Refaire stellite perdu ?

je ne pense pas que tu puisses en refaire un, ou alors à ses frais ,demande à Ameli!
surtout qu'elle a du le vendre à une cousine!!!

tantine Ecrivait:
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> je ne pense pas que tu puisses en refaire un, ou
> alors à ses frais ,demande à Ameli!
> surtout qu'elle a du le vendre à une cousine!!!


Tu penses comme tu veux. Ameli, si elle peut économiser un peu de sous, n'hésitera pas à dire non même si elle doit dire oui.

En tout cas, une réponse orale de la Sécu ne vaut rien.

Après, chacun voit midi à sa porte.

"Trop simpliste. Nous avons l'obligation de proposer à nos patients les traitements qui proposent les meilleures prises en charge, et cerise sur le gâteau, ne pas faire bénéficier un patient du remboursement auquel il peut prétendre est une faute."


La faute serait de faire bénéficier cette personne une nouvelle prothèse aux frais de la société. C'est ton raisonnement qui est simpliste.D'ailleurs, l'assurance maladie refusera de lui payer cette nouvelle prothèse, je tiens le pari.

Moné Ecrivait:
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> "Trop simpliste. Nous avons l'obligation de
> proposer à nos patients les traitements qui
> proposent les meilleures prises en charge, et
> cerise sur le gâteau, ne pas faire bénéficier un
> patient du remboursement auquel il peut prétendre
> est une faute."
>
>
> La faute serait de faire bénéficier cette personne
> une nouvelle prothèse aux frais de la société.
> C'est ton raisonnement qui est
> simpliste.D'ailleurs, l'assurance maladie refusera
> de lui payer cette nouvelle prothèse, je tiens le
> pari.

En dehors de la philosophie sociétale , sur quel texte s'appuierait l'Assurance Maladie pour refuser ce remboursement ?

JeRis

04/01/2008 à 11h54

... dommage que le bon sens ne se trouve pas dans les textes.

Mais personne ne nous empêche d'en faire preuve.

kodak38 Ecrivait:
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> Si on m'avait dit que mon metier serait
> administratif, je ne me serais peut etre pas
> acheté de bien belles blouses blanches ;-) !!!
>
> Allez à+ les champions


Tu a fais l'appareil il y a un an?
Elle l'a plus?
Ben c'est pas ta faute et ni à toi ou à la société de payer pour ses conneries, elle assume et paye...
Elle est CMU et pense avoir le truc gratos, je conçois pas que tu le vois autrement.

Donc, c'est HN, sinon elle va voir ailleurs, tu perds pas de temps avec des conneries comme ça... surtout à faire un stellite sur un CMU...

"...dommage que le bon sens ne se trouve pas dans les textes.
Mais personne ne nous empêche d'en faire preuve."

Je cite Jeris, et j'adhère complètement...pour répondre à plouf.

Quand j'avais 6 ans, je me promenais dans un parc naturel près d'un lac protégé peuplé de multiples poissons splendides... un panneau affichait "interdit de pêcher", par contre l'interdiction de foutre le feu à la forêt toute entière n'était pas inscrit : en avais je le droit?

Je me pose encore la question...Mon psy me dit que la réponse compte autant que la raison de me poser cette question. :-))

plouf Ecrivait:
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> En dehors de la philosophie sociétale , sur quel
> texte s'appuierait l'Assurance Maladie pour
> refuser ce remboursement ?


Tu dis que t'as perdu ton claquoir, et tu t'en fait refaire un tous les 6 mois.. gratos... enfin... disons que c'est la société qui paye...

"Et pis si lui il le fait, pourquoi moi je le ferai pas" répond son voisin...


