bactériemie transitoire

pierres

27/11/2006 à 00h03

j'ai une patiente venue consulter pour bilan et dents à extraire.
A l'examen , elle présente 3 dents à l'état de racines(ainsi que plusieurs mol absentes) et une gingivite surtout sur les inc mand et une halitose légère.
Elle me dit être porteuse d'une prothèse valvulaire et que ses dentistes précédents ne voulaient rien faire.Elle souffre de gingivite depuis des années.

Je me mets en contact avec le cardio
je fais un plvt de plaque superficielle( afin de ne pas faire saigner): flore active , bcp de spiro et bat mobiles
je prescris un bilan biologique

lors de la 2è visite: bilan radio; perte d'attache 15% sur les inc mand, mais très peu sur les autres dents
bilan biol quasi normal rien sur vs crp et fibrinogène, à noter tt de même une légère neutropénie
du point de vue cardio, valve type ancien posée en algérie à risque trombotique et infectieux important; les ext devront être faite en milieu hospitalier et le cardio demandent l'ext des dents mobiles. En fait aucune ne l'est(sauf inc mand très légèrement)

Pour résumer:
1ère consult: gingivite active avec flore incompatible
après bilan: diag début de parodontite avec perte attache limitées(sans doute précédée d'une simple gingivite ), cas paro qui semble simple puisque malgré un historique ancien( gingivite non traitée et non détartrée depuis des années) il n'y a que peu de PA avec des signes biologiques absents.
Son pb est uniquement son lourd contetxe cardiaque

mon problème:

1/approche paromed:
soins locaux de longue haleine qui viendront à bout de l'inflammation puis séances surfaçage ou lito sous protocole AB flash après AB de tt(birodogyl ou péni flagyl pendant 10 j, en essayant de faire des séances longues afin d'en diminuer le nombre
mon pb :la bactériémie transitoire pdt les soins locaux qui serait prise en charge par AB flash deux /j pdt un mois soit 6g de pénic pdt 30 j


2/approche conventionnelle:
on passe aux étapes de surfaçage plus vite tj ss AB flash.
mon pb: on intervient sur des zônes inflammatoires, bcp plus de saignts et de risques de bactériémies. De plus, il faudra alors une maintenance qui demandera aussi des AB flash

3/on extrait les dents à PA: mais quid du tt d ela parodontite débutante et du port d'une P Adjointe sur une gencive inflammatoire

4/on ne fait rien: on laisse un milieu pathogène qui peut être cause d'endocardite directe par Aa par ex ou indirecte par pénétration de streptoc lors de saignement gingivaux( accentués par Anti coag) . C'est ce qui avait été fait précédemment!!!!!!!!!



Voilà mon questionnement, aucune solution n'est pleinement satsfaisante.
Je pense trouver sur eugénol des praticiens plus que compétents sur le sujet. J'attends vos éminents avis sur le cas.

Mon choix n'est pas encore fait.
La patiente a eu un tt birodogyl( spiro 1er exam) et bdb paroex, sans autre conseils d'hygième pour éviter tt saignement.


je me pose surtout la question des bactériémies transitoires ds ces cas "délicats" de risque oslérien sur gingivite ou parodontite débutante.

La parodontite serait plus grave, ou plus avancées ou demandant de la chirurgie, le choix serait bien évidemment les extractions "larges"!

pierres

27/11/2006 à 23h43

ce rapport HAS cité par choipeau fait écho à une autre étude canadienne sur le sujet qui met bactériémie suite à des soins et celle consécutive au manoeuvre d'hygiène et de mastication sur le même plan
(sachant que 1500 cas d'endocardite(d'origine dentaire ou pas) sont diagnostiqués en france annuellement


