le scandale NARVAL

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Le congrès de Tours fut d'un excellent cru.

Peu d'Odontologistes présents hélas, et c'est bien dommage car cette année, il a été beaucoup question de croissance faciale, d'ODF, et bien sûr d'orthèses d'avancée mandibulaire ; c'est plus digeste que des sujets standard propres aux congrès de sommeil, comme la chronobiologie, les insomnies ou la narcolepsie, même si certains intervenants parviennent à merveille à les rendre accessibles et passionants.

A ce propos, la plus belle conf. du congrès, à mon humble avis, fut celle de Thomas Bourgeron, jeune professeur de Génétique à Paris 7, sur l'Autisme. Exemple parfait d'un type hyper pointu, hyper brillant qui par sa faconde et son air de grand adolescent rigolard, parvient avec aisance à faire passer un message super complexe ; bref du grand art.

Le bureau de la Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil s'efforcera à l'avenir de mieux communiquer vers la Médecine Bucco-Dentaire (presse dentaire, etc), en particulier pour son congrès annuel qui aura lieu l'année prochaine à Strasbourg en novembre.

En partance pour l'ADF, je ne peux donner plus de détails, faute de temps, mais j'essayerai d'y revenir.

Sachez tout de même que les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM), ont systématiquement été évoquées dans la prise en charge des SAOS, dans toutes les séances ou le thème a été abordé et surtout sur un ton relativement nouveau par les leader d'opinion en matière de sommeil. Pour faire court, pour des "ténors" comme (les Professeurs) JL Pépin (Grenoble), F Gagnadoux (Angers), C Petiau (Starsbourg), en 2010, ne pas inclure les OAM dans son arsenal thérapeutique de prise en charge des SAOS est une erreur grave, sans doute même une faute (là mon interprétation est peut-être orientée).
Il est clair qu'en France, si l'usage des OAM dans le SAOS ne fait débat pour les "ténors", le médecin de sommeil de base a encore un peu de mal à modifier ses paradigmes.

Enfin un rappel : il y a une séance à l'ADF jeudi 25/11 à 15h30 amphi Bordeaux sur apnées du sommeil et médecine bucco-dentaire.

Je n'oublierai pas de répondre points par points aux objections et commentaires d'Agronoz dès que le temps me le permettra ; il n'y a pas de problème, j'ai "du biscuit" solide à "opposer" à ses arguments.
Je trouve l'exercice un peu rébarbatif et chronophage, mais surtout terriblement contre productif., mais je le ferai.

A mon sens, comme en ODF pour les appareils amovibles à action orthopédique ou orthodontique, il y a place pour tous types d'OAM.
Certes il peut être intéressant de discuter de leurs avantages et inconvénients, en usant, tant que faire se peut, d'arguments valides, avancés avec prudence et humilité.

" Il faut "se méfier" de l'expérience clinique, de l'intuition et de l'avis de l'expert unique ", (réflexion empruntée à : http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pharmaco/EBM.htm ), mais il faut aussi se méfier de ce qu'en français on nomme la médecine(ou la dentisterie), factuelle ; les biais sont nombreux dans la littérature et c'est un sacré sport de tenter de les déjouer, c'est même un véritable métier.

Réponse à Agronoz :

Tellement de points ont été abordés que, pour ne pas rendre le propos indigeste, je ne répondrai que sur ce qui me semble essentiel.
Si Agronoz le souhaite, je reviendrai sur des points précis ultérieurement.

Efficacité des orthèses :

Nul ne peut affirmer aujourd'hui la supériorité d'un dispositif par rapport à un autre en terme d'efficacité.
C'est la règle du "dose-dependant effect", connue depuis dix ans (Kato J, Isono S, Tanaka A, Watanabe T, Araki D, Tanzawa H, Nishino T. Dose-dependent effects of mandibular advancement on pharyngeal mechanics and nocturnal oxygenation in patients with sleep-disordered breathing. Chest. 2000 Apr;117(4):1065-72.), qui détermine l'efficacité de l'appareil, et pas son design.
A avancée égale, un simple monobloc est aussi efficace que l'orthèse Tartempion.

