Greffe rénale et abcès périapical

Sid

15/01/2009 à 12h39

Bonjour,

Quelle est la conduite à tenir chez un patient greffé rénal qui présente un abcès périapical sur la 12?
Extraction?

En principe extraction avec antibioprophylaxie.
Voir avec son chirurgien.

Pourquoi extraction???

Antibio (bien supporté par les reins,amox est tres bien) puis endo sous dique

Le pbl avec un patient insuffisant renal,c'est les medocs anti rejet et la diminution de la fonction rénale .

L'extraction en elle meme est tt aussi risquée que le ttt endo non??

Doc lyonnaise

15/01/2009 à 18h33

denver écrivait:
----------------
> Pourquoi extraction???
>


le monsieur a dit extraction; on discute pas!

Parce que tu ne peux jamais garantir que tu élimines totalement les bactéries d'un système canaliaire.
Et que les bactéries qui se baladent dans l'organisme, les greffes, elles n'aiment pas.

dentiste57

15/01/2009 à 23h20

dans ce cas pourquoi ne pas retirer toutes les dents ?

c'est vrai, elles sont potentiellement dangereuses parce qu'elles sont couvertes de bactéries.

tu traites avec hydroxyde de ca puis, tu vois ce que cela donne dans deux mois.
à la moindre alerte il sera toujours temps d'extraire.

Avec les medicaments anti-rejet, il ne doit pas y avoir d'immunité de toutes façons, et donc peu de chance de réussite de retraitement, non ?

En général les seuls traitements autorisés sont ceux sur pulpe vivante, en une seule séance, sous digue.
Toute reprise et tout traitement sur dent infectées est contre indiqué et il est plus prudent que la dent soit extraite.
La différence avec une extraction, qui est faite sous antibioprophylaxie, c'est une fois la dent extraite, on est sûr qu'il n'y a plus de bactéries.
Contraitement à une dent infectée qui peut "relarguer" longtemps dans l'organisme.
Ca ce sont les recommandations et elles sont peut être exagérées.
Après on peut disserter des heures. Et dire que le risque est minime, ce qui est vrai...
Mais il faut ensuite pouvoir justifier si jamais le patient se retrouve avec une infection.
Cela dit, comme je l'ai indiqué dans ma première réponse, il vaut mieux prendre contact avec son chirurgien, il pourra peut être dire que c'est possible.

Guttaman

16/01/2009 à 00h01

Désolé Willy mais les recommandations (cahier de l'adf sur les antibiotiques) placent les patients greffés en risque A et il est dit que l'on doit réaliser une antibioprophylaxie en cas de nécrose (acte contre indiqué en revanche pour les patients en risque B).

Sinon, dans le medical problems in dentistry, il est dit qu'il n'y a aucune preuve de la nécessité/utilité d'une couverture atb après 3 mois post-transplantation. (Même si là, je préfère personnellement mettre le patient sous antibioprophylaxie).

Sois pas désolé, je n'ai aucun problème à avoir tort.

J'extrapole probablement mais dans les problèmes liés aux endocardites les patients en risque A et en risque B ne doivent pas être traités au niveau dents infectée ou retraitement.
Seul traitement initial en 1 séance est permis, et uniquement chez les patients en risque B.

Je persiste à penser qu'il vaut mieux discuter avec le chirurgien.

Sid

16/01/2009 à 10h00

Merci.

je pense qu'il faut extraire la dent sous antibiothérapie (car si l'abcès est aiguë on donne un antibio) dans ce cas là et avec un tel contexte médical. peu importe risque A, B, C ou D.


--
Canin

Guttaman

20/01/2009 à 23h57

Et moi je persiste et signe...si c'était ma dent (une 12 je le rappelle), je me ferai faire un traitement endodontique dans les règles de l'art. Là, l'abcès a déjà eu lieu...qu'est ce qu'il risque de plus le patient ?
Il y a effectivement une confusion entre les risques A et B pour l'antibioprophylaxie de façon générale (prothèse de hanche, pathologies cardiaques, greffés, diabétiques...) et les risques A et B de l'antibioprohylaxie contre l'endocartite infectieuse.
Dans le premier cas, le risque A est le moins embêtant alors que pour l'antibioprophylaxie de l'endocartite c'est le contraire.

Donc je le répète, il faut faire le traitement (sous antibioprophylaxie bien sûr) mais il n'y a pas de raison d'extraire ici. Après c'est vrai qu'on peut effectivement appeler le chirurgien, mais sait-il ce que c'est qu'un traitement endodontique ? A chaque fois que j'ai appelé des médecins, j'ai eu la forte impression que leur réponse était stéréotypée et que l'acte que je voulais réaliser n'était pas vraiment pris en compte dans leur arguments (en gros, que tu fasses un détartrage, une avuslion de dds ou une carie de classe 1, ils te répondraient la même chose...).

