Et si on contre-attaquait les mutuelles/rédaction d'une fiche explicative à joindre aux devis

Je lis beaucoup de messages relatifs à de nouvelles pratiques agressives des organisateurs de loto médical que sont les mutuelles.

J'ai moi-même quelques pertes de temps (soit transformées en baisse de qualité, soit en perte de revenus, au choix) occasionnées par des demandes visant à ralentir la prise en charge, demandant des précisions qui ne me semblent pas influer sur le remboursement (exemple: numéros des dents remplacées par uen prothèse adjointe...); le but de la manoeuvre étant certainement de faire renoncer une partie des patients à faire le traitement proposé en compliquant la procédure.
Certaines mutuelles affichent aussi un "tarif moyen", bien sûr inférieur au nôtre...

Lorsqu'on fait un devis "conventionnel" ( le devis édité par les logiciels en gros), tous les éléments nécessaires à l'estimation de la prise en charge sont présents.
Alors devons-nous perdre du temps à expliquer au patient à chaque fois qu'une mutuelle trouve une raison bidon pour retarder la prise en charge?

LA contre-attaque commmence bien sûr par ne pas signer ou se désengager du protocole mge/cnsd (je ne l'ai jamais signé, je précise).



MAis ne devrions-nous pas joindre à nos devis, systématiquement, une FICHE expliquant
comment choisir sa mutuelle,
quels artifices douteux les "mauvaises" mutuelles utilisent pour ne pas payer ce qui est dû,
que tous les éléments nécessaires à l'estimation de prise en charge sont présents
et que les patients doivent systématiquement refuser toute demande d'information complémentaire,
que le praticien fait un seul devis, qui se suffit à lui-même
et que toute demande de remplir un devis autre (devis de mutuelle avec des cases de merde...etc...) est injustifiée
que les patients doivent insister auprès de leur mutuelle si une des ces méthodes est utilisée pour avoir une estimation de la prise en charge et ne pas revenir nous voir avec un autre devis bidon à remplir?


A vos plumes pour rédiger cette fiche qui pourrait être jointe à tout devis et nous faire gagner beaucoup de temps , qui sera utilisé pour soigner...
En expliquant avant le contact des patients avec leur mutuelle, on est plus crédible et ce sont elles qui passent pour ce qu'elles sont...

giani

26/01/2007 à 23h24

Ouais j'adhère,

Je pourrai me reconvertir dans l'assurance, tellement je répète dans la semaine comment choisir une bonne mutuelle.

" 100% en dentaire c'est RIEN " je me tue à leur dire !

Alors zyva, tu as l'air bien calé en mutuelle!

Rédige-nous ta fiche: "comment choisir sa mutuelle" " comment gagner du temps avec sa mutuelle"!

annie

27/01/2007 à 00h49

je ne fais qu'un devis,et une facture,sans gros détails,ni de formulaires à remplir,en général ça suffit
mais c'est vrai que je perds un certain temps à calculer la somme approximative de leurs remboursements,on devrait compter au moins une consultation pour ça!

Et c est normal de s entendre dire par un patient:" mais vous êtes pas conventionnés avec ma mutuelle alors ils m ont dit d aller chez un tel qui lui est conventionné???" N y a t il pas un problème à ce niveau?

En fait ce que je propose, c'est justement de préparer une fiche à remettre aux patients, sur laquelle on explique ce genre de procédés avant que les mutuelles racontent des conneries aux patients.
Grossièrement, lorsqu'on dit à quelq'un "attention untel va te raconter des conneries" , c'est plus facile ensuite et on perd moins de temps.

bill

27/01/2007 à 01h16

Il fallait refuser de signer les protocoles mgen et autres ...
On a mis le doigt dans l'engrenage à cause de la cnsd qui, à l'époque, trouvait l'accord "historique".
C'est leur connerie qui restera dans l'histoire.
Et leur pouvoir de nuisance est intact.
Maintenant ils vont s'occuper de l'asv.
Préparez vos mouchoirs.

annie

27/01/2007 à 05h21

aterman Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Et c est normal de s entendre dire par un
> patient:" mais vous êtes pas conventionnés avec ma
> mutuelle alors ils m ont dit d aller chez un tel
> qui lui est conventionné???" N y a t il pas un
> problème à ce niveau?


Non?pas de problème surtout qu'ils sont remboursés de la même façon,je crois,et qd ils ne sont pas contents de la liste?
je suis à Paris est ce différent? de toute façon,je n'ai jamais voulu signer leur protocole
peut être moins de patients mais pas de surplus de contraintes ni de tarifs

humator

27/01/2007 à 08h58

c'est une bonne idée:
petite piste de départ:
mutuelles - complémentaires: les pièges à eviter:

1) le taux de remboursement: exprimé en %, il se base sur le tarif secu, tarif obsolète.
100% signifie donc un remboursement minimum.
Plus ce chiffre est élevé, plus la prise en charge l'est aussi... sauf que:

2) LE PLAFOND ANNUEL: bien verifier dans un contrat l'existance ou non de ce point: il limite les rembousements à un certain seuil, parfois ridicule, malgré un taux élevé.