Il faut se méfier de conclure hâtivement après lecture d'études cliniques qui n'ont strictement rien de comparable soit en matière de gravité de la pathologie initiale, des conditions de titration (réglage), mises en œuvre, du calibrage des praticiens concernés, etc (pour faire bref).

Bref affirmer : "la mienne est meilleure que la tienne" relève plus de l'enfantillage que de la vérité scientifique.

Je n'accorde pas plus de crédit à cette étude ( http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/162/1/246 ), qu'à d'autres. Elle est pourtant randomisée-contrôlée, comme on aime à la HAS, mais est-elle exempte de biais, j'en doute.
En tous cas, elle affirme que le monoble est à la fois plus efficace et plus confortable qu'une orthèse type Herbst (orthèse en propulsion comme l'AMO ou la Tali). Etonnant n'est-ce pas ?

Il existe d'ailleurs une étude clinique mettant eu œuvre les deux dispositifs objet du débat ( http://cphg.org/wp-content/uploads/2009/12/Geraads_Etude-CPHG-Poster-CPLG-20091.pdf ), conclusion 1 partout, balle au centre.

Les réglages à 120 % de la propulsion maximale évoqués par Agronoz en référence à l'étude de Pételle & coll. ne sont plus du tout d'actualité, même à Saint Antoine (Pételle B, Vincent G, Gagnadoux F, Rakotonanahary D, Meyer B, Fleury B. One-night mandibular advancement titration for obstructive sleep apnea syndrome: a pilot study. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr 15;165(8):1150-3.)
Une telle avancée induisant une luxation mandibulaire vraie ( ≠ "luxation" discale ), on ne peut que s'en réjouir.

Le consensus actuellement universellement adopté consiste à commencer un traitement par une avancée se situant autour de 50 % de la propulsion mandibulaire. Ce réglage sera modifié par le clinicien à la demande, en fonction des reours d'information sur les ronflements, l'asthénie et la somnolence ; c'est ce que l'on appelle la titration (Aarab G, Lobbezoo F, Hamburger HL, Naeije M. Effects of an oral appliance with different mandibular protrusion positions at a constant vertical dimension on obstructive sleep apnea. Clin Oral Investig. 2010 Jun;14(3):339-45.). En voici un court extrait : " We therefore recommend coming to a weighted compromise between efficacy and side effects by starting a MAD treatment in the 50% protrusion position. "


Un contrôle par oxymétrie ou une polygraphie ventilatoire est susceptible d'améliorer la qualité de cette titration (Fleury B, Rakotonanahary D, Petelle B, Vincent G, Pelletier Fleury N, Meyer B, Lebeau B. Mandibular advancement titration for obstructive sleep apnea: optimization of the procedure by combining clinical and oximetric parameters. Chest. 2004 May;125(5):1761-7.).

Confort et compliance :

Les deux aspects sont liés, le second dépendant fortement du premier, en particulier chez les ronfleurs "simples" ou chez les SAOS légers, moins motivés par leur traitement que les SAOS sévères.

Je serais tenté de dire à chacun sa religion ou sa philosophie, et puis c'est tout.

Il n'en demeure pas moins, comme je l'ai signalé dans un post précédent que les dispositifs en traction ou retenue mandibulaire me semblent plus proche et plus respectueux de la physiologie de l'appareil manducateur.
Je me fonde sur mon sentiment clinique d'occlusodontiste un peu éclairé (;O))), et un peu au fait de la physiologie-anatomie de l'appareil manducateur, de surcroît mais très accessoirement, co-auteur de l'article sur la cinématique mandibulaire de l'EMC
Il se trouve que ce sentiment est corroboré par une étude de type modélisation (comme je l'ai signalé), et c'est tout.
Pour réfuter la pertinence de ce type d'étude, encore faudrait-il justifier d'une certaine légitimité. Pour mémoire, ce travail a été présenté au congrès mondial de biomécanique à Vienne en 2006 par le Pr. Laurence Cheze, responsable du laboratoire de modélisation biomécanique et humaine de Lyon.

