Actes non remboursables

Bonjour,

Je réalise réguliérement des couronnes sur dents vivantes mais insuffisamment délabrées pour prétendre à un remboursement sécu.
Depuis un mois, les mutuelles de deux patients, malgré que les actes non remboursables soient pris en charge au même niveau que les actes "acceptés", refusent tout remboursement.
Elles considérent que ces actes sont hors nomenclature car il n' existe plus de refus sécu.

Ce n' était jamais arrivé auparavant et je ne sais comment aider ces patients.

à vous lire

Patrick

Le Choixpeau magique

29/07/2008 à 11h39

pripat Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Je réalise réguliérement des couronnes sur dents
> vivantes mais insuffisamment délabrées pour
> prétendre à un remboursement sécu.

Pourquoi ??

> Depuis un mois, les mutuelles de deux patients,
> malgré que les actes non remboursables soient pris
> en charge au même niveau que les actes "acceptés",

Tu peux préciser le sens de cette phrase ? Qu'est-ce que tu cotes ?

pripat Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Bonjour,
>
> Je réalise réguliérement des couronnes sur dents
> vivantes mais insuffisamment délabrées pour
> prétendre à un remboursement sécu.


Putain, mais c'est quoi ces conneries!!!

hallboy

29/07/2008 à 12h13

pripat Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Bonjour,
>
> Je réalise réguliérement des couronnes sur dents
> vivantes mais insuffisamment délabrées pour
> prétendre à un remboursement sécu.
> Depuis un mois, les mutuelles de deux patients,
> malgré que les actes non remboursables soient pris
> en charge au même niveau que les actes "acceptés",
> refusent tout remboursement.
> Elles considérent que ces actes sont hors
> nomenclature car il n' existe plus de refus sécu.
>
> Ce n' était jamais arrivé auparavant et je ne sais
> comment aider ces patients.
>
> à vous lire
>
> Patrick


ce sont des actes purement esthetiques donc. cela releve d'un pb entre assureur ( la mutuelle ) et l'assuré ( ton/tes patients. )
La ou tu as mis le doigt dans la confiture, c'est en leur disant qu'ils seront temboursés.

Pour mlalogique du truc: pourquoi pas des facettes?

Principalement, lorsque le patient ne désire pas faire d'implants (ex:raison financière), si une ou plusieurs dents piliers sont vivantes,je cote un SPR 50 non remboursable sur le devis.C' est bien une couronne au sens de la sécu mais qui ne remplit pas la condition de délabrement donc cqfd non remboursable.
Les patients envoient le devis et il y a un refus de prise en charge alors que le contrat stipule une particpation mutuelle sur du non remboursable.

Jusqu'à présent , les mutuelles ont réglées ces actes non remboursables suivant les conditions de leur contrat mais maintenant en un mois deux fois ce probléme !
Le motif , le non remboursable n' existe plus !!!

Patrick

hallboy

29/07/2008 à 13h46

c'est bien un probleme entr l'assureur et l'assuré: ce n'estpas a toi de le depatatouiller.

Au plus tu ecrit un courrier que l'assuré reprend en son nom et envoie a son assurance lui demandnat a quels actes precisement correspond maintenant ce qu'ils remmboursent qd il n'y a pas de prise en charge.
Et va demarrer un jeu de chat et de souris.

hop

29/07/2008 à 13h50

Bjorn Ecrivait:
-------------------------------------------------------

> Putain, mais c'est quoi ces conneries!!!

site professionnel et public !

vocabulaire à surveiller, stp !

hallboy Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> c'est bien un probleme entr l'assureur et
> l'assuré: ce n'estpas a toi de le depatatouiller.
>
> Au plus tu ecrit un courrier que l'assuré reprend
> en son nom et envoie a son assurance lui demandnat
> a quels actes precisement correspond maintenant ce
> qu'ils remmboursent qd il n'y a pas de prise en
> charge.
> Et va demarrer un jeu de chat et de souris.


La réalisation d'un devis implique le désir du patient et du praticien de réaliser le traitement.
L' argent étant un nerf de la guerre ( avec la motivation , ect..), si le reste à charge est trop important , le renoncement pourra être l' épilogue.
Je pense que tu soignes de jeunes adultes avec peu de moyens mais doté de la supermutuelle de l' entreprise. Ne pas aider ce type de patient est un jeu de perdant-perdant.

J' aimerais savoir également si d' autres ont vu cette nouvelle attitude des mutuelles et comment ils réagissent.

