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Mon 1er...
09/11/2007 à 21h48
Bonjour,
Tout jeune étudiant, je commence mon 1er cas prothétique. Je réflechis à un plan de traitement que je présenterai à mes enseignants lundi : toutes vos remarques sont les bienvenues.
Homme, 45 ans.
Motif de consultation : réhabilitation globale + réalisation gouttière pour soulager douleurs ATM.
Resumé examen clinique :
Interrogatoire :
- Tabac (4 pipes par jour, « équivalent à 12 cigarettes »)
- Douleurs chroniques : au dos (tassements de vertèbres, compression moelle épinière) et aux ATM
- Polymédication (12 médicaments, dont antalgique morphinique mineur au long terme)
- HTA mal équilibrée
Examen physique :
- cf. pano + photos : édentement encastré bilatéral mandibulaire. Nombreuses restaurations globalement satisfaisantes.
- Occlusion : Patient hyper masseterien => bruxisme, serrements, claquements ATM en début d’ouverture, douleurs ATM. Bon guidages (les 4 incisives en propulsion, canines en lateralités).
- Bilan paro fait le 6/11/07 : parodontite chronique généralisée moyenne (poches de 4-6 mm, surtout secteurs postérieurs, peu de mobilité : uniquement degré 2 pour 38).
- Egressions et versions molaires diminuant l’espace prothétique.
- Perte de DV, recouvrement et surplomb augmentés (4-5 mm).
Images : http://loiselpan.free.fr/casclin/
Les deux derniéres images représentent le sondageparo (chaque graduation = 2mm).
La 47 sur le modéle a une bulle enorme en mesial (elle est intacte en bouche, sans antagoniste en occlusion).
09/11/2007 à 21h48
Le plan de traitement auquel je pensais :
Pré-prothetique :
Paro :
- Détartrage et motivation à l’hygiène effectués. Indice de plaque = 2 au 15/10/07, IP = 0 au 6/11/07.
- Surfaçage de tous les secteurs.
Patho :
- Avulsion 37 : dent versée et extrêmement délabrée, poche parodontale importante.
- Avulsion probable de la 28 : poche parodontale très importante, peu accessible pour un traitement d’assainissement, racines courtes et convergentes.
- 38 et 48 : => Doit-on essayer de les sauvegarder pour rester dans une configuration d’édentement encastré ?
38 : si on avulse 37/28, il n’y a plus de dents antagonistes et adjacentes. Poche paro moyenne, lésion endo possible.
- 48 : dent très versée, sans antagoniste, avec atteinte de furcation classe 2 en lingual et poche paro moyenne.
=>37 et 48 risquent d’être perdues à moyen/long terme, et leur évolution en version/egression va gêner la réhabilitation : mais si on les avulse également, une PAP mandibulaire sur un edentement de classe 1 pour un patient hypermasséterien / bruxomane sera t’elle stable ?
OCE :
- Possibles images de lésions endo sur la panoramique : à rechercher, clinique + radios rétro-alveolaires. Les composites sur les incisives maxillaires ne satisfont pas le patient (pas esthétique), mais c’est une demande secondaire pour lui.
Prothèse :
Maxillaire :
- 26 egressée et versée en vestibulaire / 27 egressée => ces 2 dents diminuent l’espace prothétique disponible. => 2 onlays (ou couronnes car bruxisme ?).
- 15 : retraitement endo realisé le 2/11/07. Dent délabrée, restaurée par un composite ancien fracturé et infiltré => TFM + couronne
- 16 : dent délabrée et egressée diminuant l’espace prothétique disponible => couronne
Mandibule :
- Implants à proposer mais peu probables car contrainte financière et bruxisme.
- Stellite mandibulaire, édentement de classe 1
Occlusion :
Réalisation d’une gouttière
-----------------
Mon problème est l'occlusion de ce patient : des maseter de pitbull, un tic de serrement important, bruxisme nocturne (je ne vois pas de facettes d'usure pourtant), douleurs ATM importantes (amplitude des mouvements de latéralité limitée, répetition des mouvements de fermeture/ouverture douloureux).
Si j'ai bien compris, je devrai surélever sa DV de 2 mm et realiser des elements de prothèse fixée avec cuspides hautes / sillons profonds pour le vérouiller.
Mais le patient n'a pas le budget pour réaliser un nombre important de couronnes. Il y a deux ans, une augmentation de DV par des composites avait été tentée : ça n'a pas tenu.
Que pourrai-je faire pour tenir compte du facteur occlusal tout en restant dans en restant dans un budget modeste ?
09/11/2007 à 22h38
faut que tu arrives a compresser tes images, car une pano ici c'est 150k et pas 16 megas
comme ca tu fais des diaporamas et tu regroupes tout sur des planches contact qui ne font pas plus de 200k°, comme ca tu auras plein de réponses
10/11/2007 à 00h00
jeff2 Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> faut que tu arrives a compresser tes images, car
> une pano ici c'est 150k et pas 16 megas
> comme ca tu fais des diaporamas et tu regroupes
> tout sur des planches contact qui ne font pas plus
> de 200k°, comme ca tu auras plein de réponses
Ok, j'ai tout rassemblé et redimensionné.
