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Nécrose ??
26/06/2008 à 02h48
Patiente avec douleur violente pulsatile mais pas continue sur 26... ne réagit pas violemment au test au froid mais sent bien le froid. Douleur à la palpation en vestibulaire sur départ arcade zygomatique.
Image scanner de sinusite maxillaire en cadre bilatérale.
Image scanner radioclaire à l'apex de racine palatine de 26.
Pensez vous qu'une dent puisse être vitale dans les 2 canaux vestibulaires et nécrosée dans
le palatin ?
Quel diagnostic sachant que après 20 jours d'ATB et AIS, il n'y a aucune amélioration ?
26/06/2008 à 04h36
oui,ça arrive,et s'il y a image radio claire en palatin ,sans doute possible,de toute façon il faudra traiter
alors si elle sent le froid ,une petite anesthesie fera l'affaire
26/06/2008 à 13h50
ce qui est étrange, c'est la non disparition des symptômes malgré les ATB et les AIS.
je pense qu'une douleur d'origine infectieuse dentaire aurait cédée.
la dent présente une restauration? pb paro?...
la sinusite est elle aiguë?...
26/06/2008 à 16h36
dumaille Ecrivait:
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> ce qui est étrange, c'est la non disparition des
> symptômes malgré les ATB et les AIS.
> je pense qu'une douleur d'origine infectieuse
> dentaire aurait cédée.
> la dent présente une restauration? pb paro?...
> la sinusite est elle aiguë?...
Pas de sinusite aiguë
Grosse restauration, aucun prb paro...
Test positif au froid mais aucune douleur résiduelle à 10 sec.
26/06/2008 à 20h33
ça ressemble à une pulpite qui traine et qui tourne mal...mais pas forcément au même rythme dans les 3 canaux. Le genre de dent qui fabrique des pulpolites pendant des mois rendant le traitement des canaux très très difficiles. En espérant que l'anesthésie prenne. Bon courage!
27/06/2008 à 10h04
Si grosse restauration, une fêlure n'est-elle pas à envisager.... pour moi ça expliquerait l'inefficacité des ATB et des AIS. Je doute que la patiente attende octobre et la journée de la SOP sur le sujet... ceci dit s'il y a douleur et que tout ce qu'il y a de conservateur a été essayé, au bout d'un moment la patiente risque de perdre patience.
Je ferais : prochaine séance anesthésie, dépose obturation, curetage éventuel de reprise, recherche de fêlure (transilumination impec pour ça mais si tu n'as pas de fibre, utiliser du colorant type SableSeek ou meme du révélateur de carie. Bon si la restauration est en AMG tu auras surement des produits d'oxydation qui te coloreront tout ça. Si rien de visible, un bon gros ZOE dessus. 1 semaine d'attente
Si rien n'a changé, pulpec.
Si le curetage ou le ZOE a changé quelque chose, il est toujours temps de rester conservateur.
Bon, ce n'est que mon avis.
27/06/2008 à 12h31
felure, oui, c'est pas du tout impossible...
si image apicale en +, je ne tourne pas autour du pot: TR
27/06/2008 à 16h48
> Pensez vous qu'une dent puisse être vitale dans
> les 2 canaux vestibulaires et nécrosée dans
> le palatin ?
> Quel diagnostic sachant que après 20 jours d'ATB
> et AIS, il n'y a aucune amélioration ?
Pour moi laréponse est oui, j'ai eu 2-3 cas, avec des douleurs inexpliquées depuis 15 jours et la patiente qui avait déjà vu 2 praticiens, en plus les douleurs était en face sur les dents mandibulaires.
Traitement de la 16 et les douleurs ont disparues, avec objectivemnt 2 canaux vestib vitaux qui saignaient et un canal palatin nécrosé avasculaire.
la sinusite n'est sans doute qu'un épiphénomène.
28/06/2008 à 05h07
adhoc Ecrivait:
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> Bé oui... je ne comprends meme pas qu'il y ait un
> post sur cette évidence...