3) la periode de carence: certaines mutuelles ne vous garantiront une prise en charge, qu'après avoir cotisé 6 mois, un an voir 2!

4) le hors nomenclature: de nombreux actes ne sont en fait pas couverts par bon nombre de complémentaires. Cela est du au fait que ces actes, pourtant courants, ne sont pas décrits dans les soins pris en charge par la secu. Ce sont par exemple, les implants, les soins de gencive, les facettes...

5) Les protocoles et conventions: certaines mutuelles, au mépris de la liberté de choix du dentiste traitant, vous oriente vers un autre cabinet avec lequel elle ont un accord. C'est un accord financier, qui n'a rien à voir avec une quelconque compétance. Refuser est votre droit le plus élémentaire.

6) la réalité des mutuelles: On l'aura compris, les mutuelles sont avant tout des entreprises comme les autres: leur préoccupation prioritaire est de faire du resultat. Pour cela il faut des adhérants qui cotisent ( vous), mais surtout limiter au plus juste les frais ( vos remboursements).
Dénigrer le devis d'un praticien en le qualifiant de trop cher est une pratique courante chez certaines complementaires. A travers votre renoncement au bénéfice d'un traitement, c'est un bénéfice financier qu'ils obtiennent ainsi.

Reste à préciser que ces remarques ne consernent pas l'ensemble des mutuelles. Fort heureusement bon nombre de complementaires remplissent correctement leur role.

Marcoledentisto

27/01/2007 à 09h30

Bravo!
Voila un bon départ; tout est dit clairement

2 BIS / l'exclusion ou le plafonnement individuel de certains actes ( inlays core , faux moignon , SPR57 ou SPR67 )






vécu avant hier avec la MIP base , contrariété du patient

> Je lis beaucoup de messages relatifs à de
> nouvelles pratiques agressives des mutuelles.


ah oui ?
Je ne parle pas pour toi.
Je parle aux confrères fanfarons qui se moquaient de moi et qui se gaussaient quand je leur proposais de devancer ces manoeuvres.

A ceux là, et seulement à ceux là, vous vous attendiez à quoi ?
Il fallait etre idiot pour croire autre chose.

Et ce n'est pas fini.

J'ai proposé de mettre en place une plateforme sécurisées d'accès public pour que les différentes formes de PEC et communications soient réglementées par les professionnels de Santé, ceux qui soignent.

Beaucoup de confrères qui travaillent ont compris l'importance stratégiques de la chose et m'ont signifié leur vif interet.

Direction UJCD, CNSD et autres m'ont dit "va te faire foutre et laisse nous tranquille, tu déranges".

Cela est actuellement en étude, bientot en test pour d'autres professions, mais ce ne seront pas les dentistes qui décideront des PEC, devis, attributions, et qui toucheront les subventions.

Les dentistes en France n'ont aucun poids financier, aucun image idéologique (à part celle de vouloir rouler en Prosche), aucune image sociale.
Mais bon , excusez moi, c'est du redit et du lieu commun.

Bon weekend à tous.

Vivement que cette fiche prenne forme affichée en salle d'attente ça peut le faire...

Ne pas oublier les mutuelles qui remboursent 200%, mais par rapport au 70%, au 100%, comprennent ils dans leur remboursement complémentaire les 30% de la part obligatoire?

gai-luron

27/01/2007 à 11h08

narik Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Vivement que cette fiche prenne forme affichée en
> salle d'attente ça peut le faire...
>
> Ne pas oublier les mutuelles qui remboursent 200%,
> mais par rapport au 70%, au 100%, comprennent ils
> dans leur remboursement complémentaire les 30% de
> la part obligatoire?


ah, ça, c'est la question qu'on se pose toujours. C'est pour ça qu'on ne calcule pas et qu'on laisse les mutuelles calculer.

adhoc

27/01/2007 à 11h15

Tout a fait d'accord, GL!!

GL ça veut dire Gros Lourd en langage SMS, c'est pas sympa pour gai luron ça...

gai-luron

27/01/2007 à 11h46

surtout moi qui fait 65 kg tout mouillé...

65kg pour 1m20 ça fait lourd non?

Rick

27/01/2007 à 12h54

"Vivement que cette fiche prenne forme affichée en salle d'attente"

J’ai une vision externe et non partisane, je me permets quelques commentaires :
La perception d’un patient c’est avant tout, que dois-je payer, DROIT au remboursement combien ?
Puisque de droits il s’agit, il patient doit les connaître et pas au cd de le réciter, une erreur de calcul pour information du patient peut créer des conflits.
L’affichage unilatéral pour ceux qui auraient choisi un tel affichage sans agrément des instances va créer des tensions.