Je crois tellement à cette "supériorité" de la traction sur la propulsion ( ça rappelle un vieux débat automobile), que j'avais soumis il y a quelques années une orthèse TMC pour traction mandibulaire contrôlée (voir pièce jointe). Ce projet n'a pas eu de suites.

Autre élément touchant au confort : le matériau. Pour utiliser depuis mes débuts dans le domaine des orthèses des matériaux rigides (ERKODUR 2mm en règle générale), j'en connais très bien les avantages et les inconvénients.
En terme de confort, ce n'est pas le Pérou ; à l'évidence, il y a mieux.

Le patient que je suis a fait son choix, après avoir goutté (si je puis dire) à une multitude d'orthèses des plus rudimentaires aux plus sophistiquées, au début pour tester ce que mes patients enduraient, par nécessité ensuite.
Bien sûr ça n'a qu'une valeur anecdotique.

Effets secondaires :

Pour faire rapide, je dirai que la littérature est à présent assez abondante sur le sujet, mais que ces études portent sur des dispositifs très différents les uns des autres, et qu'en majorité ces études portent sur des monoblocs.

L'excellent article de Julia Cohen-Levy ( Cohen-Levy J, Garcia R, Pételle B, Fleury B. Traitement du syndrome d'apnées du sommeil de l'adulte par orthèse d'avancée mandibulaire : actualisation des connaissances.International Orthodontics 2009 ; 7 : 287-304), aborde bien le problème des effets secondaires au travers de la littérature.
Le hic, c'est que sur 23 articles cités en référence ( de 1997 à 2008 ), 17 concernent des monoblocs, 4 le Klearway (orthèse canadienne), et 2 des dispositifs type Herbst.
De surcroît, les réglages d'avancée mandibulaires sont différents d'une étude à l'autre, sans parler des temps d'utilisation.
Quelle est la pertinence des constats issus de l'analyse de ces études, voilà une question qu'elle est bonne !

A mon humble avis, la prudence s'impose et il faut se garder à propos des orthèses endo-buccales, de conclure prématurément comme l'avais fait Kathleen Fergusson, dans son éditorial en 2001 ( http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/163/6/1294?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&volume=163&firstpage=1294&resourcetype=HWCIT ), : " Finally evidence you can sink your teeth into "

Fort heureusement pour mes patients et pour moi, malgré des années de pratique de ces orthèses d'avancée mandibulaire, je n'ai pas été confronté à des situations difficiles, voire ingérables.
Nier les risques d'effets secondaires relève du syndrome de Pinocchio, dresser un tableau catastrophe relève de la paranoïa.

Divers :

A propos d'étude à long terme, la HAS, comme c'est l'usage a demandé une étude prospective, multicentrique, en soins courants à propos de la première orthèse ayant obtenu un remboursement par l'Assurance Maladie ; le tour des autres viendra par la suite.
Cette étude sur 7 années étant co-dirigée par Marie Françoise Vecchierini et Jean Claude Meurice, je suggère à Agronoz qui semble avoir des idées précises sur la façon de faire, de prendre contact avec eux pour leur éviter des erreurs. ;O))))

A propos du prix fixé pour l'orthèse Tali, je veux bien entendre la raison avancée par Agronoz (décote automatique de 15 %), mais ça ne colle pas avec les informations obtenues auprès de sociétés qui traitent ce genre de problème régulièrement pour l'inscription de leurs produits à la LPPR (liste des produits et prestations remboursables), et leur tarifications.
Comme je l'ai dit dans les messages précédents, l'orthèse Tali étant considérée comme un "générique" de l'AMC ( la preuve en pièce jointe "cnedimts" etc), le générique bénéficie en principe du même tarif que l'"original".
En fait, je m'en contrefous comme de ma première barboteuse à pressions.

