Problème avec une patiente

J'ai actuellement le problème suivant avec une patiente: elle est venue me consulter il y a un an pour édentation de 36-37 non compensé depuis 20 ans. Bien évidemment les 26-27 ( présentes) avaient égressé largement: environ 2,5mm. Après beaucoup de discussions avec elle ( 2 à 3 heures), nous avons réussi à la convaincre de faire des implants en remplacement de 36-37 et de faire des couronnes sur 26-27 pour rétablir la courbe afin que les CCM sur implants travaillent dans le bon axe. Les implants ont été posés sans souci et la semaine dernière au moment de la pose des piliers et des CCM sup et inf, la patiente s'est aperçu que j'avais solidarisé les 2 CCM sup. Elle a alors exigé que les CCM soient unitaires sous différents prétextes.J'ai juste posé les les piliers implantaires et les CCM sur implants. J'ai demandé au labo de solidariser les dents car une fois les 26-27 retaillés les dents étaient très courtes et la rétention à minima. En désolidarisant les deux CCM sup il y a un risque évident de déscellment vu la hauteur. J'ai donc décidé de faire signer une décharge à la patiente afin d'éviter tout problème ultérieur.
Voici le texte que je me propose de lui faire signer avant la pose des CCM.
Qu'en pensez-vous?
PS La patiente a été odieuse depuis le début du traitement.
"Je, soussignée, Mme X, certifie avoir demandé au Docteur Y, chirurgien-dentiste à Z de séparer les couronnes céramo-métalliques devant être posées sur les dents 26 et 27 ( 1ère et 2ème molaire supérieure gauche) contrairement à ses indications.

En outre, je reconnais avoir été informée par le Docteur Y que le fait de désolidariser ces deux couronnes céramo-métalliques entraînerait un manque de rétention de ces prothèses dont les dents sont particulièrement courtes. De ce fait je suis consciente que le manque de rétention de ces prothèses peut entraîner un descellement d’une voire deux couronnes et par voie de conséquence des caries des piliers.
C’est pourquoi je reconnais que le Docteur Y est dégagé de toute responsabilité concernant la tenue des couronnes céramo-métalliques de 26 et 27 et assumerait donc toutes les conséquences qui découleraient de problèmes sous ces deux prothèses.

Enfin, je reconnais que le Docteur Y ne m’a pas demandé de suppléments d’honoraires pour la désolidarisation des deux couronnes.

A Z le"

steph

02/11/2006 à 00h22

4mm de hauteur sont suffisants pour assurer le rétention d'une couronne, à condition de respecter les critères de taille (parois //).
Cela dit un édentement non compensé depuis 20 ans, des dents égressées et une patiente qui fait ton traitement : tu aurais pu lui faire l'élongation coronaire pour peanuts non?
Parce que faire signer un tel papier, pour moi ça vaut que dalle.
C'est pas solidariser les couronnes qu'il fallait faire, mais se donner les moyens de les faire en unitaires.

Malheureusement, je pense qu'une décharge n'a pas beaucoup de valeur aux yeux d'un juge.

C'est toi seule qui est responsable de tes actes, décharge ou pas.
Si tu pense qu'il ne faut pas le faire: ne le fais pas. Arrête les soins, et dirige vers un autre confrêre.

(Et essayer de persuader un patient n'a jamais rien donné de bon. c'est une source certaine de problèmes ultérieurs)

Mais c'est mon propre avis qui n'engage que moi...

Bon courage Solene.

bill

02/11/2006 à 00h27

C'est toi le professionnel,tu décides du plan de traitement adéquat, ton papier n'a aucune valeur juridique en cas de problème futur.
Tu dis que la patiente a été odieuse tout le traitement, je t'admire beaucoup de supporter des patients odieux et qui te créront un jour des problèmes, moi je leur conseille simplement de consulter un autre confrère, ça me permet de dormir un petit peu mieux la nuit, le métier est déjà suffisament stressant.
Bon courage pour la suite.

bill

02/11/2006 à 00h28

Bon, je vois que c'est moi qui tape le moins vite... :-)

tonio

02/11/2006 à 00h29

à mon humble avis, ta décharge ne vaut pas grand chose en cas de litige avec la patiente. ça ne pésera pas lourd devant un tribunal.

Tu poses donc tu es responsable.

Un CD expert pourra toujours te dire que tu aurais pu faire une élongation coronaire pour augmenter la hauteur clinique.

Quelles sont ses prétextes pour ne pas accepter de solidariser les couronnes?



D'un point de vue plus général, il va falloir se poser la question du consentement éclairé dans nos cabinets, qui devra être signé; mais aussi du plan de traitement signé également.

