le scandale NARVAL

Le Choixpeau magique

01/03/2009 à 19h55

vava écrivait:
--------------
>
> et pour la CMU ???

Et pour l'ASM ???

C'est ça qui est fort, c'est que plus c'est gros plus ça passe, mais comment agir concrètement. Les tenants du débrouillardage individuel ne comprennent pas qu'ils seront aspirés dans le siphon avec l'eau du bain comme les autres.
Il me paraît illusoire de penser qu'une majorité ou même une minorité suffisante de patients acceptera de tout payer sur ses fonds propres en même temps que les cotisations des mutuelles ou assurances continueront d'augmenter. Les américains ne le font pas plus que les français, avec des praticiens gagneuses (même si de luxe) des mutuelles.
La sécu bras armé du système public semble destinée à pérécliter, mais comme toutes les bêtes mortes elle est bien décidée à nous faire chèrement payer la fin de notre servage, nous laissant exsangues et prêts à être dévorés tout crus par la horde qui aiguise ses griffes au coin du bois....
Le seul point positif semblerait être que même les plus endormis semblent enfin se rendre compte que ça les picote un peu trop, est-ce que ça va nous permettre de nous défendre un peu plus ou au contraire est-ce que la panique prédominera (courage, signons !), l'histoire (avec un petit h) le dira.

vava

01/03/2009 à 20h20

c'est un véritable cauchemar!!!

En préambule, je préciserai que je n'ai traité personne de ringard. Pour les propos de ce genre, voir plutôt du côté du fil occlusodontie.

Je souhaite seulement que l'on ne se trompe pas de cible.

L'objectif principal, me semble-t-il, est de répondre à une attente des malades et des spécialistes du sommeil ; c'est l'unique intérêt (dans l'affaire). C'est un combat bien loin des préoccupations mercantiles, entamé il y a quinze ans et que je compte bien poursuivre jusqu'à ma cessation d'activité.

La participation de notre profession à la prise en charge d'une pathologie considérée comme un véritable problème de santé publique est à la fois un devoir et une opportunité pour notre profession.

Reste à disserter sur les modalités de cet engagement.

Sur le problème du monopole, pour rassurer les sceptiques ou les inquiets, je répète que ce remboursement qui fait débat, est TRANSITOIREMENT accordé à un seul laboratoire. Les autres viendront, après passage sous les fourches caudines de la HAS.
On peut rappeler une situation identique avec le premier stimulateur cardiaque (Medtronic), la première PPC (Resmed), ou encore aujourd'hui avec la Magnetoencephalographie ou MEG. Il doit exister d'autres exemples à propos de la tomodensitométrie ou l'IRM. C'est TRANSITOIRE.

Le remboursement de l'appareillage est-il une bonne chose ? Indubitablement pour les malades et les spécialistes du sommeil.
Il est bon de rappeler que le traitement par PPC (1500,00 €/an) est pris en charge par l'Assurance Maladie. Le patient intolérant à ce traitement avait jusqu'ici un peu de mal à comprendre que l'orthèse proposée en traitement alternatif ne bénéficiait d'auncun remboursement.

Est-ce un terrible danger pour notre profession ? La CNAM a-t-elle ouvert la boîte de Pandore comme le prétendait dans son éditorial de janvier le vice-président de la CNSD ? Je ne le pense pas, je constate seulement que la méconnaissance de l'intégralité de la procédure d'inscription à la LPPR favorise les réactions épidermiques et les amalgames hâtifs. Je ne sais si c'est de la paranoia, mais force est de reconnaître que nos instances syndicales ont une très nette tendance à entretenir la théorie du complot. On présente cette affaire comme un précédent désastreux dans la mesure ou figure pour la première fois la dissociation de l'acte technique et l'orthèse alors que cette dissociation existe belle et bien dans la future CCAM pour tous les actes de prothèse ; mais ça , aucun syndicat ne s'en est fait l'écho. Curieux n'est ce pas ! Un facheux oubli sans doute. ;O)))))

Quant à l'incohérence de la non prise en charge de notre acte technique, je suis persuadé que nos représentants sauront persuader les décideurs de la CNAM d'y mettre fin ; c'est leur vocation après tout.