Une assurance assure la connerie (dégat des eaux car bobonne a pas fermé le robinet...) mais là tu payes ton assurance...
La sécu c'est pas le même systéme...

hop

04/01/2008 à 20h15

j'espère que ta bobonne a fermé ton robinet..

oui mais le renouvellement des prothèses doit être du à une modification des muqueuses ou ce genre de choses.
Le remboursement d'une prothèse perdue ou detruite par l'assuré n'est absolument pas prévue par la reglementation
(sauf dans une partie de la France qui échappe mystérieusement à la reglementation)

symetrie Ecrivait:
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> oui mais le renouvellement des prothèses doit être
> du à une modification des muqueuses ou ce genre de
> choses.
> Le remboursement d'une prothèse perdue ou detruite
> par l'assuré n'est absolument pas prévue par la
> reglementation
> (sauf dans une partie de la France qui échappe
> mystérieusement à la reglementation)
>


Alors précise, donne les références des textes qui mentionne sans aucune ambiguïté la non prise en charge des prothèses perdues ou détruites ?

Au fait si le patient va voir un autre confrère, tu crois que la Sécu va lancer "les experts" pour savoir si la prothèse a été détruite ou perdue ?

Quant au patient CMU, une fois qu'il aura payé sa nouvelle prothèse tout en HN, s'il va voir son assistante sociale, alors il faudra très sérieusement envisager de demander l'asile politique pour ailleurs.

Je ne connais pas de texte qui exclut du remboursement le renouvellement d'une prothèse perdue. Je ne dis pas que j'ai raison. Maintenant si vous affirmez le contraire, alors fournissez des références juridiques non contestables ou des arrêts de jurisprudence, cela sera profitable à tous.

gai-luron

06/01/2008 à 11h00

plouf Ecrivait:
> Je ne connais pas de texte qui exclut du
> remboursement le renouvellement d'une prothèse
> perdue. Je ne dis pas que j'ai raison. Maintenant
> si vous affirmez le contraire, alors fournissez
> des références juridiques non contestables ou des
> arrêts de jurisprudence, cela sera profitable à
> tous.



tout à fait d'accord. Mais cela ne veut pas dire que je cautionne certains abus.
Dans le cas cité en ouverture de post, je l'aurais envoyée ailleurs, la patiente.

Je crois que tout est affaire de CDC.

Dans le cas où effectivement la prothèse est perdue, (ce qui peut arriver, pourquoi ne pas perdre une prothèse...) il faut je pense demander à son CDC, tout simplement.

Mais aucun texte ne fait mention de quoi que ce soit.

Si tu demandes au CDC, il faut le faire par écrit et demander une réponse écrite qui liera le CDC. Sinon, il pourait affirmer que tu as mal compris ou même que tu ne lui as jamais demandé.

Jamais de demande orale pour des questions délicates.

Peux-tu refaire et coter tous les ans une rtt, un inlay et une couronne sur la 15 sous prétexte que le truc se barre tous les ans? Non, la sécu va venir te voir pour rendre des comptes.
Tu fais un stellite, l'appareil n'est pas à refaire tous les ans sous prétexte que le patient le pomme.
J'ai eu le DC au téléphone, intellectuellement parlant c'est inconcevable et il me l'a confirmé. (j'ai eu le cas plusieurs fois, et avec plusieurs DC, avec les patients en face de moi pour que ce soit clair...)
Aprés, si un guignol veut prendre le risque de faire du social faudra pas qu'il vienne pleurer aprés.
T'as aussi le droit de planter ta bagnole tous les 3 mois, y'a pas de textes l'interdisant, je te raconte pas la suite...
Je comprends même pas qu'on puisse discuter de ça...

gai-luron

06/01/2008 à 11h36

narik Ecrivait:
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> Peux-tu refaire et coter tous les ans une rtt, un
> inlay et une couronne sur la 15 sous prétexte que
> le truc se barre tous les ans? Non, la sécu va
> venir te voir pour rendre des comptes.
> Tu fais un stellite, l'appareil n'est pas à
> refaire tous les ans sous prétexte que le patient
> le pomme.
> J'ai eu le DC au téléphone, intellectuellement
> parlant c'est inconcevable et il me l'a confirmé.
> (j'ai eu le cas plusieurs fois, et avec plusieurs
> DC, avec les patients en face de moi pour que ce
> soit clair...)
> Aprés, si un guignol veut prendre le risque de
> faire du social faudra pas qu'il vienne pleurer
> aprés.
> T'as aussi le droit de planter ta bagnole tous les
> 3 mois, y'a pas de textes l'interdisant, je te
> raconte pas la suite...
> Je comprends même pas qu'on puisse discuter de
> ça...