>
Et ca ne vous frappe pas que sur une nécrose dentaire ne réponde pas du tout à un traitement ATB ??
C'est en dépit du bon sens !!
28/06/2008 à 11h26
dudule Ecrivait:
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> Et ca ne vous frappe pas que sur une nécrose
> dentaire ne réponde pas du tout à un traitement
> ATB ??
> C'est en dépit du bon sens !!
Une nécrose dentaire, c'est la mort de la pulpe (absence de vascularisation). Tu peux très bien avoir une nécrose aseptique (état souvent passager)qui fait suite à un trauma, à une réaction chimique etc, où il y a absence de germes. Dans ce cas, que t'apportes les atb ?....rien.
28/06/2008 à 11h56
Guttaman Ecrivait:
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> Tu peux très bien
> avoir une nécrose aseptique (état souvent
> passager)qui fait suite à un trauma, à une
> réaction chimique etc, où il y a absence de
> germes. Dans ce cas, que t'apportes les atb
> ?....rien.
Mais dans ce cas là, il n'y a pas de symptomes non plus.
28/06/2008 à 12h16
Le Choixpeau magique Ecrivait:
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> Guttaman Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> > Tu peux très bien
> > avoir une nécrose aseptique (état souvent
> > passager)qui fait suite à un trauma, à une
> > réaction chimique etc, où il y a absence de
> > germes. Dans ce cas, que t'apportes les atb
> > ?....rien.
>
> Mais dans ce cas là, il n'y a pas de symptomes non
> plus.
>
>
Ah bon, c'est nouveau alors. La nécrose pulpaire ne signifie pas que certaines fibres nerveuses (les fibres C notamment) ne soient plus actives. Il serait bon de revoir les bases de la physio-pathologie pulpaire.
28/06/2008 à 14h55
Le Choixpeau magique Ecrivait:
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> Guttaman Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> > Tu peux très bien
> > avoir une nécrose aseptique
>
> Mais dans ce cas là, il n'y a pas de symptomes non
> plus.
Désolé choixpeau mais même si le papier on pourrait croire au silence clinique, pour avoir eu le cas sur une patiente que j'ai fait poireauter de reglage occlusal en traitement anti inflammatoire, que pour finir c'est son frère, maçon, qui m'a dit "vous lui enlevez le nerf ou je le fais", ce à quoi ma titulaire l'envoie bouler et me dit dans le creux de l'oreille que pour elle j'aurais du faire la pulpec depuis 3 semaines, je confirme, il peut y avoir une symptomatologie, évidemment inflammatoire, au contact des fibres nécrosés qui, forcément, dégagent des résidus... au contact des fibres vivantes... Bref. On veut etre conservateur, mais bon, devant une symptomatologie persistante, le TR est l'étape suivante.
Je suis désolé d'avoir a dire que le davier en est une aussi... mais plus tard...
28/06/2008 à 18h44
Guttaman Ecrivait:
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> Le Choixpeau magique Ecrivait:
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> > Guttaman Ecrivait:
> >
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> > > Tu peux très bien
> > > avoir une nécrose aseptique (état souvent
> > > passager)qui fait suite à un trauma, à une
> > > réaction chimique etc, où il y a absence de
> > > germes. Dans ce cas, que t'apportes les atb
> > > ?....rien.
> >
> > Mais dans ce cas là, il n'y a pas de symptomes
> non
> > plus.
> >
> >
>
> Ah bon, c'est nouveau alors. La nécrose pulpaire
> ne signifie pas que certaines fibres nerveuses
> (les fibres C notamment) ne soient plus actives.
> Il serait bon de revoir les bases de la
> physio-pathologie pulpaire.
>
Dans le cas cité,il y a des signes de vitalité pulpaire,d'ou la question! ce n'est pas une nécrose complete!
28/06/2008 à 18h54
Guttaman Ecrivait:
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>
> Ah bon, c'est nouveau alors. La nécrose pulpaire
> ne signifie pas que certaines fibres nerveuses
> (les fibres C notamment) ne soient plus actives.