5.1.2.2.1. Bactériémies spontanées ou physiologiques
quotidiennes
Le pourcentage d’hémocultures isolant des microorganismes
responsables d’endocardites infectieuses à la suite
d’attitudes physiologiques et/ou de manoeuvres de l’hygiène
buccodentaire quotidienne communément admise comme
indispensable au bon état buccodentaire est du même ordre
de grandeur que celui rapporté à la suite de manoeuvres de
soins buccodentaires (à l’exception peut-être des manoeuvres
d’extraction dentaire). Ainsi, une bactériémie est observée
chez 20 à 50 % des patients après mastication, chez 0 à
50 % après brossage dentaire, chez 10 à 50 % après utilisation
d’hydropulseurs et chez 20 à 60 % en cas d’utilisation
de fil dentaire.
Le bon sens fait admettre sans difficulté que ces bactériémies
spontanées et/ou physiologiques sont extrêmement
plus fréquentes, puisque faisant suite à des actes quotidiens
que les bactériémies provoquées, qui ne sont qu’occasionnelles.
Les bactériémies spontanées sont d’intensité (en termes
de quantité de bactéries par ml) comparable à celles des
bactériémies provoquées.
5.1.2.2.2. Concept de bactériémies cumulées (quantité
cumulée, risque cumulé)
En 1984, Guntheroth et al. introduisaient la notion
d’exposition cumulée aux bactéries provenant de la cavité
buccale afin de tenir compte du caractère répété de certaines
bactériémies et du caractère exceptionnel d’autres [89].
La durée de la bactériémie était fixée arbitrairement
pour tous les actes à 15 min. Dans ce modèle, la
bactériémie cumulative spontanée d’origine buccale était
pendant un suivi de 1 mois 900 fois plus élevée qu’après
une manoeuvre d’avulsion dentaire. Roberts et al. reprenant
ce concept montraient que la bactériémie cumulative était
significativement plus élevée pour des actes quotidiens
comme le brossage dentaire et la mastication que pour des gestes à risque provoqués, comme les avulsions dentaires ou
les détartrages.



562 Prophylaxie de l’endocardite infectieuse – Argumentaire / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 553–586

je pense qu'il faudrait revoir un peu tout ces protocoles......surtout que l'approche charon est par essence douce ciblée et peu invasive......

c'est à lui qu'il faut poser la question .......peut être devrait-il offrir un stage chez lui pour les cardio seulement .....

pierres

28/11/2006 à 00h43

phil Ecrivait:
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> je pense qu'il faudrait revoir un peu tout ces
> protocoles......surtout que l'approche charon est
> par essence douce ciblée et peu invasive......
>
> c'est à lui qu'il faut poser la question
> .......peut être devrait-il offrir un stage chez
> lui pour les cardio seulement .....
>


la réponse est celle indiquée:
même protocole mais avec AB flash du patient avant ses soins locaux de désinfection


la crainte alors est de l'apparition de résistance, crainte qui poussera à faire une Ab flash pour les soins avec une autre classe que les péni.(Pristinamycine 1 g per os
ou clindamycine 600 mg per os)

Le problème n'est pps réglé puisqu'il ne semble pas qu'il y ait vraiment d'études sur ce sujet précis.

Statisquement le risque est très faible (ts les patient à risque ne prennent pas d'ab flash avt de se laver les dents ou de s'enfoncer une arrête ds le palais)
mais pour les 1500 patients qui ont fait une endocardite l'année dernière le risque était de 100% (ensuite une recherche des gestes à risque est faite rétrospectivement sur 90j pour trouver les causes!!!!!!!!!!)

tu as parfaitement raison de soulever la question mais nous devons être prudent quant aux changements d'attitude à avoir car je ne suis pas certrain que tous les praticiens prennent autant de précautions que toi avant de prendre en charge une gingivite ou une parodontite ..........

Algi

30/11/2006 à 10h15

La gingivite est là, les bacteries pathogénes aussi, le risque oslerien est PERMANENT et les etudes citées montrent qu'il n'est pas moindre (au contraire) si rien n'est fait puisque les gestes quotidiens sont au moins aussi contaminats que les gestes en cabinet sauf que le soins c'est une fois de temps en temps et les actes quotidiens sont qotidiens...D'où il ressort que les soins locaux sont fondamentaux!