Belle jambe me diraient vous, c’est au patient de savoir et comment ?

Une borne ou site d’information à créer et dans laquelle vous les concernés et pas les instances ou syndicats, élaboreraient une page, des pages, un roman, de votre perception, du vécu et supporté, destinée à informer les patients des pièges, arnaques, ce que cachent les chiffres. Etc.

Un peu comme transpardent ?
Des idées de jeanphy ?

Bref dans les salles d’attente une sobre carte de visite genre,
Pour connaître vos droits et attentes
concernant les remboursements ss et mutuelles
veuillez consulter entre autres
www.moijeveux.con

Bonne fin de semaine.

pierres

27/01/2007 à 15h42

je partage et tes craintes et tes propositions
je les fais suivre au niveau d el'ujcd sachant qu'elle a déjà édité une affiche sur les modes de calculs des mutuelles et des modes de calculs remboursements

s"jeanphy Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> > > Je lis beaucoup de messages relatifs à de
> > nouvelles pratiques agressives des mutuelles.
>
>
> ah oui ?
> Je ne parle pas pour toi.
> Je parle aux confrères fanfarons qui se moquaient
> de moi et qui se gaussaient quand je leur
> proposais de devancer ces manoeuvres.
>
> A ceux là, et seulement à ceux là, vous vous
> attendiez à quoi ?
> Il fallait etre idiot pour croire autre chose.
>
> Et ce n'est pas fini.
>
> J'ai proposé de mettre en place une plateforme
> sécurisées d'accès public pour que les différentes
> formes de PEC et communications soient
> réglementées par les professionnels de Santé, ceux
> qui soignent.
>
> Beaucoup de confrères qui travaillent ont compris
> l'importance stratégiques de la chose et m'ont
> signifié leur vif interet.
>
> Direction UJCD, CNSD et autres m'ont dit "va te
> faire foutre et laisse nous tranquille, tu
> déranges".
>
> Cela est actuellement en étude, bientot en test
> pour d'autres professions, mais ce ne seront pas
> les dentistes qui décideront des PEC, devis,
> attributions, et qui toucheront les subventions.
>
> Les dentistes en France n'ont aucun poids
> financier, aucun image idéologique (à part celle
> de vouloir rouler en Prosche), aucune image
> sociale.
> Mais bon , excusez moi, c'est du redit et du lieu
> commun.
>
> Bon weekend à tous.
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mark

27/01/2007 à 20h00

Comment évaluer le niveau de prestation de votre mutuelle (et éventuellement le comparer).

Votre praticien vous a remis un devis d’actes de travaux de chirurgie dentaire.

Ce devis dit «conventionnel», indique :
- Le(s) montant(s) à payer,
- Le(s) montant(s) servant de base au calcul de remboursements par vos caisses (primaire et complémentaire), appelés base de remboursement.
- Le(s) montant(s) calculé(s) du remboursement attendu de votre caisse primaire d’assurance maladie.

Vous souhaitez connaître la montant de la prestation de votre caisse complémentaire (mutuelle ou assurance).

Le plus simple est d’adresser un courrier à cette caisse en joignant une copie du devis, demandant en réponse le calcul de la prestation escomptée.
Cette réponse pourra vous servir, une fois les actes et travaux réalisés et réglés, en cas de versement inférieur au montant annoncé par votre organisme, si un recours devait s’avérer nécessaire.

Comment comprendre le mode de calcul et ainsi apprécier la qualité des prestations de notre mutuelle ou assurance ?

Le calcul de la prestation prend pour base :
- soit la base de remboursement, improprement désignée par le terme Tarif Conventionnel (TC)
- soit le tarif réel de l’acte (TR) acquitté auprès du praticien

Dans le cas le plus général, la caisse complémentaire participe pour un pourcentage de cette base variant de 30 à 500% de celle-ci.
En effet, la base de remboursement étant le plus souvent très inférieure au coût réel d’un acte de qualité, les assurances ou mutuelles complémentaires les plus compétitives participent par une prestation supérieure au tarif de base (TC) afin de couvrir une plus grande part, voire la totalité du tarif réel (TR).

Il est important de préciser que la plupart des mutuelles incluent le remboursement de la caisse primaire (70% de la base TC) dans l’énoncé de leur prestation, soit 250%, correspond en réalité à 70% de la caisse primaire… et 180% de votre caisse mutuelle ou assurance complémentaire !

