Trismus après tronculaire ?

Bonjour à tous.
je sollicite vos avis éclairés concernant un souci rencontré avec une patiente:
Il y a 12 jours, je reçois une patiente en urgence pour une douleurs pulsatile, spontanée, insomniante, sur 37. j'ai réalisé un soin conservateur pas loin de la pulpe il y a 2 semaines sur cette dent, bon bah, ça par en pulpite bien cognée...

Anesthésie: 1 carpule d'articaine adré a 1/100000 en tronculaire + 1 en para-apical
(OK, c'est une 37, mais la corticale externe est fine,et la plupart du temps une para-apicale injectée bien lentement est suffisante pour mes soins conservateurs sur molaires mandibulaires...)
L'anesthesie met du temps à prendre, je la fait attendre en salle d'attente le temps de voir ma dernière patiente.

On y retourne 20 minutes après:
ouverture, pulpo, ça saigne pas mal mais ça se calme vite. coton + clona, cavit,ordo d'antalgique et on programme la pulpec plus tard.

5 jours plus tard, je revois la patiente en urgence. Elle n'a plus mal au niveau de la 37, peut manger dessus,mais décrit une douleur très posterieure, au niveau de l'angle mandibulaire, irradiant vers l'ATM gauche. elle présente un oedème depuis 2 jours au niveau de la région génienne basse, en regression selon elle.

A l'examen il persiste un léger oedeme. Aucune douleur a la percussion sur la 37, pas de tumefaction en vestibulaire de 37 ni de douleur à la palpation.
Il y a un trismus avec une ouverture douloureuse à 1,5 doigt.

Au vu des signes, Je ne crois pas trop à un problème infectieux sur la 37, mais j'avoue être étonné par cette tuméaction apparue deux jours après le soin...
Je penche plutôt à ce moment là pour un problème lié a l'anesthésie ( hématome lié à la troncu ?)

Je met sous AINS (Ibuprofene 400 1-1-1) que je couvre par des ATB (amoxicilline 500 2-0-2) car je veux être sûr de ne pas faire flamber un éventuel souci infectieux sur 37.

De toute façon avec le trismus, difficile d'envisager d'intervenir sur la dent...

Je recommande à la patiente des exercices d'ouverture pour progressivement lever le trismus.

-Coup de fil de la patient ce jour (j+12): elle a pris les ATB mais pas les AINS car elle ne les supporte pas (brulures d'estomac ++).
Pas de douleur sur 37, mais toujours cette douleur irradiant vers l'ATM gauche. Avec un trimus qui ne s'améliore pas
La tuméfaction a disparu, mais réaparait, dès qu'elle tente
de "forcer" un peu son ouverture par des exercices.Elle me dit "ne plus du tout avoir mal aux dents, mais tout au fond là ou vous avez piqué"
On est à 12 jours de l'anesthésie...!
L'absence de symptomes sur 37, et la non amélioration sous ATB écartent selon moi l'étiologie infectieuse.

Avez vous une explication ? Que me conseillez vous ?

je revois la patiente demain matin (suis pas au cab cette après midi...) En l'absence de signes infectieux sur 37, j'essaierai bien de la mettre sous AINS, sous couvert d'oméprazole cette fois.

J'ai déja eu des patients qui faisaient des "petites" réactions après une anesthésie, mais rarement durant 15 jours!!!

Merci de vos réponses, je vous tiendrai au courant de l'évolution.


P.S:
-La patiente a déja eu de nombreuses anesthésies sans aucun problème
-Sa vaccination antitétanique est à jour.

matten

17/02/2009 à 18h11

C'est simplement du a un hematome, rare, mais classique.

Aucun interet les ains, il faut frapper fort avec des corticosteroides, style solupred 1mg /j/kg pendant 4 jours en prise unique le matin sous couverture antibiotique.

TuBerculosis

17/02/2009 à 18h34

Quel est l'intérêt du 1/100000ème pour une tronculaire?

matten

18/02/2009 à 10h36

J'ai entendu tout et son contraire sur l'utilisation d'adrenaline pour une loco regionale.

La derniere que j'ai entendu a une conf de formation c'est 1/100.000e alors je le fais et ca marche.
Toutes mes anesthesies sont faites avec cette formule pour maximiser la duree d'action (seances 2-3h de travail en general) le silence operatoire et donc l'absence de stress, la diminution de l'effet toxique par une diffusion trop rapide de la molecule anesthesique.

Tout benef quoi.

(evidemment si le patient te dit qu'il a fait un infarctus la veille ou arythmie non controlee super grave je le fais pas, j'adresse direct a l'hosto : ))

gulguch

19/02/2009 à 00h23

OK pour adrénaline.
Quant à l'Articaine:
http://www.nodentalpain.com/ArticaineParesthesia.html
Me demande pourquoi le papier de Lennon et Haas semble ne pas avoir traversé les frontières.
A+

Peut etre parce que ces papiers ont peut etre retraversé les forntieres dans l'autre sens...

L'arrivée d'un produit francais sur le marché américain n'est pas toujours le bienvenu... on peut aussi voir cela comme ca ! mais les temps changemt ...En 4 mois, sept publications sur l'interet de l'articaine vs lidocaine dans la presse endodontique entre autres.

Les papiers datent de 1995 ; pas de nouvelles etudes depuis ? ni dans un sens ni dans l'autre d'ailleurs, mais le produit est troujours agréé par la FDA !

gulguch

21/02/2009 à 11h35

Stef, "Lennon et Hass" ce n'est pas US, c'est canadien. Comment peut on truquer une méta-analyse sur 21 ans? (il y a des documents juridiques, etc).
Personne ne dit que l'Articaîne n'est pas un excellent produit en LOCALE.
Pour l'utilisation régionale, lisez le doc mème de Septodont:
http://www.septodont.com.br/pdfs/Publicacion%20en%20franc372982.pdf
A+

gulguch écrivait:
-----------------
> Stef, "Lennon et Hass" ce n'est pas US, c'est canadien. Comment peut on truquer
> une méta-analyse sur 21 ans? (il y a des documents juridiques, etc).
> Personne ne dit que l'Articaîne n'est pas un excellent produit en LOCALE.
> Pour l'utilisation régionale, lisez le doc mème de Septodont:
> http://www.septodont.com.br/pdfs/Publicacion%20en%20franc372982.pdf
> A+

Gulguch, Canada et Etats Unis, pour moi cela reste la meme chose (amerique du Nord) meme si bien entendu, les canadiens sont beaucoup moins protectionistes.

Pas sur qu'il s'agisse d'une meta analyse réellement, mais les données sont effectivement tres sérieuses.
Les cas ont été recensés sur 21 années de 1973 a 1994, et le papier publie en 1995. L'articaine est apparue sur le marché dans les annéés 1990.

J'ai réellement pris conscince de ce probleme en travaillant en grande bretagne puisque ;l'utilisation d'articaine est proscrite pour les tronculaires la bas. Je m'étais penche sur le probleme pour essayer de comrendre cette logique, et je n'avais rien trouvé expliquant la neurotoxicté de l'articaine dans le cas d'utilisation en tronculaire. je ne desespere pas...

le principe de precaution peut effectivement s'appliquer dans le moindre doute.

Dans le cas décrit ci-dessus, je ne pense pas que la neurotoxicité de ce produit soit l'explication du tableau clinique, mais c'est intéressant de le rappeler. Merci Gulguch