[question] indu suite à refus Administratif ou Médical

salut a tous ,
je souhaiterai savoir qui du refus médical ou du refus administratif (nos bons vieux A et M pour ceux qui ont un peu d'exercice derriere eux )fait l'objet d'un indu remboursable a la cpam .Je sais que l'un des deux ne peus faire l'objet d'un remboursement mais lequel?
merci pour réponses ...bon courage!






Note du modérateur: Merci d'intituler vos posts de manière pertinente afin d'aider les utilisateurs lors de recherches futures. Merci !

Le refus médical (M) contesté oblige à recourir à une expertise. Expertise dont l'avis technique s'impose aux 2 parties, et qui peut très bien conduire au remboursement de la caisse.
Le refus administratif (A) est récupéré directement, sans avis d'expert, par l'administration, plus simple ! mais contestable devant le TASS... qui au moindre doute, nomme un expert.

Devant la facilité de tourner le texte, le refus médical est tombé en désuétude.
Exemple : une erreur (n'importe laquelle : diagnostic, pronostic, traitement...) entraine automatiquement une invalidation de la cotation car la NGAP n'est plus applicable... puisque la NGAP n'est employée que pour des soins conformes à la science !
Le refus médical se transforme donc en refus administratif, et zou, c'est joué !
Un peu pervers, mais malin, et juridiquement imparable...

Exemple : refus M12 : traitement radiculaire insuffisant... transformé en refus administratif A4: cotation non conforme (car application de la NGAP inappropriée) !
Contestation du praticien : expert nommé par le TASS.
Pas de contestation : paiement.

C'est plus simple, et ça ne change rien sur le fond. Il faut savoir que si l'expertise est diligentée par la Caisse (cas du refus M12), c'est très compliqué (procédure du choix de l'expert sur liste agréée, interminable si les 2 parties ne sont pas d'accord sur le nom de l'expert), et plus long, pour un résultat identique.
Au TASS, le choix de l'expert est fait par le juge, et il s'impose aux 2 parties.

Mais... si la procédure de refus administratif est plus simple, elle a un inconvénient psychologique pour le praticien : il est directement attaqué par une administration, a l'impression d'être fraudeur, car le débat n'est plus technique ou médical, il est administratif. D'où une sensation assez désagréable de présumé coupable... c'est d'ailleurs pourquoi je téléphone toujours avant pour faire passer la pilule, et que j'informe oralement des recours possibles, le tout confirmé par courrier de la Caisse.
C'est évidemment inconfortable, mais je ne vois pas d'autres méthodes.

La procédure d'expertise, plus longue, plus lourde, du refus médical, est plus neutre, moins agressive. Le dialogue est entre professionnels, pas entre professionnel et administration.
Ce parti pris "administratif" répond aussi un soucis de simplification du à la simple logique : il n'y a pas assez d'experts pour traiter tous les dossiers, et on n'aurait jamais fini ! Si tous les dossiers passaient devant l'expert... on deviendrait tous fous, experts, DC, et traitants !, ce serait ingérable.

RE .BONJOUR
Et merci pour votre réponse ;tiens je lance une petite question :est il normal qu'un DC emette un refus pour un détartrage avant extractions multiples pour motif qu'un detartage de dents vouées a etre extraites n'est pas médicalement justifié....thanks a lot ,speedy

Assurément non.
Qu'un praticien ne veuille pas emmner 5 tonnes de plaques dans les vaisseaux lors de la syndesmotomie tient la route quand meme.

Ta question est quand meme étonnante. Aurais-tu un exemplaire du courrier ?

C'est la meilleure ça.... Je t'aurais bien demandé Speedy le nom de ton DC car il ne doit pas y en avoir des tonnes comme cela en France non Ameli?...

Excès de zèle ou bluff... ça arrive !

Mais un cas comme celui-ci se conteste, et ce n'est pas la peine de rédiger une bafouille de 2 pages. Quelques lignes à l'expert, qui confirmera.
Cependant, souvent, pour s'épargner des problèmes, pour éviter de perdre du temps au TASS, les praticiens renoncent à contester, et préfèrent payer. Quand la somme est négligeable, c'est compréhensible, c'est la partie "bluff".
Mais souvent, dès que la contestation est affirmée, la partie est gagnée, et je pense que les contestations, pour une simple question de principe, servent à tous : elles marquent le territoire des traitants, servent de garde-fous aux DC exagérément enthousiastes. Personne n'aime perdre, les DC non plus, et la fois suivante, il sera plus précautionneux.
... sous la réserve qu'il ne faut pas contester n'importe quoi, car les juges sont facilement irritables si on les dérange gratuitement, juste pour retarder une échéance. Dans ce cas, la première fois ça passe, mais à la deuxième, il ne se donne même pas la peine de nommer un expert.

Faut dire qu'il y a les habitués, les procéduriers chroniques : ceux qui contestent tout, l'URSSAF, les caisses de retraites, les indus... pour des motifs parfaitement farfelus, pour le plaisir de faire ch ! Ils sont là tous les 15 jours, chaque fois pour un autre motif. Alors, quand le juge en tient un sur un dossier un peu flou, il saque, n'examine même plus, et tranche sans expert en se servant d'un prétexte.

Agachon

02/10/2007 à 22h31

J'aime bien l'expression : "un DC exagérément enthousiaste".

giani

02/10/2007 à 23h40

j'ai eu une demande de justification sur un detartrage avant extraction....

En clair j'ai expliqué pas de chrirurgie au milieux de la merde.... OK...

Bref, j'étais encore remplaçant à l'époque... et la personne que je remplaçait avec le recul, devait être fichée.....par le DC

Car ensuite suis allé ma (jolie) DC suite à convocation pour pré-campagne antibio, je lui avait dit que : j'étais étonné de ne pas être plus souvent contrôlé..... depuis mon installation... depuis toujours rien....

Pour compléter l'information, une précision sur la répartition des rôles.
A partir du moment où le DC constate une erreur, il en informe la Caisse à l'aide d'un courrier-type donnant un minimum de renseignement, du genre la cotation SC 12 est annulée et susceptible d'être recouvrée.
la Caisse prend la décision de recourir au 133.4, pas le DC, et je connais des caisses qui font des cocottes en papier avec ces courriers si la somme est petite.
Mais, dès que le courrier est parti, le dossier échappe au DC, il ne peut plus reculer, et il est rare qu'il soit informé des suites.
Le seul cas où il entend parler du dossier, c'est une fois l'affaire au TASS, quand le juge (ou l'expert) pose une question médicale à la Caisse, qui ne peut répondre. L'affaire est renvoyée, et la Caisse interroge le DC, qui transmet sa réponse au service contentieux sous pli cacheté, pour qu'il la remette au juge.
Donc, une fois la lettre AR de demande d'indus arrivée, c'est plus la peine de me demander un rendez-vous, j'y peux plus rien !