Parodontite chronique ou agressive?

Bonjour à tous :)

Je suis un peu intimidée, je lis souvent ce forum (surtout les cas cliniques multidisciplinaires) mais ne poste jamais. Cependant, aujourd'hui j'aurais besoin de votre aide (j'espère ne pas m'être trompé de section). Je suis encore étudiante mais un de mes patients me fait me poser des questions...

J'ai un peu l'impression d'abuser à débarquer comme ça pour demander de l'aide mais j'avoue que je sèche...

Bref voici mon cas:
Patient de 34 ans, ne fumant pas, ne buvant pas, en très bonne santé, boxeur de son état. Il est venu en urgence (pulpite sur 25 et 35).
Les reconstitutions prothétiques en bouche ont été faites à l'étranger durant l'été et sautent (toutes seules -__-) petit à petit... L'hygiène est bonne sauf au niveau de couronnes aux limites mal ajustées.
Par contre la gencive n'est pas en forme: inflammation modérée à sévère (saignements spontanés ou au brossage/sondage), très oedématiée dans les secteurs antérieurs, framboisée, contour gingival perturbé à la mandibule (plus de papilles).

Du coup opération panoramique/sondage/examen clinique approfondi.
- au sondage: poches de 6-7mm en proximal dans les blocs ant mandibulaires et maxillaires
- pano (de mauvaise qualité -__-): perte osseuse de 25 à 50% au maxillaire, 50 à 75% à la mandibule, sauf sur 47, 48 et 36 (perte <25%)
- Dents absentes: 18 15 14 26 28 37 et 48 (le patient ne sait plus comment il les a perdues...)
- occlusion plus que fantaisiste: bout à bout incisif, classe III canine à gauche avec inversé d'articulé, classe I canine à droite. Pour les classes molaires je ne peux pas dire car la 26 est absente et que la 46 porte une prothèse provisoire (faite ailleurs) en sous-occ.
- Au niveau des fonctions on a un guidage groupe à droite (incisives latérales et canines) avec interférences travaillantes (17/47) et non travaillantes (27/38). Guidage 27/38 à gauche avec 42/11 et 16/47 comme interférences non travaillantes. Guidage 27/38 et 17/47 en propulsion.
- Latérodéviation à gauche (luxation discale irréversible) ne gênant pas le patient.
- "juste" 2 dents mobiles

L'alvéolyse est horizontale, je ne vois aucune lésion angulaire (ceci dit vu la pano... haem)

Voilà mon problème: à priori vu l'aspect de l'alvéolyse (horizontale et généralisée), l'importance de la perte osseuse et les spicules de tartres sous gingivales très importantes en mandibulaire (antérieur) je pencherais pour une parodontite chronique généralisée sévère. SAUF QUE le patient n'a que 34 ans, une bonne hygiène à priori (mais ce tartre sous-gingival m'interpelle...). Pas d'antécédent familial, ni de maladie, ni de tabac. De plus, je ne sais pas comment il a perdu les dents qui lui manquent. Si elles sont tombées "toutes seules" la balance pencherait pour une parodontite agressive mais là...

Bref, que penser? Pourrais-je avoir votre avis? J'ai la pano, peut-être que je devrais vous la montrer?

Merci d'avance :)

(désolée pour le pavé...)

salut. Ne soit pas impressionnée .....nous sommes tous passé par la et il n'est pas toujours facile effectivemment de classer les parodontites

tu as effectivemment une parodontite évoluée qui peut être d'après ce que tu décris une parodontite agressive .....effectivemment s'il a perdu des dents spontanément mais il n'y a que lui qui peut te renseigner sur ce plan. L'antécédent familial doit être confirmé auprès de sa famille qu'il doit questionner ( il n'est peut être pas au courant )
il a un facteur de risque surement important chez un boxeur c'est stress avec peut être prise de produits ..... j'ai vu plusieurs cocainomanes avoir de sacrés dégâts et jeunes.... et il faut poser la question."avez-vous consommé des produits particuliers et lesquels ?.....avec une attitude empathique et souriante les patients répondent.
je pense ensuite qu'il te faut confirmer par des tests microbiologiques et génétiques ( PST PCR ) car s'il a des souches agressives cela ne cicatrisera pas comme cela et cela t'indiquera d'avantage si tu es dans un cadre de paro agressive ou non ....
Il semble avoir beaucoup de dépôts donc il y a une relation de cause à effet tartre parodontite mais ce n'est pas suffisant pour aller vers la paro de l'adulte . Le terme paro chronique est à mettre entre guillemets car elle peut présenter des accès violents et passer d'un mode d'évolution lente a un mode agressif et inversement.