et bien n'en discute pas. (ça c'est pour rigoler)

non, sérieusement, une couronne ou un inlay qui se barre n'a rien à voir avec un appareil paumé (tu es toujours dans le calva à ce qu eje vois)

Ca se voit parfois, une tite mémée dans un hopital ou une maison de retraite qui perd son complet car une infirmière l'a balancé sans le faire exprès. Et ça c'est déjà vu que le CDC accepte de le prendre en charge, c'est tout.

Après, si le CDC accepte de le prendre en charge, je ne vois pas où est le problème.
On ne te demande pas à toi de le refaire gratos.
Ni de faire un geste.
Tu n'es responsable en rien de la perte du truc. A l'inverse peut-être de la couronne ou de l'inlay. J'ai dit peut-être, hein...


Mais bon, il est vrai que cette décision n'est pas de notre ressort, et que chacun a l'avis qu'il veut.

narik Ecrivait:
-------------------------------------------------------
>
> J'ai eu le DC au téléphone, intellectuellement
> parlant c'est inconcevable et il me l'a confirmé.
> (j'ai eu le cas plusieurs fois, et avec plusieurs
> DC, avec les patients en face de moi pour que ce
> soit clair...)
>

Le DC est-il infaillible ? Son job c'est de limiter la consommation médicale alors bien sur qu'il dira non. Mais sur quel texte s'appuie-t-il pour dire non ?

Notre boulot n'est pas de décider qui a droit ou non à un remboursement et selon quels critères d'ailleurs ? Notre obligation c'est d'appliquer les textes en vigueur.

Montez-moi un texte qui exclut le remboursement dans ce cas et je dirais comme vous.

Si on place le débat sur une pseudo morale, alors doivent restés à la charge des intéressés les soins consécutifs au tabagisme, aux accidents de voiture, aux accidents de Velib, de sports, le sauvetage en mer, ceux de sport d'hiver, etc...


Faudrait aussi demander s'il est intellectuellement concevable d'exiger des soins de qualité et d'imposer des tarifs à perte ?

plouf Ecrivait:
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> Le DC est-il infaillible ? Son job c'est de
> limiter la consommation médicale alors bien sur
> qu'il dira non. Mais sur quel texte s'appuie-t-il pour dire non ?


Simple... Faut juste réfléchir pour soi...
Le patient peut aller refaire autant d'appareil qu'il le désire en allant chez plusieurs dentistes. Il sera convoqué à un moment...
Toi si en connaissance de cause, que l'appareil soit perdu ou qu'il te dise qu'il est perdu pour s'en faire refaire un autre gratos, tu en refais un, c'est bien indiqué dans le dossier médical et donc tu refais pour te faire du pognon sur le dos de la sécu et là c'est toi qui sera convoqué et tes excuses bidons ne tiendront pas.
J'ai eu plusieurs DC différents, ils font comme tu le dis leur boulot, et le feront si tu profites, quand tu fais une erreur tu payes, le patient en fait une, c'est pas à la société de payé, petite mémé ou pas...

Y'a même pas à discuter là dessus...

gai-luron Ecrivait:
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> et bien n'en discute pas. (ça c'est pour rigoler)

C'est mis exprés...


> non, sérieusement, une couronne ou un inlay qui se barre n'a rien à voir avec un appareil paumé (tu es toujours dans le calva à ce qu eje vois)
> Ca se voit parfois, une tite mémée dans un hopital ou une maison de retraite qui perd son complet car une infirmière l'a balancé sans le faire exprès.
> Et ça c'est déjà vu que le CDC accepte de le
> prendre en charge, c'est tout.