C'est de la paperasse en plus mais c'est peut être la solution pour s'éviter ce genre de mésaventure.

D'un point de vue perso, si la patiente est casse-bonbon dès le début, je la recadre illico. Si ça ne lui plaît pas, elle va voir ailleurs. Notre job est déjà suffisamment difficile pour qu'on en rajoute pas une couche supplémentaire.

bon courage pour la suite.

tonio

02/11/2006 à 00h32

flûte, j'arrive trop tard...

hé les mecs, vous vous ruez pour répondre parce que soléne est une dame.

Vous ne croyez pas que vous "piquez" le rôle d'athos??? ;))))

giani

02/11/2006 à 00h34

je ne comprend pas vos deux attitudes.

Quand je vais solidariser deux dents j'averti le patient, qui normalement dit ok c'est vous qui savez( et pourtant je suis pas vieux 28 ans...), il est vrai que l'accord est oral....


Après ta patiente veut controler son traitement, et toi tu objectes une décharge avant même que le travail ne soit scellé.
Soit tu es face à une chieuse et c'est cuit....
ou alors tu aurait du fractionner les entretiens, que tu as eu avec cette patiente, 2 3 heures, punaise c'est long.....

Pour ma part le premier RDV je discute avec le patient , OTP dicussion si problèmes antérieurs prise de pression artérielle.
Et honnêtement récemment, j'ai viré un gars qui avait besoin d'une bonne dizaine de couronnes mais que je sentais vraiment pas !

Nous sommes, je le pense en tout cas, en droit de "choisir" nos patients .
et très honnètement je préfère un CMU réglo qui vient à ses RDV, à une vieille chieuse histérique qui a besoin d'un traitement interminable et honéreux, et qui se croit plus capable que moi.

tu n'as qua sceller "béton" et terminer ton traitement. Car même avec la décharge, si ta patiente s'est mise en tête de te persécuter elle le fera.

Bon courage !

tonio

02/11/2006 à 00h35

bill Ecrivait:
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> Bon, je vois que c'est moi qui tape le moins
> vite... :-)


itou mais bon suis parti me servir un coca entre temps...

T'a pas d'excuses:
t'a perdu ....point.

tonio

02/11/2006 à 00h49

ok, ok mais ce n'est pas toujours un avantage d'avoir la dégaine si rapide...

nous mettrons cela sur le compte de l'émotion... ;)

Effectivement, comme déjà dit, une élongation aurait pu (ou pourrait) t'éviter ce problème. Tu ne sembles pas avare de ton temps pour les explications, donc c'est étonnant que tu aies oublié de lui préciser que les couronnes seraient solidarisées. Ca lui pose quel problème à ta patiente qu'elle le soient, d'ailleurs?

Ca a été dit à de nombreuses reprises, que les "décharges" n'ont pas ou peu de valeur juridique en cas de problème (c'est sur, si ton voisin suicidaire t'en signe une pour mettre fin à sa vie, tu iras quand même en prison). Cependant, l'analyse des conflits médecin/dentiste - patient ayant conduit à des poursuites judiciaires montre qu'à la base ce sont souvent des problèmes de communication qui conduisent à ces poursuites. Personnellement, je vois ces décharges comme des arguments, et non comme des assurances. Car en cas de problème, le patient sait, lui, qu'il a signé la décharge, qu'il était prévenu des risques, et que son dentiste en a la preuve (et on peut même la ressortir si un patient malhonnête vient accompagné d'un membre de la famille, en disant qu'il n'avait pas été prévenu). Ca sert donc plus à éviter un procès qu'à s'assurer de le gagner si il arrive.
Dans le même esprit, on sait que la mention "lu et approuvé" n'a aucune valeur juridique, seule la signature compte (cependant très répandu : banques, assurances...). Mais en cas de contestation : "j'ai signé tous vos papiers, sans les lire, je ne suis pas d'accord avec ça", on pourra toujours vous faire remarquer que vous avez noté "LU" avant de signer. Argument imparable, même si juridiquement ça ne vaut rien.
C'est pour ça que j'en fait régulièrement, et pas qu'avec les patients "à risque" (que j'aurais tendance à envoyer promener), même avec des sympas. Je leur dit qu'avant de commencer je leur fait signer un papier reprenant tout ce qu'on a dit par oral, et ça passe bien.

Comme disait Tonio, le problème du consentement éclairé... est un problème (en tout cas pour prouver qu'il l'a été). Dans mes devis, actuellement, se trouve une phrase d'introduction du style "après analyse de votre cas et après avoir étudié ensemble les différentes possibilités térapeuthiques qui s'offrent à vous, nous avons donc retenu la solution prothétique suivante :", mais est-ce suffisant?