Une fois mise en place une hygiéne serieuse la colonisation bacterienne diminue rapidement et on peut alors attaquer en soins doux sous couverture ATB. Ici je ne saurais trop conseiller l'apport du laser tant au niveau sterilisation des poches accrue qu'au niveau de la reponse biologique accélérée, redopnnant une gencive tonique en quelques jours et permettant une fermeture des poches quasi immediate.

Ensuite se pose le probléme de la prothese, qui sera ici sans doute mobile puisque la pose d'implants sera contre-indiquée..... faudrait là aussi voir car si il y a un risque à implanter "immediat" quelle sera l'evolution ulterieure???? A mon avis des implants seraient beaucoup moins dangereux que le port d'une PPA avec toutes les zones inflammatoires potentielles, les blessures et la mobilisation à terme des dents support..... vaste sujet et questionnement sur l'interet des implants plus risqués immediatement mais moins à moyen et long terme que la mobile pour les patients actuellement privés de cette possibilité therapeutique.

Algi Ecrivait:
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> La gingivite est là, les bacteries pathogénes
> aussi, le risque oslerien est PERMANENT et les
> etudes citées montrent qu'il n'est pas moindre (au
> contraire) si rien n'est fait puisque les gestes
> quotidiens sont au moins aussi contaminats que les
> gestes en cabinet sauf que le soins c'est une fois
> de temps en temps et les actes quotidiens sont
> qotidiens...D'où il ressort que les soins locaux
> sont fondamentaux!

comme toujours mais tu as raison de le signaler

> Une fois mise en place une hygiéne serieuse la
> colonisation bacterienne diminue rapidement et on
> peut alors attaquer en soins doux sous couverture
> ATB.

en evitant toutefois à mon sens des séances multiples

Ici je ne saurais trop conseiller l'apport du
> laser tant au niveau sterilisation des poches
> accrue qu'au niveau de la reponse biologique
> accélérée, redopnnant une gencive tonique en
> quelques jours et permettant une fermeture des
> poches quasi immediate.

Oui j'avais posé la question dans cette rubrique ou dans l'autre consacrée à ce problème car effectivemment le laser peut avoir un interet évident.....merci de le souligner

le problème est de travailler avec des techniques codifiées et reconnues par l'APSFpschosetruc ou autre organisation qui gèrent ces cas particuliers car en cas de pépins nous devons être nous aussi sous couverture
je ne suis pas sur que les protocoles paromed ou laser soient reconnus dans ce cadre la ....

il faudrait faire bouger les choses

pierres

30/11/2006 à 11h57

une question qui en soulève bien d'autres!!!!!!


pour le cas particulier, nous allons élaborer deux protocoles avec le cardio et les soumettre aux services des maladies infectieuses du CHR de lille.

A noter qu'au détour d ela conversation avec ce cardio, il m'a dit qu'il vient d'avoir un cas d'endocardite suite à un simple détartrage sur patient présentant un soufle minime mais pour lequel il préconisait une AB flash qui n'a été suivie par le CD.

