Tous les forums
Actes non remboursables
29/07/2008 à 19h45
Pier Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> pripat Ecrivait:
>
> > Je crois qu'il y a méprise entre actes
> > nomenclaturés non remboursables ayant une
> cotation
> > conforme à la NGAP tout en étant non
> remboursable
> > par la sécu car ne remplissant pas les
> conditions
> > d’ attribution.
> > Et les actes hors nomenclature (HN), ne faisant
> > donc pas partie de la nomenclature
> > professionnelle, donc sans cotation existante.
> >
> >
> Administrativement, tu as deux sortes d'actes,
> ceux inscrits à la NGAP (la sécu les remboursent
> car ils sont inscrits sur une liste) etlceux non
> inscrits à la NGAP (la sécu ne conteste pas leur
> intérêt mais ne les a pas inscrit à la NGAP et
> donc n,e les rembourse pas).
> Dans les premiers, soient les travaux effectués
> sont opposables et la pas de dépassement, soit il
> y a une possibilité de dépassement en utilisant
> l'ED, ( valable pour la prothèse et les IC.
> Pour la prothèse, la couronne conserve ses
> conditions d'attribution, l'amovible a vu
> disparaitre les siennes.
> Donc pour que la couronne soit éligible au
> remboursement, il faut que les conditions
> d'attribution sont respectées en plus de
> l'inscription de l'acte à la NGAP.
> Si par contre les conditions ne sont pas
> respectées, alors, la prothèse n'est pas
> remboursable car c'est comme si elle n'était pas
> inscrite à la NGAP donc elle passe en hors
> nomenclature.
> Il est effectif qu'avant, la sécu signifiait un
> refus , base sur laquelle la mutuelle remboursait,
> mais sur la fin les mutuelles refusaient de
> rembourser en cas de refus d'ordre médical.
> Elles acceptaient parfois de le faire en cas de
> refus d'ordre administratif.
>
merci de ta réponse circonstanciée et j' y adhére sauf pour le point essentiel cad qu'une couronne NR est dans la liste de la nomenclature .
Un acte qui serait dans la CCAM mais que la sécu ne rembourserait pas serait amha du NR et pas du HN.
Mais je saisis bien le fait que si l' acte ne peut être côté, cela voudrait dire qu'il sort de la nomenclature. Ce sont deux logiques qui se tiennent.
C'est exactement le point d' achoppement avec ces deux mutuelles.Ca n' était jamais arrivé auparavant et là mes deux cas de ce mois PAF!
Je pense qu'il y a un revirement récent de la politique des mutuelles qui ont choisit le HN sur le NR.
Ce que disait N. est exactement ce que je pense , les mutuelles aurait retiré de leur contrat une prestation. Un des deux patients , en a justement parlé à son comité d' entreprise de cet disparition. Pour l' instant pas de nouvelles.
29/07/2008 à 19h51
Sans vouloir paraître insister lourdement, pourrais-tu m'indiquer l'article de la nomenclature dans laquelle la couronne NR est mentionnée.
29/07/2008 à 19h53
Bjorn Ecrivait:
-------------------------------------------------------
>
> J'ai l'impression que tu ne postes qu'en
> Eugenologie et pour surveiller mes messages.
oui et je ne poste jamais sous mon pseudo 'sérieux' en eugénologie, mais apparemment, tu captes pas grand chose, toi.
29/07/2008 à 20h01
Le Choixpeau magique Ecrivait:
-------------------------------------------------------
> NR n'est pas une cotation.
>
>
vous me fatiguez, les mecs, mettez vous d'accord une fois pour toutes,
y avait déjà eu des gus pour rouspeter sur mon SPR 50 NR dans un sujet sur un autre devis, là :
http://www.eugenol.com/eugenol/read.php?9,361448
confirmé ensuite par Alain et Marco : une couronne sur dent vivante n'est pas HN mais SPR 50 NR
(bjorn, pas de remarque désobligeante, merci)
:))
29/07/2008 à 20h34
sandrine Ecrivait:
>
> confirmé ensuite par Alain et Marco : une couronne
> sur dent vivante n'est pas HN mais SPR 50 NR
" Couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation. Le ou les clichés radiographiques pré-opératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient. SPR 50"
Relisez le texte de la ngap qui décrit la couronne,qui a alors une cotation SPR 50
Par contre, pour la prise en charge par la sécurité sociale, il y a des conditions d'attribution, et donc la dent ne doit pas pouvoir être obturée de façon durable.
Dans le cas de la couronne insuffisemment délabrée (car pouvant être obturée de façon durable), les conditions d'attribution n'étant pas respectées, sa cotation SPR50 n'est pas remboursable par la sécurité sociale.
Elle est bien à la nomenclature, mais pas remboursable...Suis-je assez clair?
Par contre dans le devis, je rajoute toujours une ligne précisant cet acte à la ngap, mais pas remboursable par la sécu puisque n'obéissant pas aux conditions d'attribution; après la complémentaire prend ou ne prend pas, cela ne me regarde pas, mais le patient fait son choix en toute connaissance de cause
29/07/2008 à 21h55
Pas d'accord du tout.
La ngap ne traite pas du remboursement des actes, mais de la cotation.
Le SPR50 correspond à la définition que tu as énoncée. Si ton acte ne correspond pas à cette définition, il n'y a plus cotation.
Ensuite, le NR est une mention dont le but est d'être apposé sur les ordonnances de prescriptions médicales quand ces dernières ne doivent pas donner lieu à remboursement par l'AM (et surtout, pas de tiers payant par le pharmacien), il n'a rien à faire avec une cotation d'acte médical.
29/07/2008 à 23h56
pripat Ecrivait:
>
> La réalisation d'un devis implique le désir du
> patient et du praticien de réaliser le traitement.
>
> L' argent étant un nerf de la guerre ( avec la
> motivation , ect..), si le reste à charge est trop
> important , le renoncement pourra être l'
> épilogue.
non, non et NON !
la réalisation d'un devis correspond au coût et aux honoraires que tu demandes pour traiter le problème du patient!
ce n'est en AUCUN CAS le désir du praticien de réaliser le devis...
tu mélanges tout...
que tu ais envies de faire ce plan de traitement est une chose, que tu sois obligé de t'impliquer en baissant ta culotte en une autre.
29/07/2008 à 23h59
D'accord avec toi Choixpeau Magique, Marcoledentisto, la notion de NR n'apparait nulle part dans la NGAP nous concernant. C'est la loi du tout ou rien, avec la condition à respecter "et" et non pas "ou".
De toute façon, c'est à présent un combat d'arrière garde car après une certaine période d'inertie, les mutuelles ont commencé à réagir en refusant les remboursements.
Et si on ne veut pas avoir en permanence à justifier une position difficilement défendable car aucun article de la NGAP à opposer, autant prévenir le patient dès le départ.