> Il serait bon de revoir les bases de la
> physio-pathologie pulpaire.
>
>
J'avoue bien volontier mon ignorance la plus crasse quant aux "bases de la physio-pathologie pulpaire", maintenant à partir de quels éléments peut on faire un diagnostic de nécrose pulpaire en présence de signes de réponse à des stimulis nociceptifs ?
29/06/2008 à 02h05
Guttaman Ecrivait:
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> dudule Ecrivait:
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> -----
> > Et ca ne vous frappe pas que sur une nécrose
> > dentaire ne réponde pas du tout à un traitement
> > ATB ??
> > C'est en dépit du bon sens !!
>
>
> Une nécrose dentaire, c'est la mort de la pulpe
> (absence de vascularisation). Tu peux très bien
> avoir une nécrose aseptique (état souvent
> passager)qui fait suite à un trauma, à une
> réaction chimique etc, où il y a absence de
> germes. Dans ce cas, que t'apportes les atb
> ?....rien.
Je parlais bien entendu d'une nécrose septique (cela tombe sous le sens) vu le contexte clinique (sinusite en cadre, image apicale, anosmie)...
Je sais que la théorie est l'apanage des universitaires mais restons clinique : Quel est le diagnostic ? Que proposez comme ttt ? Comment se fait-il qu'un ttt de 28 jours d'AIS, ATB et Antalgiques n'améliore pas une symptomatologie d'origine pulpaire ?
Si il y a absence de germes, pourquoi une image radioclaire apicale ? pourquoi sur une nécrose aseptique ou septique, y a t il des signes pulpaires positifs francs encore présents après 30 jours ?
Quelques questions en vrac pour lesquelles tu pourras sans doute m'apporter une réponse.
Je ne voudrais pas avoir à dévitaliser une dent saine par erreur de diagnostic
29/06/2008 à 02h32
Déjà, moi, quand je vois sinusite "bilatérale", je commence à douter que ce soit une seule dent en cause. Par contre le pollen, les acariens...pourquoi pas.
Si il y a une image radioclaire, alors il y a des bactéries. mais cela ne veut pas dire que tu ais une infection périapicale (abcès) d'où l'inutilité des atb dans ce cas car sinon, on filerait des atb à chaque fois qu'on voit un granulome. La palpation positive en vestibulaire est normale car sinusite. Elle n'indique donc pas forcément un abcès. Bien contrôler cependant le côté opposé pour voir si différence ou pas.
Après c'est difficile de poser un diagnostic sans radio, sans voir la dent etc. Mais quelques pistes : le test au froid est-il fait dans les règles (je suppose que oui), mais quand même se méfier des faux positifs, donc bien sécher la dent. Le test au chaud serait bienvenu pour voir si la réaction est plus violente qu'au froid. Le test de percussion ? tu ne nous en a pas parlé. Le sondage ? normal ? Mobilité ? normale ?
Quels atb a-t-elle eu ? L'observance etait elle bonne ? (certains patients prennent leur atb que lorsqu'ils ont une grosse crise puis plus rien pendant quelques jours, puis de nouveau une ou deux gelules ... forcement, ça marche moins bien.
Enfin, même si ce n'est pas cette dent qui est directment en cause, s'il y a une image radioclaire à un des apex, le traitement endo aura lieu tôt ou tard, alors...
29/06/2008 à 02h39
Guttaman Ecrivait:
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> Déjà, moi, quand je vois sinusite "bilatérale", je
> commence à douter que ce soit une seule dent en
> cause. Par contre le pollen, les
> acariens...pourquoi pas.
> Si il y a une image radioclaire, alors il y a des
> bactéries. mais cela ne veut pas dire que tu ais
> une infection périapicale (abcès) d'où l'inutilité
> des atb dans ce cas car sinon, on filerait des atb
> à chaque fois qu'on voit un granulome. La
> palpation positive en vestibulaire est normale car
> sinusite. Elle n'indique donc pas forcément un
> abcès. Bien contrôler cependant le côté opposé
> pour voir si différence ou pas.