10/11/2007 à 14h05
On ne voit pas grand chose sur ta pano, mais on peut quand même dire sans trop se mouiller que 37-38 et 48 sont perdues.
48 est trop versée et en dehors du plan d'occlusion pour en faire quoi que ce soit, et la lésion inter-radiculaire compromet de toute façon sa conservation à moyen terme.
37, que veux-tu en faire, il t'en manque la moitié ?
Pour 38, tes profs vont probablement te demander un peu plus d'argumentation, mais vu la profondeur de sondage et son caractère circonférentiel (la dent est également probablement mobile), tu n'as aucun espoir de guérison.
16 vue l'alvéolyse qu'on devine (attention, ne parle pas d'alvéolyse sur une pano à tes profs sinon tu passes par la fenêtre, dis que c'est à confirmer par des rétroalvéolaires) et l'égression, est morte aussi.
27-28 sont aussi à gicler, mais si tu tombes sur un paro casse-couille il ne sera peut être pas d'accord, revérifie les mobilités.
Pour le reste, avec les infos dont on dispose, c'est dur de se prononcer.
10/11/2007 à 14h55
Entierement d'accord avec toi Chapeaux
dommage que tes releves paro disent peu de choses, car je me méfierai des furcation sur 16 et 27 28, ce sont les arguments, qu'on te demandera
reste la liste des medocs ce qui serait interessant
N'oublies pas de formuler dans ton plan de traitement le motif de visite du patient qui est avant tout esthetique, donc tu dois le prendre en consideration dans ton devis
Faire un devis idéal avec 4 implants en bas et deux en haut avec soulevé de sinus
Puis apres, tu reconsidéres le devis en fonction du patient et de ses moyens, c'est donc trois ou quatre devis qu'il faudra faire en incluant les ccm sur les antérieures
Pour la dv si tu l'augmentes, tu perdras tes contacts antérieurs et si tu trouves de seraioux arguments pour virer 16 27 28 tu pourras proposer un stellite haut avec plan retroincisif qui permetra au patient de retrouver ses pentes de glissements.
10/11/2007 à 14h58
J'ai réussi à mieux scanner la pano :
http://loiselpan.free.fr/casclin/pano4.jpg
Merci Choixpeau et Jeff2 pour vos commentaires.
Je viens de regarder une pano datant d'il y a 9 ans :
http://loiselpan.free.fr/casclin/pano6.jpg
La situation était quasiment la même qu'ajourd'hui, ça me perturbe => si les molaires ont tenu 9 ans dans cette situation, sans mobilité, sans lésion : pourquoi ne tiendraient t'elles pas 9 ans de plus ?
Pour les indications ou non d'avulsions :
=> à la mandibule :
- 37 à enlever : OK
- 38 : lors de la pano, il y avait un syndrome du septum important 37/38 causant probablement l'image sur la pano. Après avulsion 37 et surfacage, peut être serait elle perenne : mais si on enléve les antagonistes, et vu le patient, c'est sans doute une dent qui va rapidement egresser et donc je ne vois plus trop d'interêt à la conserver.
- 48 à enlever : OK
=> au maxillaire :
- 16 : je n'ai pas réussi à pénetrer avec une sonde nabers, je revérifierai. C'est vrai qu'en distal il ne reste plus beaucoup d'os, mais je n'ai pas l'expérience clinique pour savoir ce que ça pourrait donner au long terme.
- 28 à enlever : OK
- 27 : à voir après cicatrisation du surfacage, mais elle me semble être conservable.
37/38/48/28 me semblent donc à enlever et 16/27 à discuter.
Medoc : myolastan, neurantin, mopral, pantestone, cotareg, amlor, chondrosulf, takadol, artotec, almogran, técormine
10/11/2007 à 15h58
TiGabi Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Je viens de regarder une pano datant d'il y a 9
> ans :
> http://loiselpan.free.fr/casclin/pano6.jpg
> La situation était quasiment la même
> qu'ajourd'hui, ça me perturbe => si les molaires
> ont tenu 9 ans dans cette situation, sans
> mobilité, sans lésion : pourquoi ne tiendraient
> t'elles pas 9 ans de plus ?
La situation n'était pas la même, la 48 était déjà mal barrée mais a encore perdu de l'os, et 37-38 étaient largement conservables alors qu'elles ne le sont plus du tout !
> - 38 : lors de la pano, il y avait un syndrome du
> septum important 37/38 causant probablement
> l'image sur la pano.
38 a une lésion combinée endo-parodontale, on ne peut pas vraiment parler de syndrome du septum (qui est un symptome de douleur et pas une lésion observable sur une radio).
