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dilacération de l'incisive
04/06/2007 à 10h45
Je ne fais pratiquement pas de pédo, mais je suis tout de même les jeunes patients, les adressant ensuite si nécessaire. Qu'est-ce que la dilacération, dans le cas d'un retard d'évolution de l'incisive centrale?
04/06/2007 à 18h14
Une lésion du germe dentaire (trauma) qui entraînera une dysmorphie de la dent.
05/06/2007 à 02h26
la dilaceration est caracterisee par une angulation ou une courbe entre la racine et la couronne,dans le grand axe de la dent
c'est une des complications des traumas des incisives temporaires
le diagnostic doit etre precoce ,il est objective par un retard d'eruption et des radios(pano,tele de profil,cliche occlusal,retroalveolaire,scanner)
illustration:
http://www.jisppd.com/viewimage.asp?img=JIndianSocPedodPrevDent_2006_24_3_152_27897_3.jpg
possibilite de traitement chirurgical et orthodontique si l'angle n'est pas trop grand
mac,tu veux ajouter autre chose?
05/06/2007 à 03h11
nickel,merci
>
> mac,tu veux ajouter autre chose?
il dort près du radiateur
moi m'dame,je peux?
pas n'importe quel trauma de l'incisive temporaire:intrusion avec atteinte du germe,la temporaire se retrouvant en position buccale
j'ai un bon point?
>
>
>
05/06/2007 à 09h01
catrose Ecrivait:
------------------------------------------------------
> mac,tu veux ajouter autre chose?
>
>
>
tu as bien résumé la situation.
maintenant si ça intéresse quelqu'un et que je retrouve mes documents je peux vous en dire un peu plus.
06/06/2007 à 03h27
mac Ecrivait:
> maintenant si ça intéresse quelqu'un et que je
> retrouve mes documents je peux vous en dire un peu
> plus.
go! stp
06/06/2007 à 08h54
j'ai retrouvé qu'une sauvegarde, je sais pas s'il y a tout dedans ou s'il y a des fautes.
voilà:
bonne lecture;)
II/LA DILACÉRATION CORONO-RADICULAIRE:
1) DÉFINITION
La dilacération corono-radiculaire est une difformité caractérisée par un angulation entre la racine et la couronne d'une dent permanente.(cf. fig. 1)
Cette angulation peut se trouver dans la racine à des niveaux différents.
Cette anomalie est souvent attribuée à un traumatisme de la dent temporaire transmis au germe de la dent permanente pendant la période de formation de celle-ci.
Cette anomalie du développement d’une dent suite à une perturbation de la relation entre le tissu non-calcifié et les parties déjà calcifiées de cette même dent en développement est connue depuis longtemps (Fox, 1814).
Figure 1
a) b) c) d)
Dent présentant une dilacération corono-radiculaire
a) Vue vestibulaire
b) Vue linguale
c) Vue latérale
d) Coupe sagittale
Pour Tiecke (n°31) la dilacération corono-radiculaire est une déviation dans le rapport linéaire d'une couronne d'une dent à sa racine. On la distingue ainsi de la flexion, terme appliqué à n'importe quelle dent avec un crochet ou une racine pliée.
La dilacération de la couronne peut résulter d'une intrusion de l'incisive primaire alors que l’enfant est âgé de 2 ans environ (-1an, +5ans), et que la moitié de la couronne est formée.
La dilacération corono-radiculaire apparaît dans 3% des cas lors de séquelles suite à un choc traumatique.
Lors d’un traumatisme, l’incisive lactéale centrale est atteinte quatre fois plus que l’incisive lactéale latérale.
Les incisives supérieures sont plus souvent lésées que les incisives inférieures.
Ce type de malformations se retrouve le plus souvent sur les incisives centrales supérieures permanentes. (art5)
D’autres étiologies sont également décrites, nous les développerons plus bas.
La plupart des incisives dilacérées montrent une couronne dirigée labialement.
La dent ne présente pas de défauts de calcification.
Il n'y a aucune perte de vitalité et, avec la gaine de Hertwig restant dans sa position, la formation de la racine continue le long de son axe original.
Cependant, comme la couronne a été déviée, elle n’est plus dans le prolongement de la racine.
Pour Howe (n°32) le type le plus commun de difformité est le déplacement du bord incisal labialement et vers le haut.
Il pense que les incisives permanentes supérieures dans la plupart des cas commencent leur développement palatinement aux racines de leurs prédécesseurs, mais font leur éruption dans une position légèrement plus labiale que les dents primaires.
Donc, à certaines étapes de leur développement, les dents permanentes seraient directement au-dessus des dents primaires et donc vulnérables au trauma ascendant.
Cette déformation résulte d'une perturbation dans le rapport entre les parties déjà calcifiées et non calcifié du germe de la dent .
Ce phénomène arrive le plus fréquemment unilatéralement sur l’incisive centrale maxillaire, bien que des dilacérations bilatérales et des dilacérations d'autres dents aient aussi été rapportées
2) DIAGNOSTIC
Pour établir le diagnostic il faudra réaliser les examens suivants :
- examen endo-buccal : absence de la dent dilacérée sur l’arcade (cf. fig. 2)
- examen radiographique avec réalisation d’un orthopanthomogramme (radiographie panoramique), d’une téléradiographie de profil, de clichés rétro alvéolaires, et d’un cliché occlusal.