Certes, je ne suis pas un grand spécialiste des questions de prospective professionnelle. Je ne suis qu'un clinicien les mains dans le cambouis, passionné par la problématique des SAOS, et bien décidé à oeuvrer de toutes mes forces pour voir notre profession s'investir dans la prise en charge des malades concernés.

Pauvre innocent qui était persuadé que le plus dur était fait.;O(

Ad augusta per angusta.

dentissimo

01/03/2009 à 22h17

que les chirurgiens-dentistes ne soient pas trop triste.. beaucoup d'ORL réalisent eux-même l'orthèse....

Les ORL s'y sont mis pour différentes raison : faute de CD correspondant d'abord, pour mieux garder le contrôle sur leurs patients ensuite, et enfin parce qu'ils se sont imaginé que la réalisation de l'acte relevait de la plus grande facilité.

Beaucoup en sont revenus.;O)

La HAS dans son rapport de juillet 2006 précisait :

"Conditions d’exécution :
- formation nécessaire : l’orthèse doit être prescrite, comme la PPC, par un spécialiste du sommeil.
La confection de l’orthèse doit être réalisée par un praticien ayant des compétences concernant à
la fois le sommeil et les dysfonctionnements de l’appareil manducateur ; ce praticien doit être en
contact avec un médecin du sommeil qui est le prescripteur de l’orthèse.
- environnement nécessaire : idéalement équipe pluridisciplinaire avec prescripteurs et opérateurs
: spécialiste du sommeil, ORL, pneumologue, stomatologue, chirurgien-dentiste."

Qui mieux que le CD (ayant acquis les quelques connaissances requises en matière de sommeil), répond le mieux aux exigences formulées.

Ya pas photo.

Un dispositif avec des barres réglables serait il un avantage?

Les dispositifs réglables présente en effet un réel avantage pour le clinicien.

Comme le nom le suggère (orthèse d'avancée mandibulaire), la propulsion induite est un facteur essentiel de l'efficacité de l'appareil.

La propulsion efficace semble se situer vers 70 % de la propulsion maximale mesurée à l'état vigile. C'est une moyenne statistique obtenue en compilant les résultats de différentes études cliniques.

Cliniquement, on constate des variations d'un individu à l'autre. En conséquence il est souvent nécessaire de modifier le réglage de propulsion pour obtenir le meilleur résultat ; c'est ce que l'on appelle la titration (terme employé pour le réglage de la pression positive continue). C'est à l'issue de cette titration que le patient sera référé au prescripteur de l'orthèse pour contrôle objectif par polysomnographie.

Dans certains cas le réglage initial étant mal toléré par les composants de l'appareil manducateur, il est nécessaire de diminuer la propulsion, puis d'avancer ensuite la mandibule millimètre par millimètre (1 mm tous les qinze jours ou toutes les trois semaines), pour aboutir à une avancée tolérable et subjectivement efficace.

A l'évidence, pouvoir modifier le réglage en quelques minutes est un sérieux avantage pour le spécialiste dentaire.

Enfin par leur conception bi-bloc, les dispositifs réglables (par biellettes par exemple), procurent une liberté appréciée par les patients au contraire des appareils monobloc bien plus contraignants.

Ces derniers en revanche sont particulièrement indiqués chez les bruxomanes pour des raisons évidentes de solidité.

C'est bien au CD que revient finalement le soin d'évaluer les indications de tel ou tel type d'orthèse. C'est loin d'être un rôle subalterne dans la mesure ou il engage ses compétences spécifiques et sa responsabilité.

jeff2

02/03/2009 à 19h37

Morphéus écrivait:

> C'est bien au CD que revient finalement le soin d'évaluer les indications de tel
> ou tel type d'orthèse. C'est loin d'être un rôle subalterne dans la mesure ou il
> engage ses compétences spécifiques et sa responsabilité.