On pourra reparler éventuellement de l'innovation apportée sous la forme du système SPSE ; réel progrès ou BLUG (baliverne lamentable à l'usage des gogos).
Franchement je suis sceptique tel la fosse dans la mesure où ce qui importe (à mon avis) ce sont les points d'application des biellettes et par leur forme ; que ces biellettes soient en baïonnette, en S ou en Z ne change rien aux contraintes exercées.
A ce propos, j'ai en boîte de très beau clichés illustrant le phénomène d'ovalisation des biellettes, si ça tente quelqu'un, il suffit de demander.

Sur ce, je vais arrêter là mon exposé ; tout cela est chronophage.

Si nécessaire, je répondrai volontiers sur les points passés à la trappe, et tenterai de faire partager mon petit vécu sur la problématique.

Je terminerai en regrettant l'anonymat de ce forum ; ça ne me semble pas très sain dans la mesure ou tout le monde peut dire tout et n'importe quoi en totale irresponsabilité. :O(((((

Pour ce qui me concerne, j'en ai assez dit dans ces échanges, pour que n'importe quel praticien un peu intéressé par la médecine bucco-dentaire du sommeil, puisse aisément m'identifier.

J'ai pu constater également que, par je ne sais quel mystère, le contenu de certains messages avaient disparus, fondus comme neige au soleil ; étrange n'est-ce pas ? ;O))))))

hop

27/11/2010 à 20h38

king_zoulou écrivait:
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> Petite précision insignifiante: le labo TATI n'accepte pas les empreintes à l'alginate (pour ceux qui leur envoient les empreintes)

Au fait elle ronfle la Madame ?

madame_enwj61.jpg

TiGabi

27/11/2010 à 21h58

Merci Morphéus pour ces explications très "evidence based dentistry". C'était très intéressant.

Agronoz et Morphéus, pourriez-vous créer un nouveau sujet du style "Les OAM pour les nuls : quand, pourquoi, comment". Je pense que ça intéresserait pas mal de monde (je m'inclus dans "les nuls" bien sûr...).

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PDO+ écrivait:
--------------
> Morpheus écrivait en autre:
>
>
> On pourra reparler éventuellement de l'innovation apportée sous la forme du
> système SPSE ; réel progrès ou BLUG (baliverne lamentable à l'usage des
> gogos).ect
>
> On t'a pas dit Morphéus que prothésiste c'est un métier.
> Lorsque tu auras passé au temps d'heure que nous à la cheville à fabriquer de
> façon artisanale les OAM, tu verras vite que la littérature, la palabre c'est
> bien mais pas suffisant. Je ne partage pas du tout ton affirmation.
>
> Dentiste est un métier, prothésiste un autre , industriel autre chose et le père
> Noël va bientôt passer.

Si, si, je le savais ! Tu parles, après quarante ans de métier, ce serait malheureux !

Ceci dit, j'ai fais mes OAM tout seul jusqu'au début des années 2000 ; à cette époque, les laboratoires ignoraient l'existence même des OAM, du moins dans leur très, très grande majorité.
Ayant toujours la chance de disposer du matériel indispensable, en 2010, je continue à en faire un certain nombre ; ça me détend entre deux patients.

Tu as le droit de ne pas partager mon affirmation, sauf que ça n'en était pas une. Tout simplement, je m'interrogeais sur la validité effective du procédé. Mécaniquement parlant, le doute m'habite. ;O))))

Si tu peux nous démontrer l'intérêt de la chose (biellettes en baïonnette), ce serait intéressant.

Bonjour Morpheus et merci de tes réponses.

Te présenter comme un super expert m'impressionne au plus haut point !! Tu est donc occluso très "clinique", prothésiste amateur et expert passant beaucoup de temps en conférences et colloques divers. Dommage que cela ne t'ai pas servi à répondre clairement aux questions que je te posais :)

Tes réponses sont longues (comme les miennes ;) avec un peu de tout et j'ai beaucoup de choses à y redire ce que je vais essayé de faire une fois encore au risque de me répéter.

Je note d'abord que tu travailles comme formateur rémunéré par Resmed Narval.... Merci de ta franchise.