En effet, un diagnostic radiologique d’une couronne dilacérée peut être établi avant l'éruption de dent.
La lecture des radiographies révélera la présence d’une incisive dilacérée, et permettra de visualiser la présence et le type d’angulation de la racine.(cf. fig. 3)
Figure 2
Absence de la 21 (incisive centrale supérieure gauche) sur l’arcade. Le diagnostic de la dilacération sera confirmé par les examens radiographiques.
Une dilacération est parfois perceptible sur la radiographie par une ligne radioclaire autour du bord cervical de la couronne.
La dent dilacérée peut paraître plus courte que les autres incisives. La forme coudée reste néanmoins difficile à établir sur une radiographie panoramique parce que la direction de la projection des rayons est défavorable.Dans ce cas une téléradiographie de profil permettra le diagnostic.(cf.fig 3)
Une radiographie latérale réalisée avec film occlusal tenu à côté du nez peut être utile pour compléter le diagnostic radiologique.
Les dents avec des couronnes dilacérées peuvent faire leur éruption soit en position normale, soit en position vestibulaire soit linguale.
L'examen clinique permettra également d’évaluer une éventuelle perte d’espace sur l’arcade.
Figure 3
Téléradiographie de profil d’un patient présentant une dilacération corono-radiculaire de la 21 (incisive centrale supérieure gauche)
3) ETHIOLOGIE
Le terme dilacération fut employé pour la première fois par John Tomes (17). Bien que plusieurs théories aient été formulées concernant l'origine de cette forme coudée de la dent présentant une dilacération corono-radiculaire, des expériences sur des animaux ont clairement démontré qu'un traumatisme direct en est la cause (17)
Smith et Winter en 1981 (n°19) ont étudié 34 cas d'incisives dilacérées permanentes. Ils ont conclu que le traumatisme sur la dent temporaire était le facteur étiologique primaire pouvant entraîner une dilacération.
Les accidents sur les dents temporaires entraînant des perturbations sur le développement des dents permanentes a une fréquence variable selon la bibliographie : de 12 à 69 % (n°2) et de 12 à 74 % (n°4) ;
Les intrusions des incisives temporaires entraîneront dans 18 à 69 % des cas des anomalies sérieuses du développement des dents permanentes.
Cela peut s’expliquer par la nature de l'intrusion.
Dans ce cas, l'incisive est profondément réintroduite dans l'os alvéolaire, envahissant le follicule du germe permanent, qui se trouve palatinement ou lingualement tout près de la racine de l'incisive temporaire.(cf. schéma 1 et 2)
Lors du développement de la dent définitive, le germe de cette dent,se place de plus en plus près au-dessus de la racine en résorption de la dent lactéale.
Si une force principalement axiale survient, l'incisive de lait peut subir une intrusion ou une luxation en buccal.
La force se transmet via l'apex sur le germe définitif, peu ou pas calcifié.
La conséquence d'un tel traumatisme ne se manifeste cliniquement qu'après l'apparition de l'élément définitif.(cf. schéma 3)
Les degrés de déplacement et de calcification déterminent la forme de l'angle et l'endroit où se forme le coude.
L'axe et l'ampleur du traumatisme et le degré de développement du germe, ou autrement dit l'âge du patient, déterminent les suites éventuelles pour l'élément définitif dont les plus importantes sont:
- des malformations de l'émail
- une dilacération corono-radiculaire
- le dédoublement partiel de la couronne ou de la racine
- l’arrêt de la croissance ou de la formation de la racine
- la formation d'une structure odontoïde
- la décoloration de la couronne
- la nécrose du germe avec séquestration
- la rétention, dystopie ou l’éruption accélérée de l'élément,
Si, à la suite d'un traumatisme, la partie déjà calcifiée du germe se déplace par rapport à la partie non-calcifiée, il en résulte souvent un coude entre ces deux parties. Cette forme coudée entre la couronne et la racine d'une dent s'appelle dilacération (du latin: dilacero).
Schéma A Schéma B Schéma C
Représentation schématique du mécanisme probable de la dilacération coronaire
A Avant traumatisme
B et C Déplacement axial de la partie minéralisée du germe. Vestibulairement, l'éthélium adamantin réduit étiré induit la formation de nouveaux odontoblastes, mais la capacité d'induire une formation amélaire n'est pas exprimée. Ainsi, vestibulairent, on retrouve une bande horizontale de dentine non recouverte par de l'émail. Apparemment, les replis cervicaux ne sont pas affectés comme le montre l'élaboration normale de l'émail, apicalement à la zone lésée par le traumatisme (flèche). En lingual, l'épithélium adamantin interne déplacé et les améloblastes forment un cône de tissu dur se projetant dans le canal pulpaire.
Effets possibles sur les germes des dents permanentes d’un traumatisme des dents temporaires.(a) Point d’impact de la force traumatique (A) sur le germe de la dent permanente. (b) Une intrusion vestibulaire de la dent temporaire crée des dommages à l’émail et l’organe de l’émail pendant sa formation (B), résultant en une hypoplasie et une dyschromie.(c) Malformation de la couronne et hypoplasie de l’émail sont dues à une force verticale en C lors du développement.(d et e) L’angulaire et la dilacération coronaire est causée par le fait que le germe est coudé entre E et B par la racine de la dent temporaire poussée en direction palatine comme le germe en D. (f) L’angulation de la racine est causé par la coudure du germe en F. L’arrêt du développement radiculaire est causé par le dommage créé aux cellules de la gaine de Hertwig quand tout le germe est poussé en direction apicale.
