récupération d'indus abusive

Il y a quelques années, j'ai suivi les recommandations du CNSD qui incitait l'ensemble des praticiens à appliquer la revalorisation de la nomenclature que le gouvernement avait promis en 1997.

Source : CDF n°1079 (30 mai 2002):
"Le CNSD, appelle ses membres à appliquer dès le 1er juin 2002 la revalorisation des soins prévue par l’arrêté de nomenclature du 30 mai 1997, puis bloquée par Martine Aubry par l’arrêté de juin 1998.
Les cavités simples seront alors cotées : SC8
Les cavités composées de 2 faces ou plus seront cotées : SC18"

Ainsi pendant plusieurs mois j'ai coté sc18 à la place de sc15 (je n'avais pas osé le faire pour les SC9) et récemment à l'occasion d'un contrôle d'activité on me réclame l'indu relatif à ces cotations éronées.
La où je m'insurge c'est que le montant réclamé est l'intégralité des honoraires liés à ces actes. A savoir SC18 et non SC3 (18-15). Comme s'il s'agissait d'actes fictifs.
Apparemment d'un département à l'autre le mode de calcul de l'indu varie.
Cependant une situation similaire avait été traiteé en cour de cassation le 11 octobre 2005 et fait jurisprudence depuis.
"Interprétant les dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, la cour de cassation précise que l'indu est constitué par la différence entre la somme perçue (SC18) et la somme due (SC15)"
source: http://cnsd77.fr/cod/COD5.pdf

J'en appelle à vos témoignages pour avoir un avis collégial y compris d'améli, notre CDC préféré.

rockle's Ecrivait:
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> Il y a quelques années, j'ai suivi les
> recommandations de l'UJCD
>
> Source : CDF n°1079 (30 mai 2002):

attention a pas confondre....

sinon , as tu aussi appliqué le tarif plafonné pour les couronnes a facettes comme prévu dans le même arrêté

bin oui , souviens toi , c'était le deal
augmentation de certains actes <=> plafonnement de certaines prothèses

bref une belle connerie , encore heureux que le gouvernement n'ai pas appliqué les revalorisations promises


tu te vois aujourd'hui avec ta cotation SC18 et la facette a 2000 frs + 50% et la CCM a 2500 + 50% maxi ?????





je crois surtout qu'on a failli se faire avoir
bien profond (c'était pas du Aubry pour rien )


sinon pour la récup , il y a eu des textes et je crois qu'il ne s'agit plus d'indu mais d'une pénalité qu'ils peuvent plus ou moins appliquer comme ils veulent

en consequence , il y a des chances que tu sois dedans


je suppose que tu as appliqué sans être a la CNSD sinon , tu leur envoies l'addition...

Il y a une dizaine de jours j'ai envoyé 2 mails pour savoir quelle était la conduite à tenir: Un à la CNSD et un au représentant local: pas de réponses.

> sinon pour la récup , il y a eu des textes et je
> crois qu'il ne s'agit plus d'indu mais d'une
> pénalité qu'ils peuvent plus ou moins appliquer
> comme ils veulent.

Il s'agit bien de récupération d'indus avec calculs à l'appui.

rockle's Ecrivait:
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> Il y a une dizaine de jours j'ai envoyé 2 mails
> pour savoir quelle était la conduite à tenir: Un à la CNSD et un au représentant local: pas de
réponses.

Y a t il quelqu'un qui est étonné?

dentissimo

20/04/2008 à 22h20

demande leur déjà le détail des indus : noms des patients, numéro des dents, date du contrôle etc....et effectivement il n'y a aucune raison de rembourser l'intégralité, mais seulement la différence...

Demande leur de recalculer aussitôt ta cotisation maladie corrigée...