Patrick

Pier

29/07/2008 à 15h55

En fait, bien que les conditions d'attribution aient disparu avec la convention de Juin 2006, il n'en demeure pas moins que celles concernant les couronnes subsistent, à savoir entre autre "dent ne pouvant être obturée de façon durable etc etc.
Si elle peut l'être, alors elle sort du champ d'application et elle n'est pas coté à la NGAP donc elle passe en hors nomenclature. Et c'est comme cela que tu dois théoriquement coter.
Que , du fait de l'inertie des mutuelles il y ait eu acceptation pendant un certain temps ne change rien au fait que la cotation que tu appliques "administrativement parlant" ne correspond à rien. Donc, la mutuelle ne sachant dans quelle case la mettre, la refuse.
Quand au fait que le patient ait une super mutuelle et qu'il veuille en profiter c'est rès bien, mais c'est un contrat privé qu'il a établi avec sa mutuelle, contrat dans lequel tu n'as aucune part.
Déjà qu'on a assez à faire avec les contrats que l'on établit avec nos patients.

je ferai un courrier à la mutuelle pour demander ce que "prothèse refusée" signifie
ce terme demeure encore fréquemment sur les contrats.
si le patient n'a pas été clairement éclairé sur cette notion et en l'absence d'avenant au contrat,
on peut penser qu'il y a une tentative d'escroquerie de la complémentaire (on vend une prestation qui n'existe pas)ou tout au moins un défaut d'information

hallboy

29/07/2008 à 16h52

c'est en gros ce que je te disais de faire.

pripat Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Bonjour,
>
> Je réalise REGULIEREMENT des couronnes sur dents
> vivantes mais insuffisamment délabrées pour
> prétendre à un remboursement sécu.

Et vous tous, vous en réalisez REGULIEREMENT des couronnes sur dents vivantes insuffisamment délabrées?

Y a rien qui vous choque là!?!

Pier

29/07/2008 à 18h08

Lis la phrase en entier : insuffisamment délabrées " Pour prétendre à un remboursement" ....

Bjorn Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> pripat Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> > Bonjour,
> >
> > Je réalise REGULIEREMENT des couronnes sur
> dents
> > vivantes mais insuffisamment délabrées pour
> > prétendre à un remboursement sécu.
>
> Et vous tous, vous en réalisez REGULIEREMENT des
> couronnes sur dents vivantes insuffisamment
> délabrées?
>
> Y a rien qui vous choque là!?!
>

Le Choixpeau magique

29/07/2008 à 18h12

Bjorn Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Y a rien qui vous choque là!?!
>

Je crois que nous sommes plusieurs à nous en être étonnés.

hop

29/07/2008 à 18h21

Bj0rn Ecrivait:
-------------------------------------------------------
>
> Et vous tous, vous en réalisez REGULIEREMENT des
> couronnes blabla..

et on met les accents sur les majuscules en français stp !

Pier Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> En fait, bien que les conditions d'attribution
> aient disparu avec la convention de Juin 2006, il
> n'en demeure pas moins que celles concernant les
> couronnes subsistent, à savoir entre autre "dent
> ne pouvant être obturée de façon durable etc etc.
> Si elle peut l'être, alors elle sort du champ
> d'application et elle n'est pas coté à la NGAP
> donc elle passe en hors nomenclature. Et c'est
> comme cela que tu dois théoriquement coter.
> Que , du fait de l'inertie des mutuelles il y ait
> eu acceptation pendant un certain temps ne change
> rien au fait que la cotation que tu appliques
> "administrativement parlant" ne correspond à rien.
> Donc, la mutuelle ne sachant dans quelle case la
> mettre, la refuse.
> Quand au fait que le patient ait une super
> mutuelle et qu'il veuille en profiter c'est rès
> bien, mais c'est un contrat privé qu'il a établi
> avec sa mutuelle, contrat dans lequel tu n'as
> aucune part.
> Déjà qu'on a assez à faire avec les contrats que
> l'on établit avec nos patients.

Je crois qu'il y a méprise entre actes nomenclaturés non remboursables ayant une cotation conforme à la NGAP tout en étant non remboursable par la sécu car ne remplissant pas les conditions d’ attribution.
Et les actes hors nomenclature (HN), ne faisant donc pas partie de la nomenclature professionnelle, donc sans cotation existante.

Le Choixpeau magique Ecrivait:
-------------------------------------------------------
>
>
> Je crois que nous sommes plusieurs à nous en être
> étonnés.
>
>

A part toi et moi, personne.

Bjorn Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Le Choixpeau magique Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> >
> >
> > Je crois que nous sommes plusieurs à nous en
> être
> > étonnés.
> >
> >
>
> A part toi et moi, personne.
>
>
>

Principalement, lorsque le patient ne désire pas faire d'implants (ex:raison financière), si une ou plusieurs dents piliers sont vivantes,je cote un SPR 50 non remboursable sur le devis.C' est bien une couronne au sens de la sécu mais qui ne remplit pas la condition de délabrement donc cqfd non remboursable.

hop Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Bj0rn Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> >
> > Et vous tous, vous en réalisez REGULIEREMENT
> des
> > couronnes blabla..
>
> et on met les accents sur les majuscules en
> français stp !
>
>

Ah, aujourd'hui je n'ai fait aucune remarque et hop me relance,comme d'habitude, vous l'aurez tous constaté. :-)
Je vais donc lui répondre.

Hop, on peut aussi les utiliser...les majuscules. :-))

Et sinon, le sujet t'intéresse?

J'ai l'impression que tu ne postes qu'en Eugenologie et pour surveiller mes messages.