Une étude céphalométrique a montré que la barrière de tissu dur entre l'incisive primaire et son successeur a une épaisseur de moins de 3 mm et cette barrière pourrait simplement consister un tissu connectif fibreux.
Ce rapport intime entre les incisives permanentes et primaires est maintenu pendant les années liées au développement et explique l’effet sérieux sur l’éruption que l'intrusion sévère peut avoir sur le germe odontogène.
Si le traumatisme est le facteur étiologique unique, un coup sévère peut causer des dégâts semblables à l’autre incisive centrale
Dans une étude des séquelles de blessure traumatique à la dentition temporaire, Ravn (n°39) a établi un rapport causal entre le trauma et la dilacération de la dent permanente.
Le mécanisme par lequel un choc sur une incisive temporaire peut être transmis au germe de la dent permanente en développement a été décrit par Howard (n°38), Howe (n°32) et Stewart (n°20).
La rupture entre le ligament parodontal de la dent temporaire et le follicule du germe de dent permanente peut être suffisant pour que ce dernier soit déplacé quand la dent temporaire est intruse.
Les blessures d'intrusion de la dentition primaire sont fortement associées aux perturbations liées au développement de leurs dents successionelles.
L'âge de l'enfant au moment de la blessure, la direction et la sévérité de l'intrusion et la présence de fracture d'os alvéolaire sont des variables importantes influençant l'effet de l’intrusion de la dent primaire sur le germe de la dent permanente.
A) L’âge de l’enfant
L'influence de l'âge d'un enfant au moment de la blessure est très importante. Beaucoup de rapports ont exposé que plus l'enfant était jeune au moment de la blessure d'intrusion, plus sévère seraient les séquelles sur la dent permanente.
La fréquence des perturbations liées au développement après une blessure due à une dent primaire qui arrive avant l'âge de 2 ans est de 63 % %(n°4). Cette fréquence est réduite à 53% si le trauma se produit entre les âges de 3 et 4 ans et à 24% entre les âges de 5 et 6 ans. (n°4)
Les blessures qui arrivent avant que l'enfant n’ait atteint l’âge de 3 ans peuvent aboutir à une variété d'anomalies allant de l’hypoplasie de l'émail à la dilacération sévère de la couronne (n°4).
En général, la malformation dépend de la quantité d'émail formé avant que le trauma n'ait lieu.
La formation des couronnes des incisives permanentes étant achevée autour de l'âge de 3 ans, les couronnes deviennent moins sensibles aux blessures arrivant après cet âge, et le risque de séquelles post traumatiques coronaire est réduit.
Avec le commencement du développement de la racine, entre les âges de 3 et 4 ans, la racine devient la partie la plus vulnérable de la dent et pourra souffrir des différents types de déformation qui vont de la dilacération secondaire à l'arrêt du développement de la racine (n°4).
B) Direction de l'intrusion
Le plus gros risque de créer une perturbation dans le développement du germe apparaît quand une force inopportune est appliquée à la surface linguale du germe.
La couronne est alors déplacée en direction vestibulaire et la racine en direction palatine.
Dans ce cas, l'apex de la racine de l'incisive primaire entre en contact avec le follicule du germe de la dent permanente.(n°4) Cette blessure entraîne la rupture de la gaine épithéliale de Hertwig.
Si la force inopportune est appliquée à la surface vestibulaire du germe la racine se déplace en vestibulaire loin du germe de la dent permanente, réduisant le risque de déformations de la future dent permanente
C) Sévérité de l'intrusion
Une haute corrélation a été trouvée entre le degré de l'intrusion d'incisives primaires et la fréquence et la sévérité des perturbations liées au développement de leurs successeurs .
Dans l'intrusion sévère palatine, l'incisive primaire peut envahir le follicule entourant le germe et de larges secteurs de la matrice de l'émail se développant
De plus, si la fracture de l’alvéole ou de la mâchoire accompagne l'intrusion, la chance que l'impact sera transféré au germe se développant est augmentée.
AUTRES CAUSES QUE LES TRAUMATISMES :
En 1978 Stewart a tenté d'établir l'origine de cette difformité, et a obtenu des résultats différents. Le trauma a été représenté dans seulement 22 % des cas (sur 41 cas).
Dans la plupart des autres cas (71 %) la nature étiologique des phénomènes traumatiques ne pouvait pas être établie, on a donc conclu que cette anomalie résulte très probablement du développement ectopique du germe de la dent.
La dent est normale et s'est développée dans le mauvais site sans aucune histoire de trauma significatif.
Il a aussi découvert que l'incidence de la dilacération est six fois plus importante chez les femmes que chez les hommes (n°5)
Il a été suggéré par Howe que dans des cas où la couronne de la dent dilacérée se situe vestibulairement, le trauma ne peut pas être le seul facteur impliqué.(n°20)
Les différences d’image radiographique et l'absence historique de trauma sont deux critères employés par Howard pour différencier les dents congénitalement déplacées de celles dilacérées (n°19).