Ben moi si j'étais greffé rénal, que ce soit une 12 ou une 39 j'aimerai savoir si je ne risque rien au niveau de ma greffe... tu peux me signer une décharge en t'engageant ?
:-)
Cela dit, risque A ou B, endocardite ou pas, il n'y a pas de preuves scientifiques pour montrer l'efficacité de l'antibiothérapie... pas plus qu'il y en a pour dire que les dents doivent être extraites... ce qui est d'ailleurs clairement expliqué dans les recommendations de la conférence de consensus...
Mais c'est un consensus qui a été... consensuel... et qui consiste à éliminer totalement le risque en cas de doute, même en l'absence de preuve...
Et on a tous soignés des patients alorsque théoriquement on aurait pas du, soit parce qu'ils ont oubliés de le signaler lors de l'interrogatoire médical, soit parce qu'ils ne savaient pas qu'ils avaient un problème au moement des soins, et ils n'ont pas eu de porblèmes par la suite, et ils ont toujours leurs dents...
Et tu as raison par rapports aux chirurgiens et aux médecins... mais il suffit qu'il y ai le moindre problème, même si le risque est infinitésimal, pour qu'on te tombe dessus en expliquant que c'était à cause des dents... et même s'il n'y a strictement aucune preuve que ce soir la cause, tu auras beaucoup de mal à prouver le contraire...
C'est totalement débile mais c'est comme ça...

Guttaman

21/01/2009 à 22h41

Oui Willy...mais ils pourront toujours me tomber dessus pour le greffé rénal, parce que en l'espèce, le consensus dit qu'on peut faire le traitement (et même le retraitement) sous antibioprophylaxie. S'il existait un risque notable, le consensus aurait établit l'obligation d'avulsion. Je dirai même que en cas d'avulsion, le patient pourrait te reprocher de lui avoir extrait à tord.
Je ne dis pas que le risque n'existe pas, mais aucun acte n'est anodin et on peut mourir d'une anesthésie locale, c'est pas pour ça que je renonce à anesthésier les patients ni à me faire endormir quand je passe de l'autre côté.
Dans le cas du post, si c'était ma dent, je la ferai traiter (et peut être même par toi tiens ! ;-)...sans te demander de décharge). Pourtant question consentement éclairé, je fais ce qu'il faut je pense. J'ai pompé la fiche dans le pathways of the pulp (bon, je l'ai quand même traduite en français :-) ). Et il m'arrive souvant en parlant d'antibioprophylaxie à des patients de leur indiquer que ça n'élimine pas le risque complètement et qu'en cas de fièvre ou d'état fébrile 3 semaines plus tard, il faut consulter un médecin (bruit caractéristique au stétoscope en cas de début d'endocardite).

Maintenant, pour en revenir au cas présent, penses-tu réellement que l'abcès qu'a eu le patient greffé rénal puisse causer une bactériémie moins importante que le traitement endodontique lui même ? Personnellement je ne le pense pas, mais peut être me trompe-je.

Je pense qu'il y a confusion dans les esprits sur le pourquoi de l'avulsion.
Ce n'est pas à cause du problème ponctuel lors du traitement puisque evidemment tu as la même chose lors d'une extraction.
L'extraction dans les cas d'endocardite par exemple est recommandée parce que nous sommes incapable de garantir un nettoyage du canal et qu'il reste alors en place des bactéries très longtemps après le traitement.

Guttaman

24/01/2009 à 00h12

Je n'ai jamais dit le contraire et je suis 100% d'accord avec toi...sur les risques d'endocardite. Mais là, on parle de greffé renal. Et désolé d'insister, mais il n'y a pas lieu d'extraire, ça n'a rien à voir. Toutes les références (consensus, livres etc) que j'ai me disent de ne pas extraire. Si tu as des références qui prouvent le contraire je prend. Mais de toute façon, quand on lit le début du texte de consensus de 2002, je cite "
Ces nouvelles
données font apparaître les points suivants :
• l’endocardite reste une maladie grave ;
• les bactériémies à risque d’induire une endocardite
infectieuse sont probablement plus le fait d’un passage
quotidien des bactéries de la cavité buccale dans le sang
que de gestes buccodentaires occasionnels ;
• il n’existe pas de preuve scientifique de l’efficacité ou
de l’inefficacité de l’antibioprophylaxie ;
• en France, l’antibioprophylaxie n’est actuellement pratiquée,
avant des gestes buccodentaires chez des valvulaires
à risque, que dans moins d’un cas sur deux ;
• l’utilisation large de l’antibioprophylaxie, à supposer
que celle-ci soit totalement efficace, n’éviterait qu’un
nombre très faible d’endocardites en France" Fin de la citation. Je me dis que bon...l'important, finalement, c'est de bien faire nos endos, et que nos patients à risques comprennent que leur hygiène bucco-dentaire est encore plus importante que chez monsieur tout le monde, après...

Sid

24/01/2009 à 13h37

Willy Pertot écrivait:
----------------------
>
> L'extraction dans les cas d'endocardite par exemple est recommandée parce que
> nous sommes incapable de garantir un nettoyage du canal et qu'il reste alors en
> place des bactéries très longtemps après le traitement.

