir le résultat.
Du coup ,plus de Z1 ,plus de TBR ( connectique fragile et pas mal de dévissages d'aprés quelques confrères ,aprés renseignements) et on repart sur du classique, robuste et ENFOUI surtout !!!!!!!!
16/09/2006 à 14h49
Voui, bon, tout ça doit etre vrai, mais je n' ai pas vu que des mochetés antérieures avec du straumann....
si ton chir est très fort, et que c' est très laid, il fait une carotte pour deposer, fais un gros onlay osseux avec lambeau tracté, puis repose un nouvel implant, mieux placé, plus adapté....et un petit bridge collé en attendant...
16/09/2006 à 15h10
Alhoun aurait pu vanter les mérites de ses Astra sur ce coup là.
Je pose des screw vent de chez Zimmer et un truc me gêne dans les secteurs esthétiques: le col lisse qui inévitablement entraîne une perte osseuse à ce niveau qui peut entaîner un jour un problème esthétique ou paro.
D'un point de vue plus général, lors d'un traitement le choix enfoui ou non enfoui est toujours très personnel. A mon avis, la pose d'une provisoire en temporisation immédiate en même temps que l'implant est une technique intéressante qui stimulera l'ostéointégration et améliorera le résultat au niveau des papilles. Il y a une sélection à faire au niveau des cas et des règles précises à respecter lors de la pose mais je crois que cela ne justifie pas d'éluder cette technique.
16/09/2006 à 20h05
c'est pas du Strauman Carole ,mais du TBR ! (implant cassoulet) . Strauman à côté ,c'est la Rolls de l'implant ;o)
17/09/2006 à 16h12
ben, heuuu, la zyrcone est un top matériau, d'ailleur, on s' oriente vers la pose immédiate des pil definitif zyrcone le jour de la pose des implants de + en +...je crois que c' était une vrai bonne idee de Benhamou... après, cassoulet ou pas, j' en sais rien, du titane reste du titane, idem pour la zyrcone... et du transmuqueux est du transmuqueux... le tout est de bien placer la bidouille dans l' os, et d' avoir une config favorable .... et si elle ne l' est pas... de la rendre favorable.. non? ....
perso, je ne connais pas tbr, mais je ne crois pas aux réputations des marques toutes faites.. le seul truc qui m' interesse dans une marque d' implant ou une autre, c' est l' ajustage des pièces, le type de connectique, et stt les possibilités prothétiques derrières,...et c' est meme pire que ça, je crois de + en plus qu'un implant de merde bien posé ne posera probablement jamais de problème, alors que le meilleur des système ne rattrapera jamais une erreur de conception ou d' acte...non?