C'est surtout au CD de proposer tous les plans de traitement qui sont possibles au patients
Et le Le CD n'est pas qu'un excecutant.
Il doit prévenir le patient des complications paro du a ce genre d'appareillage sous 3 a 5 ans, il doit prévenir le patient qu'il faut recommencer cet appareillage tous les deux ans et en plus il doit lui proposer l'avancée mandibulaire chirurgicale/orthodontique si son état le permet.
En cela il peut se mettre a dos le pneumo ou l'ORL qui a fait le diag.
Honnetement, quel interet pour moi de me lancer dans ce genre de traitement, ou ma RCP risque d'être mise à mal si j'ai oublié de dire un truc au patient?

jeff2 écrivait:

> C'est surtout au CD de proposer tous les plans de traitement qui sont possibles
> au patients
> Et le Le CD n'est pas qu'un excecutant.
> Il doit prévenir le patient des complications paro du a ce genre d'appareillage
> sous 3 a 5 ans, il doit prévenir le patient qu'il faut recommencer cet
> appareillage tous les deux ans et en plus il doit lui proposer l'avancée
> mandibulaire chirurgicale/orthodontique si son état le permet.
> En cela il peut se mettre a dos le pneumo ou l'ORL qui a fait le diag.
> Honnetement, quel interet pour moi de me lancer dans ce genre de traitement, ou
> ma RCP risque d'être mise à mal si j'ai oublié de dire un truc au patient?

Comme je le faisais remarquer hier soir :

" L'objectif principal est de répondre à une attente des malades et des spécialistes du sommeil ; c'est l'unique intérêt (dans l'affaire). C'est un combat bien loin des préoccupations mercantiles..."

Quant aux risques pour ta RCP, il ne me semblent pas justifier une abstention ; ya vraiment pas de quoi en faire un fromage. Je conseille aux "pratiquants" de faire signer un consentement éclairé, comme je le fais pour la prothèse ou bien d'autres actes techniques. C'est une vieille habitude hospitalière bien ancrée dans ma pratique.

Attaché dans un service de Chirurgie Maxillo-Faciale, il m'arrive de proposer des solutions chirurgicales, testées chez l'adulte grâce aux orthèses justement, et comme je l'ai signalé précédemment, respectueux des recommandations de la HAS, je ne joue pas perso, mais au sein d'une équipe multidisciplinaire, en bonne intelligence.
Je n'ai sur ce plan jamais rencontré le moindre souci avec les spécialistes du sommeil.

Nous avons également traité dans le service avec succès des cas d'enfants présentant des dysmorphoses sévères de type mico-rétro-gnathie, par distraction chirurgicale. C'est un bonheur que d'affranchir ces minots de leur trachéotomie.

Si tu as du biscuit (de la littérature) sur les complications paro liées aux orthèses, je suis preneur, car un peu sec sur ce thème précis (peut-être en MP).

ciwil

02/03/2009 à 20h52

le fil a pris une tournure technique et s'est élevé grâce à toi Morphéus.
je n'ai pas bien compris ta formation initiale mais peu importe, ta ventilo-conscience enthousiaste fait plaisir à voir.
je suppose que tu pratiques la disjonction palatine, et j'aimerais savoir quels critères (clinique et radiologique) t'en font poser l'indication.

PS: si tu étais directement ou non inféodé au labo mis en cause, j'en serais fort marri et te prierais de changer de pseudonyme au profit de "satanas".

ciwil écrivait:
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> le fil a pris une tournure technique et s'est élevé grâce à toi Morphéus.
> je n'ai pas bien compris ta formation initiale mais peu importe, ta
> ventilo-conscience enthousiaste fait plaisir à voir.
> je suppose que tu pratiques la disjonction palatine, et j'aimerais savoir quels
> critères (clinique et radiologique) t'en font poser l'indication.
>
> PS: si tu étais directement ou non inféodé au labo mis en cause, j'en serais
> fort marri et te prierais de changer de pseudonyme au profit de "satanas".

Merci pour ces compliments. Je n'ai guère de mérite, car il est toujours aisé de parler d'un sujet qui me motive et me passionne depuis des années, mais qui demeure encore bien hermétique pour la plupart de mes confrères.