Le contact direct entre l'apex d'une dent temporaire traumatisée et la couronne de son successeur n’est pas nécessaire dans l’apparition d’une dilacération.
Pourtant l'examen histologique de ces dents peut révéler que la chambre pulpaire est effacée par du tissu calcifié, et montrer une courbure brusque des tubuli dentinaires, ces deux particularités histologiques étant compatibles avec le trauma. Le site de la dilacération correspond à une dislocation de la gaine épithéliale d'Hertwig de la racine, et le tissu de réparation calcifié joint la couronne et la partie radiculaire de la dent.
La prédisposition héréditaire a aussi été suggérée dans l’étiologie de ce rapport de couronne racine incorrect.
Le traumatisme reste néanmoins une des étiologies la plus probable de la dilacération corono-radiculaire.
Les circonstances au cours desquelles un ou des germes dentaires peuvent êtres traumatisés sont très diverses. Il faut distinguer les traumatismes accidentels fréquents chez l'enfant, et les traumatismes thérapeutiques.
a) LES TRAUMATISMES ACCIDENTELS
La nature des accidents subit une évolution chronologique en rapport avec le développement psychomoteur de l'enfant.
C'est le plus souvent à l’âge de l'apprentissage de la marche que l'enfant commence à s'exposer aux traumatismes faciaux. Avant 10 mois de tels chocs sont rares et dus à des chutes du berceau, de la table à langer, ou d'un escalier.
Tout en ayant le désir d'explorer ce qui l’entoure, et la force de se déplacer, le jeune enfant n'a aucune conscience des dangers qui le menacent, ni souvent le réflexe d'y parer.
D'autre part, le poids de sa tête est relativement élevé par rapport au poids corporel, et entraîne plus facilement celle-ci vers le sol.
Il est donc naturel que le jeune enfant soit victime d’accidents entraînant un éventuel traumatisme (n°40).
Vers 3 ans, on note que le lieu habituel d'accidents est la maison, souvent dans la cuisine ou la salle de bains, dans l'escalier.
Chez l'enfant d'âge scolaire, les accidents surviendront plutôt dans la cour de l'école, le stade où se pratiquent des sports collectifs violents, et la voie publique.
Sur la voie publique, les accidents pourront survenir alors que l'enfant utilise un mode de transport comme passager (4 roues, 2 roues) ou comme conducteur (bicyclette) ou qu'il soit piéton.
b) LE CHOC TRAUMATOGENE
La lésion traumatique dépend essentiellement des caractéristiques du choc traumatogène et par là même de l'agent traumatisant. Nous examinerons donc la nature du choc, son point d'application, sa direction et son intensité.
I / L’AGENT TRAUMATISANT
Ce peut être un obstacle fixe ou un projectile.
Lors de l'apprentissage de la marche, dans les jeux et les sports, l'enfant ira heurter le sol ou le rebord des marches d'escalier, des meubles ou du trottoir. Il pourra également être atteint par une pierre, un bâton, un jouet, un coup de poing, de genou, ou de coude.
Le tableau clinique peut être modifié par l'interposition en bouche d'un objet (jouet, tétine, crayon) lors de la chute.
II/ LA NATURE DU CHOC TRAUMATOGENE
Pour MANIERE et SCHMIERRER (n°41) on distingue le choc direct sur les lèvres, les dents, les procès alvéolaires, et le choc indirect par interposition d'objet, ou retransmission du choc par l'intervention de la mandibule et des dents inférieures.
En effet, les lésions dento-maxillaires ne dépendent pas seulement de la puissance du coup reçu, mais aussi de la position de la mandibule à ce moment précis.
Comme nous le savons, les maxillaires se trouvent rarement en position d'occlusion centrée. Le plus souvent, ils ne sont pas en contact mais séparés de 3 à 4 mm : c’est l’espace libre inter dentaire ou free-way-space.
Cette position des Maxillaires, dite de repos, est une position d'équilibre physiologique entre les muscles masticateurs antagonistes, dont l’action s'exerce principalement au niveau de la mandibule.
Les maxillaires peuvent aussi êtres séparés par une distance beaucoup plus importante. Le sportif en plein effort, en particulier le joueur de rugby pendant sa course ouvre le plus souvent la bouche pour améliorer la ventilation nécessaire à son souffle.
Un coup sous le menton lors d’une chute ou d'un contact avec un autre joueur dans un sport collectif provoque une brusque occlusion, le plus souvent en articulé anormal. La fermeture violente de la mandibule fait alors de celle-ci un véritable projectile. Le bloc incisivo-canin supérieur subira des forces plus ou moins parallèles aux axes dentaires, le résultat en sera des luxations.
GRAZIDE, BOUYSSOU, CLAUZADE et PEYRE (n°42) modifient la classification en chocs direct et indirect par des données de cinématique.
Ils considèrent que le choc traumatique peut résulter :
- d'un choc dur ou percutant dans lequel l'énergie cinétique du mobile est transmise intégralement et directement au point d'impact de l'organe atteint.