alors paro chronique paro agressive ......est-ci si important ?
je pense que globalement si tu as des doutes tu classes en paro agressive et tu cibles au maximum ton patient d'ou les tests

si nécessaire il faudra une antibiothérapie en plus du reste du traitement qui restera assez conventionnel....


la presence de défauts verticaux ou non c'est pas très important au départ ( c'est toujours en rapport avec des excès de charge pour moi ) cela veut dire qu'il faudra tenir compte de l'occlusion et qu'il faudra peut être utiliser des techniques de réparation régénération mais jamais avant d'avoir maitrisé la cause initiale.


en fait le fond du problème entre paro chronique et paro agressive est le monitoring pendant traitement et après .....en fonction des facteurs de risque, de l'atteinte paro de la reponse au traitement des nécessités de prothèse ou d'implants tu convoqueras plus ou moins vite ton patient.

mon expérience me montre que souvent les paro agressives cicatrisent très bien dès que l'on élimine les pathogènes et restent stables dans le temps mais tout dépend du degré d'atteinte au stade la prise en charge et des atteintes inter radiculaires en particulier qui sont des zônes instables sur le long terme

voila mon opinion......et merci de faire partager tes doutes

Merci pour ta réponse!

En ce qui concerne les tests biologiques, ça ne va pas être possible, je suis au centre de soins... Par contre, naïve que je suis, je n'avais pas pensé aux produits dopants ou à la cocaïne. Surtout que le patient joue à un niveau quasi professionnel, il en vivait très confortablement jusqu'à il y a peu.
Je dois de toute façon le rappeler pour vérifier que ses nouveaux horaires lui permettront de venir au rdv du 7/01, je lui redemanderai à ce moment-là pour les dents qu'il a perdues et j'essaierais pour les produits (enfin ça dépendra d'où il me répondra^^ au boulot ça craint...). J'aviserai.

Sinon pourquoi classer ma parodontite en chronique ou agressive? Comme tu l'as dit pour organiser la prothèse. En fait c'est en regardant la pano en prothèse pour établir un plan de traitement que je me suis rendu compte de sa parodontite. Et puis ça me permettrait de donner un timing au patient... De même, je pourrais ajouter ou non des antibio à mon traitement. Plus pragmatiquement, je présente le cas à un enseignant, il va me demander un diagnostic précis et un traitement adéquat après l'examen clinique. En soi, si j'ai un doute et que j'explique pourquoi j'hésite entre deux diagnostics ce n'est pas bien grave, mais j'aime bien être au point.

Bonne journée

pour les tests c'est tellement facile à faire et cela fiabilise énormement l'approche .......vois avec biocentric
( MP pour précisions si tu veux ) .......de ma part .....c'est essentiel pour évaluer ta patho ....
surtout si tu presentes ton cas et si tu prévois de la prothèse.....

en plus si j'étais prof j'apprécierai un petit débat sur les limites du classement des parodontites .....comme ca ....et sur la nécessité ou pas de vouloir classer à tout prix . Y a t il une valeur thérapeutique derrière et ou sont les limites du risque individuel même en prenant des tas de critères comme stress génétique tabac GUN etc... cela ne se vérifie pas toujours.....je suis en désaccord avec ces notions......les facteurs d'environements prédominent à mon avis .......

grosses bises de 2007

Phil

pierres

30/12/2007 à 13h59

Sig Ecrivait:
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> Merci pour ta réponse!
>
> En ce qui concerne les tests biologiques, ça ne va
> pas être possible, je suis au centre de soins...


les tests peuvent être commandés gratuitement auprès de biocentric par exemple. Tu fais le prélèvement et tu renvoies sous emballage préaffranchi au labo, réponse en 10 à 15 jours. Le patient paie directement le labo( tu joins le règlt au plvt). De mémoire 90€ pour PST+microIdent 11 bact, 70 pour pst+ micro 5 bact.

Avec cela, tu connaitras un peu plus les facteurs perso et la charge et nature bactérienne.

http://www.biocentric.com/ voir produits microbio "microIdent" ou génétique "pst"

Sincèrement, pour les tests, ça ne va pas être possible... Je demanderai au prof mais si pour lui le diagnostic est évident, les tests ne seront pas à faire... Je garde tout de même ce site sous la main, ne serait-ce que pour moi plus tard, au cabinet, merci!