Si on sort du cadre consensuel indiqué par Gugu, et qu'on se place sur le plan purement biologique comme tu essaies de le faire, avec ton raisonnement on ne serait alors pas loin d'extraire toutes les dents ayant subi un traitement endodontique antérieurement? (n'étant jamais en mesure de garantir la stérilité endodontique...)

Doc lyonnaise

24/01/2009 à 13h40

Sid écrivait:
-------------
> Willy Pertot écrivait:
> ----------------------
> >
> > L'extraction dans les cas d'endocardite par exemple est recommandée parce que
> > nous sommes incapable de garantir un nettoyage du canal et qu'il reste alors
> en
> > place des bactéries très longtemps après le traitement.
>
> Si on sort du cadre consensuel indiqué par Gugu, et qu'on se place sur le plan
> purement biologique comme tu essaies de le faire, avec ton raisonnement on ne
> serait alors pas loin d'extraire toutes les dents ayant subi un traitement
> endodontique antérieurement? (n'étant jamais en mesure de garantir la stérilité
> endodontique...)

oui, mais il a dit "dans le cas d'endocardite" le monsieur...

Tillc

25/01/2009 à 13h05

dentiste57 écrivait:
--------------------
> dans ce cas pourquoi ne pas retirer toutes les dents ?
>


Ca arrive, et c est meme recommandé pour les patients a qui on doit poser une valve cardiaque et qui ont une bouche degueu et aucun sens de l'hygiene bucco dentaire.
Comme le dit la formule consacrée "La politque de la main tendue est a proscrire"

j'avais plus haut proposer d'extraire la dent, mais c'est vrai que si c'était moi je ferai faire l'endo.

je reprends quelques points :


l'avulsion est le seul moyen fiable et rapide d'éliminer le risque infectieux.

il est vrai par ailleurs qu'il existe une bactériemie quotidienne associée au brossage et à la mastication qui semble bien plus massive (de manière cumulée) qu'une endo.

le problème est que l'endo ne permet pas immédiatement de soigner le foyer et donc durant les mois de cicatrisation le risque infectieux est permanent.

nous ne sommes pas ici dans un risque d'infection focale (comme l'endocardite) mais dans le risque d'infection locale pouvant évoluer vers une septicémie étant donné le contexte médical et les traitements immnusuppresseurs prescrits.

le problème ça va être le patient face auquel on sera confronté, est-il en mesure de comprendre notre discours et le risque qu'il prend...

si le patient se présente avec un abcès dentaire chronique ou aigue avec la greffe, qu'est ce qu'on fait ????? je vous laisse deviner, on extrait la dent car sinon le chirurgien n'opère pas le patient. Donc pourquoi on ne va pas extraitre la dent après la réalisation greffe ??? (je connais la musique car je fais au moins une dizaine de bilan dentaire par semaine pour des patients devant bénéficier de prothèse articulaire, valve cardiaque, avant une chimiothérapie, radiothérapie, greffe rénale, cardiaque ou hépatique) Le même abcès chez le même patient ne sera finalement pas traité de façon identique si il est découvert avant ou après la greffe.

dernier point, si on extrait la dent il faut la remplacer. Alors on fait quoi ??
- un implant ??? implant = bactériémie et risque de péri-implantite ?
- Un bridge ?? au risque de délabrée les dents voisines et augmenter le risque de complications sur ces dents ?
- une prothèse amovible ?? qui va gêner le patient, abîmer les dents voisines ???

Je pense que ça dépend de beaucoup de facteurs finalement et que la discussion réalisée entre les différents intervenants a permis de soulever le problème.

Exemple : admettons que le patient a déjà une prothèse amovible, le plus simple est d'extraire la dent pour s'aasurer de l'éradiation de l'infection et rajouter la dent sur la prothèse.

si le patient n'a aucune hygiène peut être aussi est-ilmieux de virer la dent.

Si le patient a les dents en bonne état, bonne hygiène, suit bien son traitement et les instructions alors on fait l'endo et on surveille avec lui de très près.

J'ai déjà été confronté à des situations similaires où le patients avait des abcès aigus, devant être traité rapidement car il devait avoir une chimiothérapie et celle-ci devait être repoussé de 1 semaine au risque de lui créer une neutropénie avec risque majeur de septicémie.
Du coup la chimio repoussée d'1 semaine peut aggraver le pronostic du patient. Je donne cet exemple pour illustrer le fait que,comme dit plus haut, nos actes et décisions ne sont pas anodins.



Ce qui compte s'est d'avoir des bonnes bases théoriques et avoir un bon sens clinique.
Il y a le plus souvent toujours plusieurs solutions possibles et acceptables.

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Canin

Sid

25/01/2009 à 18h03

Très bon post.

Très bonne discussion...
Concernant l'interêt de l'AB même dans le risque d'endocadite, j'avais déjà dit que ce n'était même pas prouvé (JS)...
Et pour répondre à un post plus haut, effectivement, le seul moyen d'éliminer totalement l'infection dans le temps et d'en être sûr, c'est l'extraction...
J'entends déjà tout le monde hurler :-)