- d'un choc mou, ou élastique, ou contondant dans lequel l'énergie cinétique est transformée, modifiée et étalée par :
*La nature de l’objet choquant (corps mobile moins dur que l'objet résistant)
*La nature et la présence d'objets, (ou de tissus) interposés entre le mobile et l'organe intéressé.
III/LA DIRECTION DES FORCES ET LEUR POINT D’APPLICATION AU NIVEAU DES ETAGES MOYEN ET INFERIEUR DE LA FORCE
Nous savons que c'est la région incisivo-canine qui risque le plus d’être lésée, de par sa position antérieure. D'autre part la majorité des chocs a une direction sagittale, les groupes alvéolo-dentaires latéraux sont dans ce cas épargnés tout comme ils le sont lors des chocs latéraux par les saillies malaires et basilaires, et les parties molles.
Le choc direct est dirigé le plus souvent d'avant en arrière.
Deux régions sont particulièrement exposées :
-le menton
-le bloc incisivo-canin supérieur.
Pour LAUFER (n°43) même si le traumatisme direct d'avant en arrière est le plus fréquent chez l'enfant d'age scolaire, le choc vertical est assez fréquent chez le tout jeune enfant qui tombe de son siège bouche ouverte, incisives en avant, sur un rebord de table par exemple.
Le choc indirect retransmis par Ia mandibule est oblique d'avant en arrière et de bas haut, ou vertical. Son point d'application est la pointe du menton.
IV/ L’INTENSITE DU CHOC TRAUMATOGENE
Celle-ci est extrêmement variable suivant les circonstances, depuis la chute de l'enfant dans son parc jusqu’à l'accident de la circulation pouvant entraîner un gros fracas maxillo-facial.
Pour GYSEL (n°40 ) l'intensité du choc à tendance a augmenter avec l'âge du sujet.
À intensité égale, doux chocs survenus dans des conditions semblables, mais à des dates différentes (ne serait-ce qu'un intervalle d'un an) n'auront pas les mêmes répercussions.
Lors de l'étude des circonstances dans lesquelles se produisent les traumatismes maxillo-faciaux de l'enfant, nous avons vu que le lieu de l'accident et la nature de l’agent traumatogène changent avec le développement psychomoteur de l'enfant.
Ceci est mis en évidence par la direction des chocs selon LAUFER (n°43), le plus souvent les chocs suivent une direction verticale ou oblique chez le jeune enfant, cette direction devient antéro-postèrieure chez l'enfant plus âgé, d'âge scolaire et sportif : ce dernier ne subit plus seulement de simples chutes, iI va au devant des obstacles en courant, ou en utilisant un mode de transport plus ou moins périlleux (patins à roulettes, bicyclette, skis).
Il faut faire intervenir ici la notion d'énergie cinétique
Ec=1/2MV2
Pour un solide de masse M (en kg) animé d'une vitesse V (en mètres/seconde), la force vive E est égale à la moitié du produit de la masse par le carré de la vitesse.
Nous remarquons donc que l'intensité du choc a tendance à augmenter avec l’âge du sujet, puisque sera fonction de sa masse et de sa vitesse.
Si les lésions sont souvent simples chez le jeune enfant et de plus en plus étendues et complexes au fur et à mesure que le sujet grandit, c'est en partie que les réflexes augmentant avec l'expérience, l'enfant ayant appris à tomber et à protéger sa face, il ne se laissera plus surprendre par un traumatisme simple. Il faudra pour l’atteindre des coups de plus en plus rapides et violents.
Un traumatisme léger suffit parfois à amener le jeune enfant à consulter alors qu’il faudra souvent un choc plus violent chez un enfant plus grand.
Le terrain dentaire est en continuelle modification chez l'enfant ; les tissus parodontaux, en particulier l'os et le desmodonte deviennent de plus en plus résistant: par la densification de leurs trames.
Ainsi donc la nature et l'intensité des lésions traumatiques dépendent de la nature, de la direction et de l'intensité du choc traumatique, mais aussi de l’age et de la région où ce choc s'applique.
V/) FACTEURS FAVORISANTS
Aux causes déclenchantes examinées précédemment s'ajoutent des causes favorisantes locales et générales, venant augmenter les risques de lésion traumatique
a) CAUSES FAVORISANTES LOCALES
Le type morphologique du sujet influe sur la forme de l'arcade dentaire, la résistance des tissus osseux et dentaires. Le sujet phosphocalcique aux dents rectangulaires et fragiles est plus vulnérable qu'un carbocalcique aux dents carrées et solides.
LA MICROCHEILIE :
Les lèvres, par leur position antérieure aux dents, forment un amortisseur contre les chocs: l'orbiculaire des lèvres est en effet un muscle puissant, pouvant s'opposer aux contraintes s'exerçant à son niveau. Les lèvres minces et fines joueront mal ce rôle d'écran protecteur.
LES MALPOSITIONS DENTAIRES
Le groupe incisivo-canin, conne nous l'avons déjà vu, est le plus exposé du fait même de sa position. Les malpositions de ces dents vont favoriser encore les risques de lésions :
les incisives en vestibulo-version vont au devant de l'agent traumatisant
la béance incisive entraîne des risques sérieux de fractures ou de luxations de la région incisivo-canine, car celle-ci n'est pas soutenue par l'engrènement.
Il est important de noter que ces deux anomalies ont souvent pour étiologie la succion du pouce.