Je suis CD de formation, un CD de base qui a eu la chance de croiser la route d'autres passionnés qui m'ont ouvert leur porte, ont eu la patience de combler bien des insuffisances de ma formation initiale, et surtout qui m'ont poussé à faire ; just do it !

C'est un pur hasard qui m'a fait découvrir le monde du sommeil, et le rapport possible avec l'ondonto-stomatologie, à la lecture d'un article traitant d'apnées du sommeil et d'orthèse. A l'époque, mes préoccupations étaient plutôt d'ordre occlusodontiques, et plus particulièrement la cinématique mandibulaire.

Je ne suis pas qualifié pour apporter un éclairage valide sur la disjonction palatine, n'étant ni orthodontiste, ni chirurgien maxillo-facial.
Ceci ne m'empêche pas d'être ventilo-conscient depuis les années 70, sous l'influence de l'école nantaise (Delaire, Talmant, etc), et de me préoccuper systématiquement depuis du développement cranio-facial dans le plan transversal.

A propos de sens transversal, il est amusant de constater que le plus grand diamètre du pharynx (là même où se produisent les obstructions responsables des apnées), est bien situé dans ce même plan transversal.
Curieusement aussi, on constate lors d'une nasofibroscopie, en demandant au patient examiné d'avancer sa mandibule, une augmentation spectaculaire du diamètre pharyngé, dans le plan sagittal, mais aussi et surtout dans le plan transversal.

Sois rassuré, je ne suis inféodé à personne, et tiens à le demeurer.
Ma liberté de ton, de parole et d'action m'ont valu (entre autre), de me faire virer à plusieurs reprises du service d'odontologie au sein duquel je sévissais, pour finalement être réintégré sous la pression des médecins du centre du sommeil hospitalier avec lequel j'avais initié mon activité sur les SAOS.
L'ambiance et les conditions d'exercice de mon activité étant devenues mauvaises, j'ai trouvé refuge au sein du service de maxillo-faciale, où j'étais visiblement mieux apprecié pour avoir précédemment collaboré à une consultations pluri-disciplinaire dédiée au SADAM et autres DAM. Au sein de ce service, j'ai également travaillé sur une technique originale de simulation (par gouttière dentées), des chirurgie de correction des insuffisances verticales ; un truc très rigolo, simple et efficace.

Au final, je suis heureux là où je suis, et espère continuer à faire avancer le schmilblic.

Si la prescription des orthèses ne pose pas de difficultés techniques importantes, il me semble absolument indispensable qu'un réseau s'occupe des patients : spécialiste du sommeil, ORL, pneumo, cardio. Ce n'est pas au dentiste de déterminer qui doit porter une orthèse, qui doit supporter la PPC, ou qui doit se faire opérer par un ORL !
Le chirurgien-dentiste est en première ligne dans la fabrication et dans l'adaptation de l'orthèse, mais doit renvoyer le patient chez ses correspondants pour en évaluer le résultat.
Toute autre façon de procéder ne serait que du bricolage.
De tels réseaux doivent se construire. Je participe d'ailleurs au montage d'un de ces réseaux. Il sera opérationnel dans un mois.

La PPC est le premier choix de traitement, mais l'appareillage est tellement contraignant que l'orthèse peut être une solution de repli très intéressante. Mais parfois, elles ne sont pas proposées... car il n'y a pas de dentistes pour la fabrication ! Il est regrettable que la formation initiale ne prenne pas en compte les orthèses...donc, formation pratique à la fabrication et surtout aux corections-adaptations sont indispensables.
Par ailleurs, les narval ne sont pas forcément les meilleures dans tous les cas...

Cela étant, cette inscription de Narval, si elle n'est pas scandaleuse car c'est un gros problème de santé publique, est étonnante. Il fallait faire quelque chose, mais la méthode choisie laisse planer un doute.
D'abord, le prix me paraît très cher.
Ensuite, à ma connaissance, c'est la première fois qu'un produit fait "sur-mesures" est inscrit sur cette liste. En généralisant cette surprenante "jurisprudence", pourquoi ne pas mettre aussi les prothèses adjointes et imposer les labos ? C'est une dangereuse porte ouverte... et il faudra trouver un moyen de la refermer.
Et pourquoi Narval et pas les autres ? ... mais il paraît que d'autres vont suivre très prochainement. Et que dans la foulée, il y aura inscription de l'acte de fabrication à la NGAP (en ce moment HN)(la prescription de l'acte est du domaine des médecins). Rumeurs ou pas, on verra.

vava

03/03/2009 à 12h46

Il excite d'autre DSM comme les prothèse de hanche sur mesure remboursé par la SS.