Après avulsion 37 et
> surfacage, peut être serait elle perenne
Tu voudrais vraiment la garder, en admettant que tu ne te sois pas planté dans ton sondage circonferentiel à 6 (ce dont je doute un peu, amha tu dois plutôt être à 12), tu pourrais effectivement tenter un surfaçage, mais pas avant d'avoir fait l'endo !
> => au maxillaire :
> - 16 : je n'ai pas réussi à pénetrer avec une
> sonde nabers, je revérifierai. C'est vrai qu'en
> distal il ne reste plus beaucoup d'os, mais je
> n'ai pas l'expérience clinique pour savoir ce que
> ça pourrait donner au long terme.
Tu as une dent qui ne tient plus que par les apex, qui est hors du plan d'occlusion, si tu fais une pbm tu ne vas faire qu'accélérer sa perte.
> - 27 : à voir après cicatrisation du surfacage,
> mais elle me semble être conservable.
Si tu ne fais rien d'autre dans ce secteur, et qu'elle n'est pas mobile et sans sondage au niveau de la furcation, pourquoi pas, même si ce n'est qu'un sursis.
11/11/2007 à 12h41
Le devis maximum serait donc :
=> Avulsions 16-27-28-38-47-48
=> Surfaçage 2 secteurs : 150 euros
=> 10 couronnes de 15 à 25 pour retrouver une esthétique du secteur antérieur et augmenter la DV de 2 mm : 3500 euros
=>Implants : combien ? 2 au maxillaire, 4 à la mandibule ? 6 implants + couronnes : 9000 euros
Environ 13000 euros : irréalisable pour le patient.
Quelles sont les solutions existantes pour augmenter une DV sans passer par des elements fixés sur toutes les dents d'une arcade ? Jeff2, je ne connais pas les "stelittes avec plan retroincisif".
L'augmentation de DV aurait pour but de décomprimer les ATM du patient au quotidien, c'est bien ça ? Le port d'une gouttiére ne serait-il pas suffisant ? Une augmentation de DV est-elle indispensable pour la réhabilitation prothètique et pour soulager les douleurs du patient ?
Si on ne fait pas d'augmentation de DV, que proposeriez-vous à ce patient comme compromis coût/perenité/stabilité ?
Je sais que ce ne serait pas le mieux à faire, mais si le patient ne peut/veut vraiment pas reconstruire le maxillaire et la mandibule globalement, ce plan de traitement vous paraît-il correct pour temporiser en attendant de pouvoir réhabiliter le maxillaire ?
- Avulsions 28/37/47/48
- Surfacage
- Couronne + tfm 15, couronne 16
- Stellite mandibulaire
(soit environ 1600 euros)
13/11/2007 à 18h04
Si jamais ça interessait quelqu'un, j'ai donc revu ce patient hier :
Le patient bien que motivé a peu de moyens. On a donc dû réduire le plan de traitement à l'essentiel tout en expliquant bien son cas au patient. Ma prof, pleine de tact : "Monsieur, dans 10 ans il vous restera que 2 canines et 2 prémo à la mandibule", ça fait plaisir.
=> avulsions 37/38/28, surfacage/curetage avec lambeau là où necessaire, stellite mandibulaire, gouttière.
On ne va pas avulser plus car on n'aura pas les moyens de reconstruire plus.
Le patient aura peut être les moyens pour une couronne : ce sera sans doute pour la 15. Reprise de compos pour le reste.
Une fois les avulsions faites, il faudra attendre 15 jours pour cicatrisation, 1 mois et demi pour cicatrisation surfaçage, un mois et demi pour réaliser la pap : pendant ses 3-4 mois, est-ce que les dents du secteur 2 ne risquent pas d'egresser significativement ? Le patient pourra t'il se débrouiller pour manger juste avec ses 1234 à la mandibule ? (on peut se passer d'une pap transitoire ?)
13/11/2007 à 19h09
=> Quelles sont les solutions existantes pour augmenter une DV sans passer par des elements fixés sur toutes les dents d'une arcade ? Jeff2, je ne connais pas les "stelittes avec plan retroincisif".
Photo FOS = Faces occlusives de surélévation
Aussi arcades pour dessins PPAM
FOS_ikcxnx.jpg
Arcade_nonol_nk7yc0.jpg
Fos_Arcade_adhbzg.jpg
14/11/2007 à 20h30
Ici plan incisif, antagoniste pareil, métal/métal, papi n'a pas le siège de mauvais luc, se fiche de l'esthétique.
1863_qxxsg9.jpg
15/11/2007 à 11h18
Dans le cas degros de grosses classe II avec un gros decalage des bases quand le patient mord son palais antérieur avec ses incisives du bas, c'est carrement une piste d'atterissage que l'on fait en palatin des incisives sup, pour permetre des proglissements latéraux et propulsifs sans contraintes.
ce sont souvent des solutions temporaires de plusieurs mois, car les patients savent que la solutiopn est chirurgicale