Toutefois, ce mode de calcul, limite la prestation à la condition de l’existence d’un tarif de base conventionnelle, c’est-à-dire aux seuls actes existant dans la nomenclature générale de actes, à l’exclusion de tous ceux qui n’y figurent pas comme les plus récents correspondants aux données actuelles de le science comme par exemple : l’implantologie, la plupart des actes de chirurgie parodontale ou gingivale, les actes de dentisterie esthétique etc.

C’est la raison pour laquelle, certaines caisses complémentaires participent au remboursement d’actes non nomenclaturés, donc sans remboursement préalable de la caisse primaire. Dans ce cas le remboursement peut être soit un pourcentage du tarif réel (TR), soit un montant forfaitaire fixé par votre caisse pour chaque type d’acte qu’elle aura elle-même nomenclaturé.

Il est à préciser que dans un cas comme dans l’autre, la prestation peut être limité par des clauses particulières :
- un délai d’ancienneté au contrat donc de cotisation (période de stage), pouvant aller de 3 mois à 2 ans, est nécessaire pour bénéficier des prestations
- un plafond est fixé, limitant la prestation, par personne ou par année, et peut augmenter au fil des années de cotisations
- la prestation peut changer de montant ou être limitée selon la dent concernée, d’après l’appréciation ,décidée et nomenclaturée par votre caisse, de la nécessité d’esthétique selon qu’il s’agit, par exemple d’une première ou deuxième prémolaire, du haut ou du bas…

On comprendra qu’une réponse de la caisse complémentaire vaudra toutes les explications mais qu’il n’est pas interdit de comparer les prestations de sa complémentaire avec celles du marché, tenant compte du rapport cotisations/prestations, tout comme vous le feriez pour un abonnement téléphonique, ou le choix d’un véhicule et de son assurance…

Deux exemples pour terminer :

Un acte nomenclaturé, donc dit « remboursable », à 70% du tarif conventionnel (TC), fixé dans notre exemple à 100€, pour un tarif réel (TR) de 500€ :
Ce qui donne pour un barème de « 250% » (70% de la primaire et 180% de la complémentaire) : 100x70% + 100x180% = 250€ dont 180€ par la complémentaire
Pour 250% réels : (70% + 250%) : 100x70 % + 100x250% = 320€ dont 250€ par la complémentaire.

Un acte non nomenclaturé, dit hors nomenclature (HN), donc « non remboursable » par la caisse primaire, ne le sera non plus par aucune des deux complémentaires utilisées en exemple, à moins que l’une d’elle elle ne propose, pour les actes non remboursable (NR) donc HN, une prestation forfaitaire, par exemple :
de 75% de la dépense réelle (TR), soit, pour 500€, une prestation unique de 500x75% = 375€.

Mots clé à retenir : base conventionnelle = tarif de convention (TC), acte hors nomenclature (HN) = acte non remboursable (NR) par la caisse primaire, forfait ou plafond annuel, période de stage.

Enfin sachez qu’une mutuelle-assurance, régie pas le code des assurances, peut résilier votre contrat si elle estime que le montant des prestations versées est disproportionné par rapport à votre « ancienneté » de cotisant. A vous, donc, de faire réaliser les actes et travaux nécessaires sans ou avant de vous trouver exposé à cette éventualité.

Cingulum

27/01/2007 à 20h19

Comme d'hab...
Du grand Mark :)

On peut copier coller sans royalties ? ;)
Bien le bonjour au passage...

C'est clair et net, mais incompréhensible pour un patient qui s'endormira avant la fin...
100%=70%sécu et 30%part obligatoire mutuelle
Le complément mutuelle doit venir en plus de ces 100% (sans les inclure dans leur pourcentage)car dés que vous avez une mutuelle vous étes remboursé 100%.
Pourquoi parler d'ailleurs en pourcentage alors qu'ils peuvent donner une somme fixe?
Les cotisations sont payées en Euro et non en pourcentage du prix de la baguette du coin?

Super Mark!
Et tu fais comment pour prévenir les pertes de temps dûes à des "demandes de renseignements complémentaires", ou "devis non exploitable"?

mark

28/01/2007 à 22h16

C'est vrai que pour le pékin moyen c'est e,core un peu confus. J'ai craché ça sans trop d'effort de mise en forme.
Un tableau serait plus clair, sur les exemples.
Je tâcherai de m'y essayer.
Cingulum (salut!), pas de droits, c'est cadeau et confraternel.
Bjorn, je te comprends, trop d'infos c'est le risque de trop de questions.
On peut les laisser se démerder avec leur devis et leur mutuelle.
Mais il y en a toujours qui prennent la secrétaire pour une assistante sociale ou une guichetière de leur mutuelle.
Savoir résister est le plus difficile, je lutte pour que la mienne sache renvoyer le patient vers le bon interlocuteur.
Déjà qu'ils nous ammènent quelquefois des formulaires à renseigner après travaux pour leur remboursement..