Les indus réclamés portent sur quelles années ?

mister magoo

21/04/2008 à 12h11

bonjour

je suis CDC, seul le trop perçu d'honoraire ou si tu préféres le trop remboursé par la caisse peut être demandé au professionnel au titre de l'article L 133.4 CSS.
il s'agit bien d'analyser les prétentions de la caisse au travers du préjudice financier dont elle a fait l'objet.
contestes et utilises tes voies de recours.
En CRA si on ne te donne pas raison, ce qui m'étonnerait fort, tu gagneras en TASS obligatoirement.
et oui c'est bien le SC 18 - SC 15 qu'il convient d'appliquer selon une logique implacable.
et la cours de cassation que tu nommes ne fait que renforcer celle-ci.

Merci de votre soutien.
Et particulièrement à Mr Magoo

Le contrôle d'activité porte sur 30 mois (entre 2004 et 2006) et le calcul de récupération de l'indu ne porte que sur 10 mois.
Je crains que si je fais appel ils fassent le calcul sur la totalité de la période.
Peuvent-ils le faire?

30 mois???? Mamamia! Je ne savais pas que ça pouvait être aussi long!

as tu la possibilité de faire une recherche multi criteres ou bien des stats d'activité grace a ton progiciel ???

justement, j'espère que c'est possible avec Julie.
je vais essayer demain.

justement avec Julie c'est tout a fait possible de determiner le nombre exact d'acte facturés avec UNE cotation précise

La période contrôlée porte sur les années 2004 à 2006. Mais il a été initié quand ce contôle ?

as tu vérifié si to controle respecte les engagements de la fameuse charte du praticien controlé

un beau vice de forme et zou ANNULATION

quoique je crois que cette charte contrairement a un controle fiscla n'entraine aucune sanction si elle n'est pas respectée....

ne suis pas trop les conseils des CDC....tu risques d'avoir de sérieuses désillusions

vérifie que la procédure d'ouverture d'analyse d'activité t'as bien été notifiée.... elle ne doit pas avoir été faite à ton insu

quant à la CRA (commission de recours amiable de la Cpam ) tu as intéret à etre assisté par un confrère compétent et à donner de sérieuses explications pour justifier ce que eux appellent des indus

...à suivre

A priori toute les démarches de la sécu ont été respéctées. (Courriers en recommandé...)
Cela m'embêterai de n'avoir que le vice de forme comme argument de défense. Car dans mon cas je pense qu'il y a vraiment une injustice dans le mode de calcul de l'indu.

moralité ?
il ne fallait pas croire la cnsd
les conseilleurs n'étant pas les payeurs !

rockle's Ecrivait:
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> A priori toute les démarches de la sécu ont été
> respéctées. (Courriers en recommandé...)
> Cela m'embêterai de n'avoir que le vice de forme
> comme argument de défense. Car dans mon cas je
> pense qu'il y a vraiment une injustice dans le
> mode de calcul de l'indu.
>
>

je pense que tu as dû avoir la "confrontation"....pardon l'entretien avec le CDC

qu'en résulte- t-il
t'as-t-il remis la liste des indus, ou l'as-tu reçu par courrier
si tu les contestes , tu va devoir les analyser un à un , et apporter une explication à chacun

quant au mode de calcul de l'indu , selon les caisses, elles tentent de récuperer bien souvent la totalité des honoraires que tu as perçus plutot que de n'exiger que le trop perçu (par toi)( la difference dans un acte que tu aurais malencontreusement surcoté)

de toute facon tu vas devoir te battre jusque devant le TASS si tu as un sentiment d'injustice

Ne caricature pas, diastème, les CDC ne sont pas tous des crevures à la solde des comptables de la sécu ! ... comme les praticiens ne sont pas forcément des voleurs.
mister magoo a raison. Conteste et tu gagneras. C'est un coup de bluff pour te montrer que suivre aveuglément des positions syndicales peut te mettre dans le mur.
Mais au contraire de la position de mon collègue magoo, je crois que la CRA donnera raison à la caisse (si la procédure a été repectée) et qu'il faudra aller jusqu'au TASS. Mais là, ce sera net : le TASS te donnera raison, c'est certain.
Il n'est d'ailleurs pas exclu que la caisse recalcule l'indu dès qu'elle sera avertie que tu vas au TASS. Une caisse n'aime pas perdre, car elle perd aussi en crédibilité dans les autres affaires.