ANOMALIES DE FORMATION DES MAXILLAIRES
Les traumatismes arrivent cinq fois plus vite chez les sujets prognathes (Hallet 1953).
LA RESPIRATION BUCCALE :
Une respiration nasale insuffisante oblige le sujet à respirer bouche ouverte, celui -ci s'expose alors à des chocs indirects transmis par la mandibule, selon le mécanisme décrit plus haut.
La fermeture violente de la mandibule soumet alors l'arcade et le maxillaire supérieur à des forces intenses et brutales.
Ce type de respiration est fréquent chez le sportif en plein effort, mais aussi chez l'enfant adénoïdien.
b) CAUSES FAVORISANTES GENERALES :
- Le sexe: les statistiques démontrent que les garçons s’exposent davantage aux traumatismes par leur turbulence et la pratique de sports violents.
- Le handicap moteur augmente les risques de chutes et de blessures.
c) LE TRAUMATISME THERAPEUTIQUE
L'enfant peut être victime de fautes thérapeutiques, la cause du traumatisme est alors iatrogène.
On distingue :
- LE TRAUMATISME OBSTETRICAL
Pour LAUBENBACH (n°. 44) un rapport de cause à effet entre des anomalies dentaires et des traumatismes subis par l'enfant lors de la naissance a été établi. Les forceps et la manoeuvre de MAURICEAU-PINARD en particulier sont incriminés.
- LES TRAUMATISMES SUBIS AU COURS DINTERVENTIONS CHIRURGICALES
Lors d’extractions des dents temporaires, le germe de la dent définitive peut être touché et endommagé.
De même lors d’interventions chirurgicales de la région faciale.
LA RÉPONSE AU TRAUMATISME
En fonction de ces différentes caractéristiques, tout déplacement traumatique de l'incisive temporaire entraînera, soit des lésions, soit un déplacement du germe, en fonction du stade d'édification, donc de la malléabilité de ce germe.
Par ailleurs, comme le précise ANDREASEN (n°28) les traumatismes avec déplacement affectant la denture temporaire provoquent habituellement soit un enfoncement (intrusion) de l'incisive déciduale, soit une luxation vestibulaire ou linguale pouvant aller jusqu'à l'expulsion de la dent.
Enfin, l'enveloppe osseuse est très fine à cet âge, ce qui peut permettre des déplacements de grande amplitude des incisives temporaires traumatisées. Donc, la réponse du germe permanent au traumatisme subit par la dent temporaire sera fonction du type de déplacement traumatique, de la résistance propre du germe aux déformations et de la sévérité du choc traumatique.
Par exemple, lors d'un déplacement traumatique de type enfoncement (intrusion) de l'incisive temporaire, les répercussions sur le germe permanent seront fonction de son stade de maturation.
Si le traumatisme est très précoce (entre 1 an et demi et 3 ans), au stade d'édification de l'organe de l'émail, on assistera à une plicature des tissus dentaires en formation (dilacération) ou à un véritable éclatement des structures embryonnaires, qui peut être à l'origine d'odontomes multiples .
Si l'on remonte encore plus précocement dans le déroulement de l'embryologie dentaire, on peut suggérer que certaines géminations seraient dues au traumatisme "primal", au moment de l'accouchement, en particulier à la suite de manoeuvres au forceps?
Plus le germe sera minéralisé, en particulier à la fin de la formation de l'organe de l'émail, moins l'enfoncement radiculaire traumatique de l'incisive temporaire provoquera des lésions des tissus dentaires à ce stade, mais plutôt un déplacement du germe dans sa crypte, la gaine de HERTWIG montrant une adaptabilité aux structures environnantes. Cette adaptation se manifeste par des coudures radiculaires ou une forme en baïonnette, plus ou moins accentuées .
À un stade encore plus tardif, quand le germe est franchement situé en position palatine par rapport à la racine de l'incisive temporaire qu'il résorbe "en sifflet", le déplacement traumatique ne sera plus qu'une version linguale du germe qui évoluera en linguoclusion, et ce tout particulièrement à la suite d'un choc frontal.
En résumé, le "solide" germe dentaire en formation pourra présenter
- À un stade très précoce, une coalescence possible avec le germe voisin, par un phénomène de gémination (par exemple au cours de l'accouchement).
- Lors de la formation de l'organe de l'émail, des plicatures coronaires, des dilacérations, un éclatement à l'origine d'odontomes, et ceci en fonction de l'extrême malléabilité du germe à ce stade.
- Des déplacements du germe dans sa crypte, à un stade suivant et l'adaptabilité ultérieure de l'édification radiculaire à un environnement inhabituel.
- Une simple version linguale du germe et sa conséquence obligée, la linguoclusion ultérieure de la dent évoluée, lors d'un stade encore plus tardif.
Il est important de souligner qu’une information adéquate et approfondie doit être réalisée auprès des parents dont l’enfant a subi un traumatisme quant aux séquelles éventuelles des traumas de la dentition primaire sur la dentition définitive.
Un suivi régulier de ces enfants sera proposé pour pouvoir diagnostiquer et traiter le plus tôt possible ces éventuelles séquelles.
4) LE TRAITEMENT
L'approche thérapeutique de ces déformations a été révisée considérablement ces dernières années. L'extraction qui était une option thérapeutique ordinaire pour une telle anomalie n'est plus la modalité thérapeutique principale.