Il est devenu INCONCEVABLE de solidariser deux dents maxillaires ! la restauration et le maintien de la régulation tonique est à ce prix...

Ta patiente a raison de t'en vouloir, paradoxalement c'est elle qui sait ce qui est bien pour elle et si ton occlusion est réglée en ayant intégré les techniques d'Isaïe tu n'as pas à craindre le déscellement...

En avant pour la révolution, cela va vous emmerder tous les jours maintenant, hé hé hé

Amibien Ecrivait:
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si ton occlusion est réglée en ayant
> intégré les techniques d'Isaïe tu n'as pas à
> craindre le déscellement...
>
> En avant pour la révolution, cela va vous emmerder tous les jours maintenant, hé hé hé


Bon, tu nous fais un post complet sur cette technique ou nous mets un lien pour s'y référer, comme ça on aura plus d'excuse...

Pier

02/11/2006 à 13h28

Tous les bousts de papiers que tu feras signer ne vaudront rien et te desserviront plutôt ca ils prouveront que toi, professionnelle sachant ce qu'il faut faire, tu ne la pas fait sciemment, sur les désidérata d'une patiente qui par définition ne sait pas. (Pas-Scient)

Tu as déjà passé plusieurs heures avec cette patiente, et malgrèstoutes tes explications il y a eu un bug.
Demandes lui pourquoi elle ne veut pas de la solidarisation, proposes lui de les sceller en provisoires pour voir si elle trouve les même inconvénients une fois les prothèses en bouche.

Si elle change d'avis, scelle définitivement.
Si elle revient dans le même état d'esprit, propose lui de refaire ces couronnes, fait ton élongation coronaire, et pose lui les éléments en unitaires.Préalablement, dis lui bien qu'il y en a encore pour 6 mois de boulot mais comme tu ne veux que son bonheur ce sera un plaisir pour toi (de la voir dégager vite fait).

Il t'en coutera deux nouvelles couronnes chez le prothèsiste, tu gagneras un peu moins sur ce cas mais tu gagneras surtout ta tranquilité d'esprit car si elle veut t'embéter, elle trouveras après autre chose ( trop grand, trop petit, pas la même teinte, implants qui la gêne etc etc.
Le temps étant de l'argent, tu gagneras quand même quelque chose.
Bonne chance

Rick

02/11/2006 à 14h19

Je n'aimerais pas mettre du sel sans éléments objectifs,donc sans sel.

Solene
"Elle a alors exigé que les CCM soient unitaires sous différents prétextes". > Lesquels?
Pier
"sur les désidérata d'une patiente qui par définition ne sait pas. (Pas-Scient)", > En cas de pépin les arguments d'un patient devant une jurisprudence n'ont pas à être scientifiques, voir ci-dessous.

Y aurait-il possibilité d'une rétention alimentaire (dents raccourcies) entre 26,27 à la prophylaxie plus difficile avec CCM solidarisés?
Si cette possibilité est avérée la patiente peut avoir la bonne raison pour des unitaires.

Amibien > "le maintien de la régulation tonique"
Sujet de réflexion, c'est comme vouloir souder deux doigts pour une meilleure tenue au détriment de la perception sensorielle individuelle.

Perception sensorielle de quoi? Ah oui deux dents dévitalisées et couronnées.Dans la famille,le prothésiste ferait bien d'arrêter de jouer au dentiste,et de donner son avis sur tout et n'importe quoi,je voudrais le rigolo de service.

Rick

02/11/2006 à 14h58

Tu n'as rien compris n'est-ce pas?
Normal pour un fantôme de la précision cons tructive.

Pier

02/11/2006 à 15h13

C''est ce que je dis Rick, le praticien ne peut s'exonérer de la responsabilité d'un travail, sous le prétexte qu'il a fait signer un papier au patient indiquant qe lui , praticien, a fait ainsi pour respecter le désir du patient,en sachant très bien que cela allait à l'encontre de ce qu'il aurait dû faire.

Solidariser n'est pas une très bonne option médicale : occlusion difficile à ajuster, pb iatrogène sur l'espace de la papille, du point de vue ostéo c'est moyen.....
Dans un cas identique tu peux proposer 1 l'ingression orthodontique, pas facile mais faisable, ensuite 2 l'onlay/facette occlusale, ensuite la couronne avec allongement, ensuite 3 la couronne type Impress2 collée puisque peu de hauteur et enfin dire que si aucunne option n'est acceptée on ne peut pas réaliser le traitement.