algi et phil
merci de vos avis éclairés


phil Ecrivait:
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> Algi Ecrivait:
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> > La gingivite est là, les bacteries pathogénes
> > aussi, le risque oslerien est PERMANENT et les
> > etudes citées montrent qu'il n'est pas moindre
> (au
> > contraire) si rien n'est fait puisque les
> gestes
> > quotidiens sont au moins aussi contaminats que
> les
> > gestes en cabinet sauf que le soins c'est une
> fois
> > de temps en temps et les actes quotidiens sont
> > qotidiens...D'où il ressort que les soins
> locaux
> > sont fondamentaux!
>
> comme toujours mais tu as raison de le signaler
>
> > Une fois mise en place une hygiéne serieuse la
> > colonisation bacterienne diminue rapidement et
> on
> > peut alors attaquer en soins doux sous
> couverture
> > ATB.
>
> en evitant toutefois à mon sens des séances
> multiples
>
> Ici je ne saurais trop conseiller l'apport du
> > laser tant au niveau sterilisation des poches
> > accrue qu'au niveau de la reponse biologique
> > accélérée, redopnnant une gencive tonique en
> > quelques jours et permettant une fermeture des
> > poches quasi immediate.
>
> Oui j'avais posé la question dans cette rubrique
> ou dans l'autre consacrée à ce problème car
> effectivemment le laser peut avoir un interet
> évident.....merci de le souligner
>
> le problème est de travailler avec des techniques
> codifiées et reconnues par l'APSFpschosetruc ou
> autre organisation qui gèrent ces cas particuliers
> car en cas de pépins nous devons être nous aussi
> sous couverture
> je ne suis pas sur que les protocoles paromed ou
> laser soient reconnus dans ce cadre la ....
>
> il faudrait faire bouger les choses
>
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pierres

02/12/2007 à 16h41

suite du cas vu en post il y a un an. il s'agissait d'une jeune patiente porteuse d'une protjhèse valvulaire à haut risque d'endocardite infectieuse. Elle présentait une parodontite sur deux incisives mandibulaires et une grosse gingivite ailleurs, elle avait également trois dents à l'état de racine devant être extraite.

il y a d'abord eu PCR et PSt rapport de laboratoire micro IDent r plus du 16.01.07
dent 31/43/46

profondeur de poche : 4

détection génétique de 11 bactéries

complexe Aa+++
complexe rouge Pg-
bF+
Td+

complexe orange Pi+
pM-
Fn++

complexe orange associéeCr+
En-

complexe vert Ec+++
Cs++
elle est PST2


courrier au service des maladies infectieuses de LIlle dont j'ai sollicité validation du protocole selon la volonté du cardiologue
....."On a donc affaire à une parodontite modérée, sur les incisives en tout cas, voire à une gingivite sur le reste de la bouche. Cette atteinte parodontale a un début ancien et une évolution lente (historique et critères biologiques), pour autant il y a une activité certaine ( clinique et microbiologie).

Aux vues des références admises à ce jour (ANAES, parodontopathies 2002, conférence de consensus sur la prophylaxie de lendocardite infectieuse mai 2002, journal dentaire du Québec vol XXXVII juil 2000, GuntherothWG how important are dental procedures as a cause of infectives endocarditis, radiculaires journ of cardiol 1984 54 :797-801), il semble, je cite, que les bactériemies à risque dinduire une EI sont probablement plus le fait dun passage quotidien des bactéries de la cavité buccale dans le sang à loccasion des attitudes de vie quotidienne que de gestes bucco dentaires occasionnels.
Il est donc fondamental de traiter cette parodontite.

La cardiopathie de Me Ar est à haut risque dEI. Cela nous amènerait à devoir extraire les deux dents mobiles et à traiter le terrain de parodontite.
Le jeune âge de la patiente, la faible atteinte parodontale de ces dents, les chances de réussite dun traitement et la nécessaire intervention pour extraction de molaires, secondaire au traitement parodontal, mamène à vous proposer de surseoir à lextraction des deux incisives, de mettre en œuvre un traitement parodontal non chirurgical et de juger de la guérison au niveau des incisives avant les extractions. Dans le cas dun échec , les incisives seront extraites en même temps que les molaires cariées, et une prothèse dentaire collée sur dents vivantes sera réalisée.