La dentisterie, ça te plaît ou tu préfères photographier des nappes et rapporter des souvenirs bon marché de tes excursions lointaines de pollueur de la planète qui se prend pour Marco Polo? :-)

Je me suis un peu amusé, j'ai lu quelques messages d'avant "le drame", et j'ai compris la raison de ton agressivité...(il est vrai que ta grammaire fait peur); heureusement, depuis "le drame" tu ne fais presque plus de fautes, tu vois c'est positif! :-)

pripat Ecrivait:
-------------------------------------------------------
>
> Principalement, lorsque le patient ne désire pas
> faire d'implants (ex:raison financière), si une ou
> plusieurs dents piliers sont vivantes,je cote un
> SPR 50 non remboursable sur le devis.C' est bien
> une couronne au sens de la sécu mais qui ne
> remplit pas la condition de délabrement donc cqfd
> non remboursable.
>
>


Ce n'est pas la cotation qui me gêne, c'est le REGULIEREMENT.

Pier Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> Lis la phrase en entier : insuffisamment délabrées
> " Pour prétendre à un remboursement" ....


Magnifique.

sandrine

29/07/2008 à 18h41

oui, les mecs, si vous pouviez arrêter de chipoter 2 secondes, là
ça m'interesse, je vais avoir le même problème, un patient m'appelle aujourd'hui en me disant que sa mutuelle lui indique que j'ai mal côté une couronne sur le devis
(bigre !)
après vérif, il s'agit d'un pilier sur dent vivante, notifié SPR 50 NR

j'ai demandé au patient que sa mutuelle m'appelle directement, merci bien, afin que je leur parle du pays.
(j'aurais peut-être pas dû)
:)

Pier

29/07/2008 à 18h45

pripat Ecrivait:

> Je crois qu'il y a méprise entre actes
> nomenclaturés non remboursables ayant une cotation
> conforme à la NGAP tout en étant non remboursable
> par la sécu car ne remplissant pas les conditions
> d’ attribution.
> Et les actes hors nomenclature (HN), ne faisant
> donc pas partie de la nomenclature
> professionnelle, donc sans cotation existante.
>
>
Administrativement, tu as deux sortes d'actes, ceux inscrits à la NGAP (la sécu les remboursent car ils sont inscrits sur une liste) et ceux non inscrits à la NGAP (la sécu ne conteste pas leur intérêt mais ne les a pas inscrits à la NGAP et donc ne les rembourse pas).
Dans les premiers, soient les travaux effectués sont opposables et là pas de dépassement, soit il y a une possibilité de dépassement en utilisant l'ED, ( valable pour la prothèse et les IC.
Pour la prothèse, la couronne conserve ses conditions d'attribution, l'amovible a vu disparaitre les siennes.
Donc pour que la couronne soit éligible au remboursement, il faut que les conditions d'attribution sont respectées en plus de l'inscription de l'acte à la NGAP.
Si par contre les conditions ne sont pas respectées, alors, la prothèse n'est pas remboursable car c'est comme si elle n'était pas inscrite à la NGAP donc elle passe en hors nomenclature.
Il est effectif qu'avant, la sécu signifiait un refus , base sur laquelle la mutuelle remboursait, mais sur la fin les mutuelles refusaient de rembourser en cas de refus d'ordre médical.
Elles acceptaient parfois de le faire en cas de refus d'ordre administratif.

Le Choixpeau magique

29/07/2008 à 19h00

sandrine Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> après vérif, il s'agit d'un pilier sur dent
> vivante, notifié SPR 50 NR

NR n'est pas une cotation.

gai-luron

29/07/2008 à 19h36

Bjorn Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> pripat Ecrivait:
> --------------------------------------------------
> -----
> > Bonjour,
> >
> > Je réalise REGULIEREMENT des couronnes sur
> dents
> > vivantes mais insuffisamment délabrées pour
> > prétendre à un remboursement sécu.
>
> Et vous tous, vous en réalisez REGULIEREMENT des
> couronnes sur dents vivantes insuffisamment
> délabrées?
>
> Y a rien qui vous choque là!?!
>


Si, mais c'est pas le sujet du post, je crois.

Chacun fait comme il veut. Je n'ai pas, moi, à dire ce qu'il faut faire ou ne pas faire. Si je dit ça ici, on me dira: c'est pas ton problème.

Par contre, si quelqu'un le dit dans une conf, ou si ça vient de la part d'un confrère dans lequel on a confiance, ça aura plus de poids, peut-être.

Je n'ai pas la réponse à sa question précise, où plutôt, quelqu'un l'a déjà donnée.

Après, on peut ouvrir un fil en prothèse, ou en endo, pour savoir si il y a des indications.



Mais ceci dit, si quelqu'un comme Stéphane, alhoun, mark ou certains autres (je peux pas citer tout le monde.... :)) dont je connais un peu la façon de travailler (à travers ce qu'ils disent ici, à travers ce qu'ils ont fait, publiés, leur réputation, à travers ce que j'en ai entendu dire par des gens en qui j'ai toute confiance) me dit: vaut mieux faire ça ou ça, là, je n'ai aucun doute.

Mais si un eugénolien dont je ne connais rien me dit la même chose, je ne pense pas en tirer grand chose de positif.