Je constate que tu considères l'échange sur les orthèses "rébarbatif et chronophage, mais surtout terriblement contre productif ", mais également que (?!) "il peut être intéressant de discuter des avantages et inconvénients des orthèses, en usant, tant que faire se peut, d'arguments valides, avancés avec prudence et HUMILITÉ (?!quand je lis tes messages ce n'est pas ce mot qui me vient à l'esprit :)". L'alignement de mots les uns derrières les autres est une vraie compétence, la cohérence en est une autre.

Je suis néanmoins d'accord sur ce point et c'est justement ce qui justifiait mon premier message car il me semblait que tu avançais des arguments pour la Narval Resmed sans les étayer. Le fait que tu sois payé par eux est un premier point. Il semble également que tu ne cites toujours aucun résultat CLINIQUE (c'est à dire reflétant une réalité pour les patients) pour avancer que "une orthèse en matériau mou, ne recouvrant pas les incisives et en traction est plus confortable", ni qui appuie que les orthèses en traction sont moins délétères pour les articulations (arguments ressortis allègrement par les commerciaux Resmed ;) Tes arguments ne semblent donc appuyés par aucune donnée clinique et contredise mon expérience clinique (qui ne concerte que moi je te le concède). Comme je le disais dans mon précédent message, tes "sentiments" ou "convictions" sur la question ne me convaincront donc que si ils ont un lien établit avec la pratique.

Concernant l'étude comparative dont tu parles entre narval et amc, les auteurs concluent effectivement à l'équivalence des deux en terme d'efficacité. Je ne la connaissais pas. Les résultats ne sont en fait pas interprétables. Un lecteur attentif (?!) notera en effet que le nombre de chacune des orthèses est connu au départ (plus ou moins 80 narval et 40 AMC) mais ne l'est plus à la fin de l'étude, alors que 40 patients ont été sortis de l'étude pour différentes raisons (dont le manque d'efficacité ?!). Imaginons que la répartition finale soit par exemple 40 narval et 40AMC, comment conclure à l'équivalence des traitements alors que la moitié des patients avec narval auraient arrêtés ? Cela vaut dans le sens inverse évidemment.

On ne dispose donc pas d'étude comparative sérieuse et c'est dommage comme je le soulignais dans mon message. Ta réponse me laisse penser que tu ne l'a peut être pas lu jusqu'au bout :) En l'absence d'une telle étude je note simplement que l'orthèse narval est l'une des orthèses (avec les orthèses industrielles) ayant les moins bons résultats cliniques.
D'ailleurs Morpheus, il semble que tu n'as pas compris mon propos, je n'ai évidemment pas d'avis ni de conseil à donner sur la manière de faire des études sur 7 ans, je n'en ai jamais fait !! Je m'étonne juste qu'aucune étude publiée spécifique à narval ne porte sur plus de 45 jours (entre 45j et 7 ans il y a quelques intermédiaires:). Cela me semble pourtant justifié pour une orthèse aussi répandue et un traitement de très longue durée. De même pour le remboursement indiqué pour des cas sévères de SAOS alors que la seule étude disponible montre une efficacité de 10% seulement pour ces patients.
Je m'interroge c'est tout. Une société comme ResMed n'a t'elle pas les moyens de faire une étude un peu plus longue, avec une efficacité un peu supérieure ? Ou bien le problème se situe t-il ailleurs ?

Concernant l'avancée de 120% qui induirait une luxation par contre je ne peux te laissé dire une telle chose. Ou as tu bien pu lire cela ? Tu ne cite aucune référence... D'ailleurs l'étude dont je parlais (et que tu cites en parlant de titration) a porté sur une durée de 17 mois avec une bonne observance pour plus de 95% des patients (supérieure aux résultats de Narval à 45j et 80% d'avancée, certes pas objectivement comparables mais quand même...) alors que l'avancée moyenne était justement de 120% !!! Pense tu que des personnes avec une luxation mandibulaire continuent à porter leur orthèse tous les jours ? Cela pose la question de ton expérience clinique et du suivi de tes patients (tout les six mois selon la HAS...) que j'abordais dans mon premier message. As tu déjà avancé un patient à 120% ?