Je crois que Morphéus est pourtant de bonne foi.

Pour qui a vu la conférence de Gérard Vincent(*) à l'ADF cette année sur les apnées du sommeil, il ne fait aucun doute que les OAM sont un traitement de choix. La VPP souffre de plusieurs inconvénients, outre son cout. Impact social fort, en meme temps tester l'amour de sa compagne tous les soirs... pourquoi pas ? Impossibilité de voyager (essayez de rentrer aux états unis avec un VPP dont il vous manque UN papier) partout, nuisance sonore...

L'OAM présente une alternative très intéressante. Voire même une première intention séduisante

Mais pourquoi la sécu se met en cheville avec un labo ?

Probablement parce que vous trouvez dans toutes les pharmas des OAM "du commerce", à faire soi meme, qui ne fonctionnent pas. Et les défendeurs de l'OAM sont un peu verts de voir des patients passer en chirurgie du palais (60 % d'échecs, purée, c'est pas rien !) parce que les deux orthèses différentes qu'ils ont essayées étaient minable. Parce que pas sur mesure, pas adaptables...

La présentation de l'ADF posait les impératifs d'une orthèse efficace, et celles du labo en question semblent coller. Après, tout labo peut déposer son dossier...

Là où je rejoins les "grincheux" et les "ringards" c'est pourquoi, quitte à tout décider, la sécu n'a-t-elle pas décidé du montant à nous reverser à nous, pauvres preneurs d'empreintes que nous sommes ?

(*) Conférencier qui "sortait du lot" d'ailleurs.

ameli écrivait:
---------------
> La PPC est le premier choix de traitement



... connu

bonjour

Je suis tres ennuyé car je viens de recevoir une patiente avec un courrier de son pneumo pour une OAM.
D'apres elle,il est de mon ressort de la lui faire!!! je sais pas faire!!!!
Ou pourrai je trouvé de la doc? quel labo utilisé?? le mien ne fait pas ça.

merci de me repondre svp

stendent

06/08/2009 à 15h51

abitbolb écrivait:
------------------
> bonjour
>
> Je suis tres ennuyé car je viens de recevoir une patiente avec un courrier de
> son pneumo pour une OAM.
> D'apres elle,il est de mon ressort de la lui faire!!! je sais pas faire!!!!
> Ou pourrai je trouvé de la doc? quel labo utilisé?? le mien ne fait pas ça.
>
> merci de me repondre svp

www.laboratoiresnarval.com

( je n'y ai pas d'actions )

WWW.ORTHOSOM.FR

et j'ai pas d'actions non plus

Des nouvelles sur leur site en haut à droite
l'apnée est une PATHOLOGIE,
Un peu de sérieux SVP

ciwil

06/10/2009 à 19h33

constance écrivait:
-------------------
> Un peu de sérieux SVP

ben c'est toi qui t'énerves tout(e) seul(e) ! :)

hop

06/10/2009 à 19h45

constance écrivait:
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> l'apnée est une PATHOLOGIE,

pas chez les cétacés

Laboratoire ODF

18/11/2009 à 22h15

abitbolb écrivait:
------------------
> bonjour
>
> Je suis tres ennuyé car je viens de recevoir une patiente avec un courrier de
> son pneumo pour une OAM.
> D'apres elle,il est de mon ressort de la lui faire!!! je sais pas faire!!!!
> Ou pourrai je trouvé de la doc? quel labo utilisé?? le mien ne fait pas ça.
>
> merci de me repondre svp


Bonjour,
nous réalisons également des OAM.
www.labo-orthodontics.fr

Bien cordialement

......

Patatrasse

04/11/2010 à 14h10

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et pour nos honoraires,on fait quoi?