Le traitement d’une incisive maxillaire dilacérée exige une approche multidisciplinaire. C’est un véritable défi clinique.Ces dents posent un vrai dilemme thérapeutique à l'équipe dentaire.
Des considérations orthodontiques , endodontiques et parodontales sont essentielles pour obtenir un traitement couronné de succès.
Une incisive impactée avec dilacération pose toujours un dilemme clinique à cause de sa position difficile.
Les échecs peuvent êtres dûs à l’ankylose, à la résorption externe de la racine et à l'exposition de la racine après traction orthodontique.
Même avec des traitements couronnés de succès, on obtient souvent une gencive non esthétique de l'incisive exposée et on doit alors avoir recours à la chirurgie parodontale.
Le taux de succès dépend du degré de dilacération, de la position de la dent et de l’état du parodonte. Ce dernier facteur ayant un effet significatif sur le succès à long terme du traitement.
Les dents dilacérées à éruption retardée ou en inclusion peuvent êtres chirurgicalement exposés, ligaturés puis aligné à l'aide d’un appareillage orthodontique.
Un des problèmes de cette technique est que l'apex de la dent, ainsi réalignée, peut perforer, en buccal, l'os alvéolaire.
Dans certains cas l'extraction d'un tel élément avec fermeture, orthodontique du diastème sera la meilleure solution.
Le degré de déformation de la dent, la dimension des arcades, l'état des dents et la présence éventuelle de malformations orthodontiques nous aiderons à décider quelle attitude adopter.
Une fois la dent sur l’arcade, une position légèrement ectopique de la dent peut être corrigé de façon satisfaisante par une couronne fixée.
LES OBJECTIFS DE TRAITEMENT SONT:
- Redistribuer l'espace dans la région maxillaire antérieure.
- Rétablir l'apparition normale des dents maxillaires antérieures.
- Établir une occlusion acceptable malgré le manque de l'incisive permanente sur l’arcade.
LES ALTERNATIVES DE TRAITEMENT SONT:
L'extraction de l’incisive impactée et sa restauration avec un bridge ou un implant plus tard quand la croissance aura cessé.
l’Extraction de l'incisive impactée et la fermeture de l'espace et restauration prothétique ultérieure
L'exposition chirurgicale, l'ouverture d'espace de manière orthodontique et traction de l'incisive impactée dilacérée centrale dans une position appropriée sur l’arcade.
Dans ce type d'accident, l'évaluation doit se faire pour chaque cas en particulier, l'impératif étant à court terme de redonner à l'enfant un sourire denté et de récupérer ce qui peut être récupérable. Seule l'exploration chirurgicale permettra de déterminer ce qui est conservable et ce qui ne l'est pas, après un examen radiologique approfondi.
La mise en place des dents conservables devra permettre de réaliser une prothèse fixée bien conçue pour remplacer les dents irrécupérables.
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La solution de l’exposition chirurgicale suivie d’un traitement orthodontique donnera un bien meilleur résultat esthétique qu’un traitement implantaire et prothétique. La dent naturelle étant idéale dans sa forme et sa couleur.
1)Traitement orthodontique et dent vivante
Face à un cas d'incisive centrale supérieure dilacérée, l'exposition chirurgicale et le mouvement orthodontique de l’incisive centrale dilacérée est possible.
La réussite du traitement dépend du degré de dilacération, de la position de la dent et du stade de formation de la racine de la dent. Une racine dilacérée avec un angle obtus, une position plus basse et une formation de racine incomplète auraient un meilleur pronostic lors d’un traitement avec traction orthodontique.
L'exposition chirurgicale de la couronne de l'incisive dilacérée se fait sous anesthésie locale après la création de manière orthodontique d'assez d'espace pour la loger. Lors de l’exposition chirurgicale, le praticien essaie de conserver un maximum de gencive kératinisée.
Deux brackets avec ligatures sont collées aux faces vestibulaires et palatines de la couronne exposée
Des forces légères interrompues sont appliquées pour expulser et déplacer la couronne de sa position palatine.
Et ce à cause de l’angulation de la racine qui entraîne des difficultés quand la force est appliquée.
Le fil élastique employé au début de traitement est remplacé par des boucles actives, pliant deux boucles, une boucle verticale et une en L sur un fil de 0.016.
Le temps de traitement est fonction de la position de la dent (de sa hauteur), il en général d’un peu plus d’un an.
La dent est apportée à une position stable en ayant assez de recouvrement incisif.
Des contrôles radiographiques et de vitalité sont réalisés régulièrement (tous les ans).
Et ce pour vérifier l’absence de résorption radiculaire, et l’absence de nécrose de la dent. Le contrôle prudent et régulier est essentiel au succès à long terme de traitement. (n°9)
En effet, un des risque de complication après l’éruption de la dent sur l’arcade est l’apparition d’une nécrose pulpaire, suivie du développement d’un granulome péri apical.
Dans le cas d’une telle complication, la partie dilacérée de la couronne doit être enlevée (après l’éruption de la dent), le traitement endodontique de la racine doit être réalisé et une couronne temporaire doit être placée avant que la restauration finale ne soit faite.
Une autre technique chirurgicale que celle de l’exposition du germe peut- être réalisée.