Concernant la titration d'ailleurs, tu dis que le consensus est de commencer à 50% de l'avancée. Dans les congrès peut être mais au fauteuil, ce serait dommage. Les patients n'ont jamais de problème à avancer directement à 80% (sauf cas particulier détecté lors du premier rendez vous ou changement d'avancée en reculant un peu lors de la pose). Car 50% c'est rarement efficace et le patient est obligé de revenir au moins 2 ou 3 fois avant d'avoir un peu d'efficacité (vers 80% justement...). C'est une économie de temps pour mes patients et pour moi sans impact sur la tolérance. D'ailleurs, dans la seule publiée spécifique sur la narval, la titration commence à 80% je crois ? Seul 1 ou 2 patients ont souhaité réduire cette avancée non ?
Bien sur si c'est un consensus universel, c'est plus important et je vais changer ma pratique ;)

Concernant le prix de Tali, tes informations, tu les a eu de ResMed ?! :) D'ailleurs si tu t'en contre fou pourquoi avoir abordé ce point ?!

Par rapport aux bielles incurvées de Tali le gain lié à ces dernières semble évident en pratique. Encore faut il en avoir eu entre les mains ce qui n'est pas ton cas comme tu l'as dit. Je ne vais pas passer mon temps à t'expliquer pourquoi, tu devrais y arriver tout seul vu ton expérience... Mais si on parle d'arguments cités par les laboratoires je devrais demander comment fait narval pour respecter le plan d'occlusion sans prendre d'arc facial.... ils sont vraiment très forts :) En tant que conseil et formateur ResMed tu peux nous expliquer ?

J'ai vu aussi la photo de ton orthèse en traction et plusieurs points m'interpelles (comme sur l'incohérence de ta première photo à laquelle tu n'as d'ailleurs pas répondu :). C'est une orthèse en traction présentant des attaches élastiques pour la fermeture buccale alors que l'intérêt d'une orthèse en traction vrai c'est justement d'empêcher mécaniquement l'ouverture buccale (la narval n'est pas compris dedans car cet effet a été supprimé par leur articulation surélevée, l'ouverture buccale est donc possible comme tu l'as constaté;). Les attaches élastiques ne servent donc à rien !!! C'est une sacré erreur ou incohérence à ton niveau de compétence ! Comment tu l'explique ? Il y a aussi le recouvrement de toutes les dents que tu déconseilles etc. La cohérence de ton travail, en tant qu'expert en orthèse, me semble donc discutable.

De la même manière tu dis en tant qu'expert avoir conseillé les laboratoires narval et artech pour le développement de leur produits ? Avec des appareils aussi différents: matériaux mou/dur, recouvrement partiel/total des dents, traction/propulsion, absence/présence de fermeture buccale, etc. Sur quoi portaient tes conseils exactement ?! Ont t-ils été écoutés ?!

En tant qu'occluso utilisateur de la narval je devrais également te demander si tu trouves normal qu'on ne puisse pas y ajouter de résine pour obtenir des contacts occlusaux si le meulage n'est pas suffisant et quelles en sont les conséquences sur les articulations, notamment en cas de béance postérieure... Car tu dois être au courant, en tant qu'occluso, qu'une béance postérieure non compensée cause généralement des douleurs aux ATM :)

Il y a en effet pas mal d'aspects abordés dans mon premier message et restés sans réponse : ouverture buccale, recouvrement partiel des dents et des gencives et leur conséquences, etc. Mais tes réponses très générales abordent rarement le fond des questions posées.... Cela ne m'intéresse donc pas beaucoup.

Tigabi pourquoi pas !!! Mais on risque de se retrouver dans les oppositions qu'on constate ici...

Comme le dit morpheus, ne sachant qui se cache derrière un pseudo, il est difficile d'avoir un point de vu objectif.