Surtout ne pas se lancer dans les décharges, si tu traites, tu penses que le traitement est possible.
C'est la seule règle à suivre en la matière.

Effectivement la décharge vis à vis de la patiente est une aberration : merci pour vos conseils, je ne lui ai rien fait signé . Je lui ai scellé les 2 CCM unitaires provisoirement car la pulpe est très proche. J'ai aussi posé les 2 CCM sur implants. La patiente trouvera toujours quelque chose à redire sur le travail ou sur autre chose;
je ne vous souhaite pas une telle emm.....se.
Concernant l'élongation coronaire cette solution me semblait limite car nous étions proche des furcations . Je craignais d'engendrer par la suite un problème parodontal.
Concernant le consentement éclairé, mis à part le consentement concernant les travaux d'implants ( consentement de Pleskoff et Missika), il n'y a pas vraiment de textes officiellement reconnus.
Je pense qu'un plan de traitement de 10 pages pour ce cas n'aurait pas été suffisant. Pour donner un aperçu de son exigence, elle m'a fait recommencer les couronnes provisoires sur dents vivantes car j'avais utilisé des moules iso form en métal de chez 3M . Pour elle la couronne provisoire devait être couleur dent et non en métal. Peux-t-on tout mettre dans un devis au niveau des explications ?
Quand j'ai taillé les dents (26-27) qui étaient fortement égressés pour rétablir le plan d'occlusion, elle me demandait toutes les 2 minutes si j'avais terminé. J'ai bien sur, avant travaux, expliqué à la patiente que les dents devaient être meulés pour que les couronnes sur dents vivantes et couronnes sur implants soient correctement équilibrés. Néanmoins la patiente, en cours de traitement, contestait que j'ai à toucher ses dents; est-il possible devant un tel refus de coopération de ne pas continuer le travail engagé ? Je n'en suis pas sur.
Pourtant toutes les explications avaient été donnés avant de démarrer les travaux avec modéles d'étude, pano, scanner etc....
Je m'attends de toute façon à des doléances de sa part. Même après plus de 20 ans de cabinet on se fait toujours piéger devant un cas que l'on aurait du refuser au départ.

C'est vrai que même avec l'expérience on s'embarque quelquefois avec des patients où l'on regrette d'avoir commencé. Avec le temps on en a demoins en moins, mais de temps en temps, il y en a qui passent au travers.
Bon courage tu es bientôt au bout apparemment

personellement, je la sent pas cette histoire!!!

Mais foin de circonlocutions judiciaires et de considérations techno-stratégiques,voulez-vous m'envoyer caguer cette chieuse toutes affaires cessantes!
Au premier mot désobligeant, une seule règle, ne plus rien négocier. Prendre des décisions irrévocables que le pénible virulent n'a aucun moyen de contester: poser tout instrument avec flegme, descendre le fauteuil, arracher masques et gants, se lever. Puis communiquer diplomatiquement:
" Vois-tu, conasse, la session est définitivement close. Tu me prends pour un branque, alors qu'est-ce que tu fous là? Tu t'arraches séance tenante et on est quitte. Ca évitera les éclaboussures de fressure et la viande froide collée aux murs".
Et vlan, on lui refile l'adresse d'un confrangin qu'on peut pas saquer et on va prendre l'apéro en amicale compagnie.

annie

08/11/2006 à 03h32

PAL Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Mais foin de circonlocutions judiciaires et de
> considérations techno-stratégiques,voulez-vous
> m'envoyer caguer cette chieuse toutes affaires
> cessantes!
> Au premier mot désobligeant, une seule règle, ne
> plus rien négocier. Prendre des décisions
> irrévocables que le pénible virulent n'a aucun
> moyen de contester: poser tout instrument avec
> flegme, descendre le fauteuil, arracher masques et
> gants, se lever. Puis communiquer
> diplomatiquement:
> " Vois-tu, conasse, la session est définitivement
> close. Tu me prends pour un branque, alors
> qu'est-ce que tu fous là? Tu t'arraches séance
> tenante et on est quitte. Ca évitera les
> éclaboussures de fressure et la viande froide
> collée aux murs".
> Et vlan, on lui refile l'adresse d'un confrangin
> qu'on peut pas saquer et on va prendre l'apéro en
> amicale compagnie.


Bien vu,mais que faire
soit tu lui rends ses sous,et tu as travaillé pour rien,perte intégrale de temps fournitures etc
soit tu gardes les acomptes,et on te traite de voleur et les patients vont direct porter plainte
c'est très à la mode en ce moment!