C’est la technique de « l’éruption fermée ».
Le lambeau est replacé dans sa situation originale après le placement d'un attachement sur la dent impactée.
Cette technique contrairement à la technique conventionnelle du lambeau déplacé apicalement incite l'éruption naturelle de la dent incluse. (art6)
Vermeette et Al ont comparé ces deux techniques chirurgicales et ont démontré que le lambeau déplacé apicalement avait des effets plus négatifs sur l’esthétique.
En effet, la longueur de la couronne accrue et des cicatrices gingivales s’observerait plus fréquemment que lors de la technique « d’éruption fermée ».(art6)
Lors de l’utilisation de cette technique, aucune nouvelle chirurgie muco-gingivale n’a été nécessaire.
2) Traitement endodontique
Certains opérateurs préfèrent faire une résection chirurgicale de la partie courbée de la dent dilacérée et font le traitement endodontique des canaux de la racine avant le commencement du traitement orthodontique.
L’étude des clichés radiographiques montrera si l’angulation et la courbure de la racine permettent la réalisation de la résection.
3)Traitement parodontal
Avant tout traitement une motivation à l’hygiène bucco-dentaire doit être réalisée. Cette motivation devra être renouvelée pendant toute la durée du traitement.
Le traitement inclus :
-une technique conservatrice chirurgicale pour l'exposition de couronne qui tente de préserver une large bande de gencive kératinisée
-la préparation parodontale initiale avant le mouvement actif orthodontique aussi bien qu'un programme de maintenance supplémentaire intensif qui a continué au cours du traitement orthodontique
-une procédure d'extension vestibulaire conçue pour augmenter la profondeur vestibulaire.
Les études ont montré que plus on enlève d’os pendant l'exposition chirurgicale, plus la perte d'os après le traitement orthodontique est importante.
De plus, la chance de blessure à la dent pendant la traction orthodontique augmente.
Après l'achèvement du traitement orthodontique actif, le patient est réévalué parodontalement.
On note la présence éventuelle d’une inflammation gingivale, et, dans ce cas, on réalise le traitement nécessaire (détartrage, motivation à l’hygiène, prescription de bains de bouche).
Si la profondeur vestibulaire du secteur est peu profonde (< 1 mm), cela rend les manoeuvres d'hygiène bucco-dentaire plus difficiles et moins efficaces, il faut alors réaliser une procédure d'extension vestibulaire, le pronostic à long terme du cas sera ainsi grandement amélioré.
Pour cela il faut réaliser un volet positionné apicalement combiné avec une autogreffe de gencive libre suivant la méthode de Nabers.
Le patient est ensuite suivi dans un programme de maintenance strict (des intervalles de 2 mois) dans lequel son hygiène bucco-dentaire est étroitement contrôlée. Après un an, la maintenance pourra se faire tous les 6 mois.
CONCLUSION
Il est certain que les traumatismes des dents lactéales peuvent avoir des conséquences lourdes sur la dentition définitive.
La dilacération corono-radiculaire est une des séquelles qui peuvent apparaître suite à un traumatisme sur une denture lactéale.
Elle représente 3% des séquelles de traumatismes sur la dentition primaire.
Lors d’un traumatisme sur une denture lactéale, il est donc indiqué d'informer les parents de l'enfant sur les conséquences éventuelles à longue échéance.
Dans la plupart des cas, la dilacération corono-radiculaire empêchera l’éruption de la dent définitive concernée.
Le plus souvent il s’agira d’une incisive supérieure centrale permanente.
L'éruption retardée d'une incisive définitive nécessitera donc un examen radiographique complet.
Grâce au résultat de cet examen, de commun accord avec le chirurgien et l'orthodontiste, le praticien décidera de la thérapeutique la plus appropriée.
Bien que le traitement des dilacérations se révèle être un vrai défi clinique pour le praticien, l’approche pluridisciplinaire ouvre de nouveaux horizons, et grâce à elle l’extraction ne semble plus être la seule alternative en présence de ce type d’anomalie.
À la fin du traitement, l’esthétique obtenue grâce à la présence de la couronne naturelle sur l’arcade, sera toujours supérieure à celle de n’importe quelle restauration prothétique.
Une surveillance régulière du patient, ainsi qu’une hygiène rigoureuse améliorera le pronostic et pérennisera le succès de nos traitements.
06/06/2007 à 11h33
finalement les corses ,ca fonctionne comme les autres,suffit de demander gentiment
merci mac
06/06/2007 à 13h15
Merci,mac.
Je me range dans la catégorie de ceux qui critiquent le terme de dilacération.
Une dilacération est obtenue par effraction axiale d'un corps. Par exemple on parlera de dilacération du derme et hypoderme d'un animal par les griffes d'un ours.
Les blessures s'observent alors tout le long d'un visage ou du corps dela victime.
Ici, on a une plicature corono radiculaire dans le plan frontal , due a un trauma perpendiculaire (ou presque, c'est selon) a l'axe de la dent.
Mais quel terme aurait été mieux approprié ?
06/06/2007 à 19h20
ben alors, chapeau, Mac pour la doc...je vais lire çà avant de m'endormir, mon mari sera vraiment tranquille, j'en ai pour un moment. bravo pour ta doc !