Il y a tout de même des formations théoriques et pratiques aux orthèses qui ont leur intérêt. Tu le devines je ne suis pas pour les formations uniquement théoriques ou celles dispensées par les sociétés ayant des intérêts directs, tel ResMed. Je crois qu'à l'heure actuelle en France, seule l'UFSBD dispense des formations pratiques validantes, je ne peux que les conseiller ;)

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Pour quelqu'un qui se dit peu intéressé par mes réponses, je trouve qu'Agronoz me pose beaucoup de questions.
J'hésitais donc à persévérer pour cette excellente raison (vox clamavit in deserto), mais surtout parce que le ton employé par notre ami devient fort déplaisant (euphémisme).

C'est bien gentil de mettre en doute sans la moindre aménité mon indépendance d'esprit, ma connaissance de la biblio, mon expérience clinique, le suivi de mes patients, j'en passe et des meilleures ; en voici pour mémoire quelques morceaux choisis ( y compris l'orthographe) :
- " J'émets quelques doutes quand à ton expérience et au suivi de tes patients dans le temps."
- "la littérature scientifique (que je t'invite à consulter)"
- "Quelle est le suivi de tes patients dans le temps ?"
- "en as-tu déjà posé ???"
- "et toi as tu testé d'autres orthèses ?"
- "tes "sentiments" ou "convictions" sur la question ne me convaincront donc que si ils ont un lien établit avec la pratique."
- "Cela pose la question de ton expérience clinique et du suivi de tes patients".
- "La cohérence de ton travail, en tant qu'expert en orthèse, me semble donc discutable"

Bref, ces remises en question permanentes, émises de surcroît sur un ton discourtois (pour ne pas dire agressif), et tout ça courageusement couvert par l'anonymat, ça devient à la fin un peu lassant.

Je me suis efforcé de rester courtois tout au long de mes réponses, sans chercher à convaincre à tout prix de la justesse de mes points de vue, et j'ai suffisamment révélé d'indices pour lever mon anonymat ( l'appel la semaine passée à assister à une séance ADF dédiée au SAOS était sans ambiguïté il me semble).

Mais quid de mon interlocuteur ?
Qui est-il ? Est-ce un confrère ? Quel est sa légitimité ? Son expérience ? Sa clinique par rapport à la problématique ?
Sincèrement, j'ai un peu de mal à dialoguer avec un pseudo ; j'aimerais savoir à qui s'adresse mes réponses, et surtout de qui émane ces jugements de valeur à mon endroit.
Il est peut-être temps de faire tomber le masque.
D'ailleurs, ce n'est pas un dialogue en réalité, c'est un interrogatoire à sens unique ; à la seule question posée, réponse en forme de pirouette :
"Je ne vais pas passer mon temps à t'expliquer pourquoi, tu devrais y arriver tout seul vu ton expérience..."
Le procédé n'est ni élégant, ni constructif.

Au risque de lasser les éventuels lecteurs, je vais tenter une fois encore de satisfaire mon débateur princeps sur certains points d'achoppement.

L'avancée mandibulaire de 120 % de la propulsion maximale :

A la question posée je réponds : non, je n'ai jamais avancé la mandibule d'un patient à 120 % de ses possibilités ; ça ne me paraît pas raisonnable.
Je persiste à dire qu'une telle avancée est susceptible de favoriser la survenue d'une luxation temporo-mandibulaire (altération rapports processus condylaire-tubercule articulaire), et cette réflexion émise au dernier congrès du collège national d'occlusodontologie en mars à Montrouge (à propos justement de propulsion mandibulaire > 100 % de ses possibilités), n'a pas provoqué dans la salle de réaction d'émeute, mais plutôt une approbation unanime.
Je n'ignore pas (je sais lire), que l'équipe de Saint Antoine a utilisé de tels réglages il y a quelques années, mais que je sache, ils en sont revenus. Pour preuve, lors des ateliers de titration-OAM animés par Bernard Fleury et/ou son équipe c'est le consensus issu de la littérature qui est proposé ; celui que j'ai décrit dans mes messages précédents.
D'ailleurs, aucune étude clinique ne fait état de tels pourcentage d'avancée mandibulaire pour des OAM, ou alors ça m'a échappé.
Ceci dit chaque praticien est libre de sa façon de mener sa thérapeutique, je ne veux rien imposer à personne, me contentant seulement de rapporter ce qui semble faire aujourd'hui l'unanimité, et pas uniquement dans les congrès.