Sinon j'ai appelé le patient qui m'a rappelée ensuite après avoir réfléchi à ses dents perdues. Il m'a dit que son dentiste en Algérie les avait extraites parce qu'il avait mal. Apparement, ça serait une cause carieuse plus que paro, vu qu'il m'a dit qu'il pensait se rappeler qu'on pouvait les lui soigner mais que là-bas ils avaient l'extraction facile... Ca fait beaucoup de si! Il m'a assurée qu'il avait toujours été clean et avait fait ses matchs loyalement, je ne peux que le croire de toute façon, aucun moyen de vérifier!

Lundi matin, j'irai trouver un enseignant de paro pour lui parler de mon dilemne, et voir un peu son avis, vu qu'il y a différentes "écoles", en paro, autant me calquer sur celle de ma fac. Et plus tard, je ferais comme bon me semblera (comme les tests bactério par exemple). Mais en attendant...

Quoiqu'il en soit, je ne balancerai pas un diagnostic "comme ça", j'aurai des arguments dans les deux cas, je ne pense pas que ça me pénalisera. Et d'un point de vue traitement, je saurai quoi faire dans quel cas, donc ça devrait aller.

Merci pour votre aide, et bonne année :)

Tu es à la fac, donc peu de moyens. De plus, c'est peut-être une discussion qui va dépasser les compétences de l'assistant qui a terminé la fac il y a à peine 1 à 2 ans !!! Enfin, comment faire un diagnostic de paro avec une pano. Ca ne sert qu'à compter les dents :=))))

DERSOT Ecrivait:
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Enfin, comment faire un
> diagnostic de paro avec une pano.

avec une radio en général !

Ca ne sert qu'à
> compter les dents :=))))

ou les trous dans l'os.......pour ne plus penser ensuite qu'à les combler !

On s'appuie sur la pano mais nous faisons tout un examen clinique derrière ;)

Sig Ecrivait:
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> On s'appuie sur la pano mais nous faisons tout un
> examen clinique derrière ;)

Pano pas suffisant .....bilan retro alveolaire plus précis tant qu'à irradier les patients ......

ceci dit bien sûr que tu dois faire la correlation entre tout ce que tu observes......

faible moyen des facs .....hummmm ....font plus de lambeaux des curetages des surfacages voire des comblements ou des membranes avec des plateaux techniques et tout le toutim ?

De toute façon un test c'est le patient qui le paye .......il est vrai que nous ne vivons plus que dans l'esprit du " j'ai le droit à quoi ? " et qu'il est plus intéressant d'acheter un écran plasma 16/9 japonais ou coréen ( parce que les français savent plus faire ! ) pas remboursé lui pourtant...

alors en fac effectivement.....y a pas de moyens ......ou pas de dialogue possible ?

quant aux jeunes loups sans expérience et les vieux ...... qui vivent sur leurs acquis sans plus se poser de questions.....

il y a surement au milieu des gens très bien comme ailleurs car dans le liberal ou les plateaux techniques sont lourds je pense que certains pensent peut être plus à leur chiffre d'affaire ou a utiliser le dernier de la mode qu'à l'intérêt du patient !

phil Ecrivait:
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> Sig Ecrivait:
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> -----
> > On s'appuie sur la pano mais nous faisons tout
> un
> > examen clinique derrière ;)
>
> Pano pas suffisant .....bilan retro alveolaire
> plus précis tant qu'à irradier les patients
> ......

Je suis bien d'accord, en général pour la paro on fait faire un bilan long cone, sauf si on a déjà une pano assez claire (quitte à refaire 2 rétros si besoin)


> faible moyen des facs .....hummmm ....font plus de
> lambeaux des curetages des surfacages voire des
> comblements ou des membranes avec des plateaux
> techniques et tout le toutim ?

Si, on fait, c'est juste que... ils mettent les moyens où ils veulent les mettre...

>
> De toute façon un test c'est le patient qui le
> paye .......il est vrai que nous ne vivons plus
> que dans l'esprit du " j'ai le droit à quoi ? " et
> qu'il est plus intéressant d'acheter un écran
> plasma 16/9 japonais ou coréen ( parce que les
> français savent plus faire ! ) pas remboursé lui
> pourtant...

M'en parle pas... J'ai beau être une jeunette, je le vois très bien et ça me désole

>
> alors en fac effectivement.....y a pas de moyens
> ......ou pas de dialogue possible ?