Oui, si il te le dit, ou mieux te l'écrit, je l'ai fait et c'est niet!

> Après, si le CDC accepte de le prendre en charge, je ne vois pas où est le problème.

Téléphone et tu verras...

> On ne te demande pas à toi de le refaire gratos.
> Ni de faire un geste.
> Tu n'es responsable en rien de la perte du truc.

Mais c'est la société qui paye une erreur dont elle n'est pas responsable, l'infirmiére l'a pommé, elle a une assurance...


A l'inverse peut-être de la couronne ou de l'inlay.
> J'ai dit peut-être, hein...

Ben non, si on rembourse les conneries des patients pourquoi pas celles des dentistes?

>
> Mais bon, il est vrai que cette décision n'est pas de notre ressort, et que chacun a l'avis qu'il
> veut.

L'avis du DC, donc de la sécu, donc c'est niet...

gai-luron

06/01/2008 à 12h51

Ecoute, on va pas s'étriper là-dessus

J'ai déjà eu un CDC qui a dit oui, c'est tout.

Après, oui, c'est la société qui paye, et pourquoi pas, ça ne me choque pas, ya des trucs plus graves.

par contre, arrête le calva.

hop

06/01/2008 à 13h02

je pense que la bonne solution est d'envoyer la patiente à la sécu pour refaire sa prothèse, comme ça c'est le dc himself qui décide qu'il faut refaire et la refait aux frais de la sécu.

JeRis

06/01/2008 à 16h35

... le jour ou tu verras un CDC faire une prothèse, ou même travailler en bouche, ou même travailler tout court, les poules auront des dents.

JeRis Ecrivait:
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> ... le jour ou tu verras un CDC faire une
> prothèse, ou même travailler en bouche, ou même
> travailler tout court, les poules auront des
> dents.


d'ailleurs , malines comme elles sont les poules , ce jour la , elles les planqueront bien , leurs dents

Reponse de la sécu par telephone:

L'appareil est la propriété du patient, il en est responsable, donc il N'EST PAS POSSIBLE de refaire le stellite.

Belle réponse, Du très grand n'importe quoi ! Où est le rapport entre la notion de propriété et le caractère remboursable ?Initialement, le patient est bien propriétaire de sa bouche, alors rien n'est remboursable.

Il y a dans la nomenclature un cas où justement est précisé le caractère unique de la prise en charge, ce sont les sealants. Mais concernant la prothèse, en dehors des conditions d'attributions, il n'y a rien qui indique si une prothèse, sans condition de modification des tissus, n'est remboursable qu'une seule fois.

J'ai fouillé ce week-end dans la jurisprudence (sur Legifrance) des Tribunaux administratifs et du Conseil d'Etat, je n'ai rien trouvé sur ce sujet. Quelqu'un connaît-il un exemple ?

Quand on interroge la sécu, il faut toujours demander la référence juridique des textes motivant la réponse.

Que la sécu nous donne une référence irréfutable et nous serons fixés. Ou peut-être faudrait-il se rapprocher du CDN ?

Sur quel texte s'appuie-t-on pour dire non ?
Sur la NGAP : une usure en un an n'est pas crédible, n'importe quel expert l'acceptera ainsi !
Sur la logique : la sécu ne peut être tenue pour responsable de la perte d'une prothèse !

Donc, CMU ou pas CMU, c'est le même tarif : si la prothèse est refaite, c'est aux frais de celui qui est responsable de la perte. Je ne vois d'ailleurs pas pourquoi le fait d'être ou non CMU interviendrait dans cette prise de position !

Il peut arriver, fort exceptionnellement, qu'on accorde un renouvellement, en cas de maladie (très) grave, provoquant des nausées, ou des "oublis".
Dans les cas (très) fréquents où la prothèse est perdue à l'hosto, c'est à l'assurance de l'hosto de payer... ce qui très long et incertain, mais je n'y peux rien.