ameli Ecrivait:
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> Il n'est d'ailleurs pas exclu que la caisse
> recalcule l'indu dès qu'elle sera avertie que tu
> vas au TASS. Une caisse n'aime pas perdre, car
> elle perd aussi en crédibilité dans les autres
> affaires.


et c'est JUSTEMENT a ce moment la qu'il faudra perseverer car un jugement au TASS fait jurisprudence et TOUS les autres confreres eventuellement poursuivis de la meêm facon durant la meme convention pourront s'appuyer sur cette decision

sinon c'est la caisse qui gagne encore et toujours

ameli Ecrivait:
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> Ne caricature pas, diastème, les CDC ne sont pas
> tous des crevures à la solde des comptables de la
> sécu !

dont acte ....cela veut dire qu'il y en a!




> mister magoo a raison. Conteste et tu gagneras.

effectivement, contestes, mais tu n'es absolument pas sûr de gagner, car les presidents des TASS ont des consignes pour donner pratiquement tout le temps raison aux Cpam.....il faut donc s'y presenter avec un dossier parfaitement construit, avec toutes les preuves à l'appui....et encore!!


> C'est un coup de bluff pour te montrer que suivre
> aveuglément des positions syndicales peut te
> mettre dans le mur.
> Mais au contraire de la position de mon collègue
> magoo, je crois que la CRA donnera raison à la
> caisse (si la procédure a été repectée) et qu'il
> faudra aller jusqu'au TASS. Mais là, ce sera net :
> le TASS te donnera raison, c'est certain.

çà... cela reste à démontrer!!!....

le bel angélisme des CDC!!! ils te disent que la com. de recours amiable va donner raison à la caisse ....et qu'après le Tass te donnera raison....cherche l'erreur Rockles!!!


> Il n'est d'ailleurs pas exclu que la caisse
> recalcule l'indu dès qu'elle sera avertie que tu
> vas au TASS. Une caisse n'aime pas perdre, car
> elle perd aussi en crédibilité dans les autres
> affaires.

C'est vraiment superbe comme argumentation( conseils donnés à Rockle's):

-une caisse qui recalculerait des indus!!!!....on croit rêver ....des fois qu'elle se serait trompé!!!!....à son profit

-d'aller au Tass: les caisses n'attendent que cela car elles se savent soutenues par le président, et les deux assesseurs qui bien souvent sont des représentant d' organismes d'assurances diverses et variées mais jamais des juristes et ce sont eux qui font pencher la balance....de la justice


désolé Rockles , mais tu vas devoir te battre si la machine est lancée!!

en un mot : ne jamais écouter les CDC

diastème Ecrivait:
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> dont acte ....cela veut dire qu'il y en a!

C'est l'évidence... comme il y en a chez les libéraux et dans toutes les professions.

les presidents des TASS ont
> des consignes

Ah bon ? de qui ? c'est de la diffamation, renseigne toi mieux. Les caisses perdent aussi. Dans le cas présenté, l'argument est rapide et imparable. Par contre, en règle habituelle, j'ai toujours dit ici que les praticiens se défendent souvent mal. De nombreux avocats sont lamentables (et chers)

> com. de recours amiable va donner raison à la
> caisse ....et qu'après le Tass te donnera
> raison....cherche l'erreur Rockles!!!

la CRA juge la forme (le respect de la procédure), et le TASS le fond. Dans ce cas, la procédure est discutable, mais peut peut être passer, mais l'indu est erroné.

