Première expérience difficile

Après moults conférences et formations diverses, investissements et préparatifs, j'ai attaqué hier ma première implantation sur un de mes patients. Il s'agissait de placer 2 implants symphysaires en vue d'une barre/cavaliers pour stabiliser la PAT d'une patiente de 91 ans, en bonne forme pour son âge. Cas simple, dit-on souvent. Mais quelques problèmes sont venus me stresser, me compliquer, m'énerver, me perturber, bordel de bordel!
Sur la pano, hauteur disponible d'au moins 20 mm, quelques alvéoles d'extractions assez récentes. Sur le modèle d'étude, crête tres peu épaisse dans le sens vestibulo-lingual ( concavité vestibulaire marquée), j'avais donc prévu de placer des 3I Certain de 3,25, en 10 ou 11,5 de long.
Anesthésie sans problème, insision crestale franche. Première galère, le décollement est très difficile: muqueuse extrèmement adhérente et fine. Pas de panique, je travaille millimètre par millimètre au Molt, au syndesmotome faucille, au décolleur de Wijs ( Nordique connu du seul vendeur de Stoma ). Un coup d'oeil à mon assistante, deuxième galère, : blème, au bord de la lypothymie, je lui dit de sortir et d'aller s'assoir et respirer un peu. Ecartant des doigts les lèvres, aspirant d'une main, je décolle à peu près en déchirant un poil côté vestibulaire, mais bon, j'aperçois cette P. de crête, fine, molle, dentelée, irrégulière. Un coup de pince gouge pour aplanir, rinçage: vérole, où donc placer un foret de 2 mm sur une crête large de 2 mm?. Incliner en lingual? Pas envie d'approcher l'artère sublinguale et d'apprendre le décès de la patient le lendemain! J'oriente au mieux, fenestre légèrement, et, à environ 7 mm, je tombe sur un os de type1, que dis-je, du chêne, ou plûtot du béton. Je mesure, reprend le foret de 2mm ( neuf), fore fermement en aller-retour, mais ne gagne rien. Attention à la chauffe, me dis-je, après 2 ou 3 tentatives infructueuses.Bon, Qu'à ceux-la ne tiennent(!), j'ai des implants de 8,5, on m'a tant vanté les implants courts, on ne mettra pas trop de traction sur cette barre. Je place donc le premier en 33, apposant un peu de biomatériau sur les spires exposées. Sur 43, qui n'est pas exposé, un galère encore: une fois l'implant à sa place, l'instrument de placement censé se détacher avec une légère traction est bloqué! scrogneugneu! Dépose de l'implant et repose à la clé à cliquet, cet implant étant finalement supracrestal d'un millimètre. Mes chers confrères et amis, dites-moi si je dois 1. me flinguer 2.Arrêter toute tentative d'implanter même un clou 3. espérer voir ces implants s'ostéointégrer de façon suffisante, et perséverer malgré cette déception?

1- te flingues pas, on te fera le supplice du ...
2- il y a une courbe d'apprentissage, c'est normal. pour mes premiers cas, je me suis fait assister par des copains expérimentés, mais tu n'as peut-être pas ça sous la main.
3- aucun cas n'est simple à l'aveugle. pour un cas comme ça, c'est pano ET télé. et là , tu aurai pu anticiper tes soucis.
4-l'assistante s'habituera.

bon courage.

humator

26/11/2004 à 23h15

pal, tu m'as bien fais rire!!
c'est très bien décrit.
comme dit alhoun, une aide d'un confrère est vraiment sympa au début.
sinon, un cas symphysaire peu ne pas etre aussi simple qu'il n'y parait, donc ne te décourage pas.
A mon avis, l' idéal pour commencer, c'est un unitaire.
Bon courage, et n'appuis pas sur la gachette!

Pas devant, l'unitaire.
Bon ce que tu décris c'est la vraie implanto, pas les cas avec des kilomètres d'os qu'on voit (presque) que dans les livres.
Il y a des lacunes ds ta formation au niveau du diagnostic: regarde ds un bon livre les dimensions necessaires ds les 3 sens, c'est un des trucs fondamentaux.
Allez, courage. Et creuse l'appareil au niveau de l'implant supracrestal, surtout, si tu veux qu'il intègre.
A+
Pour décoller le mieux c'est la curette de Molt, qui marche mieux que le décolleur de Molt!

pal, ne te decourages surtout pas.
pour le prochain , un confrere et ami expérimenté sera le bienvenu et te mettra en confiance pour opérer sereinement.
petite astuce pour decoincer le porte implant= donner un petit coup de reverse sur ton moteur qui a fait mordre a l'aller le connecteur sur l'implant et donc ca le "deserre" de l'implantavec 1 seconde dans l'autre sens. et ca t'évitera de tout demonter pour poser ton implant...