Je préconise le protocole suivant :

1Mise en place de soins locaux gingivaux de désinfection avec apprentissage de technique de contrôle de plaque avec passages de brossettes inter dentaires traitement antibiotique de la flore parodontale par association clamoxyl500+flagyl (3/j pdt 15 jours)

2soins locaux à domicile

3Soins des caries

4Elimination par lithotritie des dépôts de plaque et de tartre sous gingivaux ( en deux séances dune heure à deux jours dintervalle)

5Réévaluation

6Extractions des dents problématiques cariées ou mobiles

Les séances 1 et 4 ( puis 6) se feront bien sûr sous antibioprophylaxiede clamoxyl 3g.
Reste le problème de la mise en place des soins locaux de désinfection par la patiente à domicile, gestes qui peuvent induire des bactériémies transitoires.
Ces actes multiples et ces soins quotidiens posent le problème dune couverture antibiotique répétitive, efficace et donc dune résistance acquise éventuelle. ".............

ce traitement a été fait en mai seulement en raison du retard du service des maladies infectieuses pour s'occuper du dossier!!!!


sept2007 courrier au stomato avant extraction de dents cariées au CHR de Lille:
"Je viens de revoir mme Ar. Je confirme que sa parodontite est au repos.
Il n'y a plus ni inflammation gingivale, ni poche, ni saignement, ni flore pathogène.
Un test MicroIdent a été fait par acquis de conscience pour corroborer les éléments cliniques: absence de 10 types de bactéries pathogènes sur 11, présence limitée de capnocytophaga spécia (complexe vert de Socranski) sans caractère de pathogénicité si isolé."


octobre 2007 les trois dents sont extraites, sa parodontite est traitée



Restent mes interrogations sur les soins locaux à domicile et les risques d'endocardites. par précaution, je lui ai demandé de les faire seulement quand elle était ss Ab prophylaxie pour ses séances au cabinet, de toujours faire un bain de bouche AVANT, et dès que les signes et saignements ont disparu elle l'a fait régulièrement à la maison.

Le choix était entre une attitude très stricte mais quid du traitement paro du reste de la bouche, un traitement avec toutes les précautions nécessaires en se gardant la possibilité d'extraire après échec éventuel, c'est celui qui a été pris d'un commun accord entre le cardio, la patiente, le service des maladies infectieuses de Lille et moi même. Par précaution, la patiente prenait sa température tous les matins pour dépister une éventuelle fièvre annonciatrice d'EI

mon regret: avoir dû attendre plus de 5 mois avant de pouvoir la traiter, le temps de mettre d'accord toutes les parties concernées.
Par contre, cette patiente a gardé ses dents, n'a plus de problème paro (!mais risque pst), a diminué son risque théorique d'EI!

ah oui Charon, excellente idée, seul lui peut apporter une réponse, c'est évident...

écoute, tu fais venir ta patiente tous les jours et tu lui brosses toi-même les dents pendant dix jours, ensuite lithotritie douce sans fourager les poches, ensuite tu aéropolis, ensuite tu brosses dix jours, ensuite tu extrais en la mettant sous augmentin retard en pré-op d'un jour puis post op de quatre jours, tu nettoies bien les abords des plaies et tu fermes convenablement... ne pas oublier les bb isobétadine 3 fois par jours deux minutes montre en main

pierres

05/12/2007 à 13h58

merci de tes conseils amibien

c'est en fait ce qui a été fait:
-profiter de l'AB prophylaxie pour faire les soins locaux( bdb puis brossettes etc)
à cette variante près qu'on a fait un tt AB curatif suite à la pcr et que la pénic a été complétée en prophylaxie juste avant les soins au cabinet
-faire le dét profond, surfaçage ou lithotritie suivant la religion de chacun, dès diminution de l'inflammation, qui fut rapide dans ce cas

on a fait un protocole adapté au cas, à la marge des références du consensus sur les EI mais APRèS accord du cardio et du service des maladies infectieuses

reste comme je l'ai dit qu'il n'y a rien, au niveau consensus, sur les soins bucco dentaires à domicile, à part qu'ils sont potentiellement à risque.
Par précaution , la patiente fait un bain de bouche avant de se brosser les dents. en Cas de saignement, par prudence, elle a tj du clam 3g à prendre. SACHANT que les bactéries le splus à craindre sont les streptocoques grâce à leur faculté d'adhésion, mais on retrouve aussi des Aa et de pG!