> -une caisse qui recalculerait des indus!!!!....on
> croit rêver ....des fois qu'elle se serait
> trompé!!!!....à son profit

Pourquoi ça t'étonne ? Tu vas au tribunal, toi, quand tu es sur de te faire ridiculiser par un expert ? Mieux vaut trouver un compromis.
Dès que la CRA a tranché, si le praticien va au TASS, le dossier passe du service contentieux au service juridique et tout est réexaminé à la loupe. Il y a de bonnes chances que les juristes de la Caisse s'étonnent de cet indu et interrogent à nouveau de DC, en le mettant en garde contre un échec très probable.
>
> -d'aller au Tass: les caisses n'attendent que cela
> car elles se savent soutenues par le président, et
> les deux assesseurs qui bien souvent sont des
> représentant d' organismes d'assurances diverses
> et variées mais jamais des juristes et ce sont
> eux qui font pencher la balance....de la justice

Je te laisse à ton délire paranoîaque et à ton complot juridico-sécu. Même si ta parano était fondée, je te signale que la quasi totalité des dossiers dentaires (comme celui-ci) atterrissent chez un expert, car le juge est incompétent, et l'avis de l'expert est toujours suivi.
Juste pour ton information, et sans insister car je n'en suis pas fier, il m'arrive aussi de perdre des affaires au TASS alors que je les croyais gagnées d'avance. J'ai souvenir de 3 échecs cuisants alors que mes biscuits étaient bien fourrés, mais l'expert m'a enfoncé et j'en cherche toujours encore la raison ! D'ailleurs, je perdrai la prochaine si mon adversaire se défend bien, ... s'il remarque qu'un courrier reçu de la caisse n'était pas en AR. Il n'a qu'à prétendre qu'il ne l'a pas eu et tout est foutu. 13 000E jetés par la fenêtre à cause d'une erreur de procédure du service contentieux... moi, c'est le temps perdu qui me fait râler.

ameli Ecrivait:
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> Je te laisse à ton délire paranoîaque et à ton
> complot juridico-sécu. Même si ta parano était
> fondée, je te signale que la quasi totalité des
> dossiers dentaires (comme celui-ci) atterrissent
> chez un expert, car le juge est incompétent, et
> l'avis de l'expert est toujours suivi.
> Juste pour ton information, et sans insister car
> je n'en suis pas fier, il m'arrive aussi de perdre
> des affaires au TASS alors que je les croyais
> gagnées d'avance. J'ai souvenir de 3 échecs
> cuisants alors que mes biscuits étaient bien
> fourrés, mais l'expert m'a enfoncé et j'en cherche
> toujours encore la raison ! D'ailleurs, je perdrai
> la prochaine si mon adversaire se défend bien, ...
> s'il remarque qu'un courrier reçu de la caisse
> n'était pas en AR. Il n'a qu'à prétendre qu'il ne
> l'a pas eu et tout est foutu. 13 000E jetés par la
> fenêtre à cause d'une erreur de procédure du
> service contentieux... moi, c'est le temps perdu
> qui me fait râler.
>


Hélas trop de confrères feraient mieux d'être un peu plus paranoïaques et feraient mieux de faire gaffe au tandem Tass/Secu.....cela les maintiendrait dans un état d'éveil plus important et leur permettrait de commettre moins d'erreurs dans les saisies d'actes sans pour autant rechercher des "astuces" pour augmenter le chiffre d'affaires

Ameli , tu sais très bien que le Tass ne nomme un expert que pour des dossiers importants.....il faut que l'indu réclamé par la caisse dépasse au minimum 15000 à 20000 € ( il faut bien justifier l'intervention d'un expert....à la hiérarchie )...chez eux aussi il y a des statistiques...


Je remarque que tu reconnais bien les erreurs de procédure....les avocats ne sont pas si nuls que tu voudrais le faire croire.....la première chose que fait systématiquement un avocat : vérifier que la procédure est régulière, comme un dentiste de prendre un radio pré-opératoire!!!!!

c' est un minimum


Mon expérience personnelle me suffit pour savoir à quel point un grand nombre de CDC sont des confrères doués de bien peu de qualités confraternelles .....


Au fait Rockles !!!

si ce n'est pas indiscret, tu en es où avec ton CDC