Merci, les gars, de vos conseils et encouragements. Petit réconfort pour moi, la patiente est passée hier soir, non pour me rapporter les 2 implants à la main, mais pour me dire qu'elle n'avait ressenti aucune douleur post-opératoire, ni vu apparaître oedème ou hématome.Mais 2 questions me taraudent l'esprit: Primo. faut-il, quand on tombe comme moi sur un os extrèmement dur, insister au foret 2 mm au risque de chauffer l'os et compromettre l'ostéointégration? Deuzio: un implant court, avec quelques spires découvertes,mais avec une certaine stabilité primaire ( et pas d'adjointe par dessus) a t-il une chance de s'ostéointégrer suffisamment pour supporter une barre? Question subsidiaire, en cas d'échec, quand faut-il réimplanter, plus long si possible?

Salut pal,
ce n'est pas l'esprit qui doit être taraudé. d'après ton post, je me demande si tu n'as pas buté sur la corticale linguale, et je dirai heureusement pour toi, tu ne l'as pas franchie. aucun os n'est trop dur pour un jeu de forêts neufs, si tu es sûr d'ou tu vas, et tu y vas franco, en faisant des aller-retour fréquents pour l'irrigation. n'hésite pas à faire des lambeaux larges, à disséquer le nerf mentonnier si tu t'approches de la zone, à bien suivre la forme de ta symphyse en lingual avec le décolleur ( la curette est un excellent conseil, mais pas partout). je conclue en te disant de bien bétonner tes premiers cas au niveau imagerie, on travaille mieux en étant serein.

Salut Pal,
Nous avons tous connu ça à un moment oû à un autre.
Décollé sur une symphyse oû il persiste des alvéoles d'extractions n'est pas effectivement de tout repos maintenant tu le sais, ça ira mieux la prochaine fois.
Quant à l'osteointégration des implants, si tu as bien dégager l'intrados de ta prothèse, quand tu enléveras les sutures si tout va bien, tu pourras te dire que tu as déjà 85% de chance de succés.
Ce qui m'étonnes un peu c'est que tu parles de toutes tes formations et que tu n'as jamais posé d'implants pendant ces formations.
De plus pour une barre tu es un peu loin (de 33 à 43) 42-32 suffit largement et un seul cavalier aussi. réserve les canines pour des boutons-pressions.
A+
JAK

Salut Jack et merci de ton post. J'avais posé 5 implants sur cadavre "frais", mais c'était une première de poser moi-même sur un de mes patients.Après réflexion, passée une vraie déception, je suis content d'avoir franchi le pas, et d'en tirer des leçons. Effectivement, les extractions relativement récentes, la finesse de la gencive, c'était des éléments de difficulté auxquels je m'attendait un peu. Ce qui m'a vraiment surpris et décontenancé, c'est l'extrème dureté de l'os, alors que je suis quasi certain de ne m'être pas approché de la corticale linguale ( écarteur placé au bon endroit+ crainte de cette zone ). Je regrette de n'avoir pas fait de téléradio de profil, les corticale vest et linguale se rapprochaient peut-être là où je voulais passer ( j'ai posé plus en 42 32 qu'en 43 33). J'ai été influencé par les difficultés de déplacement de cette patiente de 91 ans qui habite 2 étage au-dessus de mon cabinet, et par un ami stomato et implanto exclusif très expérimenté auquel j'avais montré le moulage et qui m'avais dit qu'il n'en ferait pas. Comme on me l'avais répété, je sais maintenant que les choses ne se passent jamais exactement comme on les avait prévues. J'ai hâte, maintenant, de trouver un cas simple, avec une bonne gencive épaisse, une crête large et un os raisonnablement dense. Le rêve, quoi.

pal, quand il y a de l'os, il n'y a pas d'argent, et vice versa.

cher Pal, tu as été trompé par la pano...

tu aurais dû faire un scanner et fabriquer un guide chir...surtout qu'une fois que tu as ouvert tout le bazar et tu sais maintenant que ce n'est pas du gâteau, tu disposes de très peu de repères pour orienter ton forage...

le scanner t'aurait averti des variations de densité osseuse...

la prochaine fois, un scanner et le simplant planner, facilite-toi la vie...mais n'abandonne pas...

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