> Après c'est difficile de poser un diagnostic sans
> radio, sans voir la dent etc. Mais quelques pistes
> : le test au froid est-il fait dans les règles (je
> suppose que oui), mais quand même se méfier des
> faux positifs, donc bien sécher la dent. Le test
> au chaud serait bienvenu pour voir si la réaction
> est plus violente qu'au froid. Le test de
> percussion ? tu ne nous en a pas parlé. Le sondage
> ? normal ? Mobilité ? normale ?
> Quels atb a-t-elle eu ? L'observance etait elle
> bonne ? (certains patients prennent leur atb que
> lorsqu'ils ont une grosse crise puis plus rien
> pendant quelques jours, puis de nouveau une ou
> deux gelules ... forcement, ça marche moins bien.
> Enfin, même si ce n'est pas cette dent qui est
> directment en cause, s'il y a une image
> radioclaire à un des apex, le traitement endo aura
> lieu tôt ou tard, alors...
>
>
Pas de mobilité, pas de poche, observance ++, absence de douleur à la percussion axiale et latérale... j'en ai pour l'instant pas grand chose à faire de faire le TR, ce qui m'inquiète plus c'est son anosmie et sa sinusite ?
Tu penses qu'elle peut avoir un test au froid positif avec un granulome ?
29/06/2008 à 02h51
dudule Ecrivait:
>
>
> Je parlais bien entendu d'une nécrose septique
> (cela tombe sous le sens) vu le contexte clinique
> (sinusite en cadre, image apicale, anosmie)...
>
> Je sais que la théorie est l'apanage des
> universitaires mais restons clinique : Quel est le
> diagnostic ?
Sans radio,ni examen clinique? sur ce que tu décris, pulpite (chronique ?)avec nécrose d'un des canaux
porte d'entrée?? peut etre sinusienne
Que proposez comme ttt ?
Traitement canalaire sous anesthésie,avec peut etre une séance de temporisation a l'hydroxyde de ca qui reduira la charge microbienne!
Comment se
> fait-il qu'un ttt de 28 jours d'AIS, ATB et
> Antalgiques n'améliore pas une symptomatologie
> d'origine pulpaire ?
>
Difficile a dire j'opterais pour la pression des gaz!
> Si il y a absence de germes, pourquoi une image
> radioclaire apicale ?
il devrait y avoir des germes
pourquoi sur une nécrose
> aseptique ou septique, y a t il des signes
> pulpaires positifs francs encore présents après 30
> jours ?
la nécrose n'est que partielle et certains filets nerveux sont encore vivants et réagissent aux tests pulpaires
>
> Quelques questions en vrac pour lesquelles tu
> pourras sans doute m'apporter une réponse.
> Je ne voudrais pas avoir à dévitaliser une dent
> saine par erreur de diagnostic
>
Ce serait effectiveent regrettable,alors d'autres clichés pour s'assurer de la lésion apicale ,car si elle existe,comme a ma première réponse il faudra traiter!
29/06/2008 à 03h10
dudule Ecrivait:
> Tu penses qu'elle peut avoir un test au froid
> positif avec un granulome ?
>
Pas sur une monoradiculée, mais là...
Cependant, il faudrait une radio, parceque ça dépend de la taille de la zone radioclaire. j'ai du mal à penser qu'il puisse y avoir une grosse lésion sur une racine et que les autres soient encore vitales. Mais dans le cas contraire, pourquoi pas.
Mon conseil : traite la dent endodontiquement, en prévenant ta patiente que la dent a un problème, mais que celui-ci est peut être, mais peut être pas, lié à sa sinusite et son anosmie. Dis lui que ce sera un diagnostic par défaut si ça marche. Dans le cas contraire, tu lui dis que tu l'adresseras à un orl pour traiter le probleme de sa sinusite.
29/06/2008 à 14h26
Suis revenu.
Désolé rien à voir avec le thème.
J'avais des problèmes de connexion que Guttaman m'a aidé à résoudre.
A bientot
Willy