Pour le dialogue, ça dépend des profs évidement, et des services. En paro... sans commentaires

>
> quant aux jeunes loups sans expérience et les
> vieux ...... qui vivent sur leurs acquis sans plus
> se poser de questions.....
>
> il y a surement au milieu des gens très bien comme
> ailleurs car dans le liberal ou les plateaux
> techniques sont lourds je pense que certains
> pensent peut être plus à leur chiffre d'affaire ou
> a utiliser le dernier de la mode qu'à l'intérêt du
> patient !

On a évidemment des profs très bien au milieu de tout ça, qui s'adaptent au patient, même s'ils sont peu nombreux ;)
>

bonjour à tous!

J'ai passé mon piquage lundi et ai donc la réponse à ma question: Le contrôle de plaque est actuellement bon mais il y a énormément de tarte en sous-gingival. Après discussion entre la prof et le patient il s'avère qu'il ne s'est pas toujours aussi bien brossé les dents! Absence d'hygiène (avant), alvéolyse horizontale --> nous sommes partis sur une parodontite chronique sévère généralisée à début précoce

En tout cas, merci de votre aide :)

nous
> sommes partis sur une parodontite chronique sévère
> généralisée à début précoce


C'est un diagnostic possible mais cela te donnes quoi comme approche thérapeutique? et est-ce suffisant pour classer le patient ? y a til des facteurs de risques d'ordre général et localement d'évoqués dans ce diagnostic

autrement dit classer les parodontites cela doit-il servir à constater les dégats du passé ou à prevoir autre chose ( si tenté que cela soit possible) par exemple le monitoring du patient pendant et après traitement ......car constater qu'un patient n'a pas très bien brossé ne suffit pas toujours totalement pour expliquer la pathologie et sa prise en charge par la suite sachant qu'il y a des patients qui brossent jamais et qui n'ont pas grand chose ..

Eh bien je lui ai fait une bonne motivation à l'hygiène avec prescription de matériel (brosse à dent, bain de bouche, brossettes...) et je le revois dans 2 semaines pour un détartrage ayant pour but de "dégrossir" le tartre sous gingival. Je verrai déjà si dans deux semaines l'inflammation a baissé. Si non, on avisera à ce moment -là

(dixit la prof)

oui la tu me donnes une base de traitement qui est commune à tout le monde mais ton diagnostic tel que tu l'énnonce est-il suffisant ? il manque pour moi les facteurs de risque locaux et généraux et le plan de traitement global car ils conditionnent au moins pour moi des plans d'actions différents..
dire parodontite de l'adulte à début précoce me semble - t il est moins précis que de dire parodontite à début précoce avec facteur familial par exemple et atteinte interradiculaire sur la 16 ( autre exemple ) donne déjà une meilleure approche tout en soulignant les éventuels points du traitement à prendre en compte !
....et ton contrôle de plaque tu décides de donner quoi selon quels critères ?
Enfin estimes-tu qu'à 15 jours la réponse tissulaire sera suffisante sachant qu ' après chirurgie il faut jusqu'à 3 mois pour voir la fin de remaniements dans le conjonctif il me semble ...
le patient sera - t il efficace partout et selon quels critères décidera tu de détartrer à tel ou tel endroit ? et pourquoi détartrer si vite en sous gingival ? n' y a t -il pas un risque ?
y a t il des zônes actives et des zônes au repos ?

tu verras mais tu évalueras comment le parodonte et l'infection à chaque séance ?

etc ...

Bonjour! Désolée de ma réponse tardive mais j'ai eu trois semaines surchargées...

J'ai évidemment un plan de traitement global, prenant encompte la paro mais également les soins, la prothèse, et la chirurgie!

En ce qui concerne le diagnostic, ce n'est "que" "parodontite chronique avancée à début précoce". Etrangement, les molaires sont les dents qui ont le moins de perte osseuse et pas d'atteinte de la furcation. Par contre les autres dents... Pas d'antécédents familiaux d'après le patient, pas de médicaments, pas de dopage (mais peut-on en être sûr à 100%). Visiblement il avait une très mauvaise hygiène jusqu'à 18-20 ans, ce qui expliquerait le tarte sous gingival! Après 3 semaines d'hygiène "intensive" (pâte de Keyes, brossettes, fil, bain de bouche) j'ai noté une régression de l'inflammation gingivale et ai pu faire un détartrage dans de meilleure condition. Cependant ça saigne encore (mais plus spontanément) donc pour le moment on continue la thérapeutique "à la maison". Vu qu'il n'a plus mal, le patient est ultra motivé. Et il économise pour les DSR... En attendant, nous avançons les soins.

Euh j'ai peut-être répondu à côté de la plaque? Mais c'est entre deux révisions...