Mes sources/tali :

La HAS tout simplement.

Les biellettes en baïonnette :

J'attends la révélation. Si quelqu'un peut me faire passer une photo de l'objet, je suis preneur.
Lorsque j'évoque, lors d'exposés, les trois OAM remboursées par la Sécu, je suis dans l'incapacité de montrer à quoi elle ressemble. ; c'est ballot.
Je ne dispose que du dessin issu du PDF publicitaire.
M'étant inscrit sur le site en tant que professionnel, je me suis vu refuser l'accès par les autorités compétentes.

La TMC (traction mandibulaire contrôlée) :

Il ne faut pas chercher d'incohérence à la présence des plots pour élastiques. Tout bêtement cette TMC a été réalisée par mes soins en partant d'une AMC qui était munie de ces plots ; c'est tout.
J'aurais certes pu les virer pour mes essais, d'autant que les fameux plots sont assez irritants pour la lèvre inférieure, au moins au début.
Pour le fun, à propos d'OAM en traction et en propulsion, un document instructif en pièce jointe.

Recouvrement de l'ensemble de l'arcade :

Il est faux de dire que je ne le déconseille pas, je l'utilise très souvent au contraire, mais pas systématiquement, c'est tout.
Le praticien préfère le recouvrement complet par sécurité, mais le patient que je suis préfère l'éviter.

Collaboration avec Artech-Dupont-Medical :

Bien des sujets ont été abordés, mais je ne citerai qu'un petit détail technique concernant la résine thermo-plastique utilisée et fournie avec les orthèses "SERENITY" d'AMC ; ma suggestion avait à l'époque été retenue, même si à l'usage le produit conseillé se révélait beaucoup trop rigide.
Quant à ma collaboration avec ResMed-Narval, rien d'extraordinaire ou de sensationnel à révéler sur ce post.

Calage postérieur OAM en bouche :

La remarque est pertinente, et en tant que "co-papa" des fonctions occlusales chères à JD Orthlieb (centrage, calage, guidage), je suis depuis ma première OAM bibloc très sensible à cet aspect.
Pour les OAM en ERKOFLEX, pas de souci pour travailler en soustraction ou en addition, et donc aucun souci pour réaliser un calage postérieur correct.
Le problème se pose sur les OAM CADCAM, même si personellement, je dispose d'un produit susceptible de coller au polymère après dépose du silicone bien sûr. J'en dispose, mais je ne m'en suis jamais servi.
Le logiciel CADCAM réalise en fait une sorte de montage en articulateur réglé avec des valeurs moyennes (arbitraires), ce qui fait que pour la grande majorité des cas, il n'y a pas de problème de calage postérieur une fois l'orthèse en bouche.
Je n'en sais pas plus sur le procédé utilisé, mais peux témoigner de son efficacité.
De tels procédé sont utilisé aussi en prothèse adjointe CADCAM.
La technique a ses limites. En présence par exemple d'une classe II 2 avec un recouvrement incisif important, il est bien évident que lors de la propulsion mandibulaire, ce que l'on nomme l'espace de Christensen (en prothèse totale surtout), va s'ouvrir de façon spectaculaire. Le laboratoire a besoin de renseignements supplémentaires pour pouvoir apprécier cet espace de Christensen, et réaliser des gouttières suffisamment épaisses au niveau prémolo-molaire susceptibles d'assurer le calage. La solution consiste tout simplement à fournir au labo une cire en bout à bout (voir pièce jointe) ; c'est généralement suffisant pour contourner le problème, et Tallents & coll peuvent dormir tranquilles (Tallents RH, Macher DJ, Kyrkanides S, Katzberg RW, Moss ME. Prevalence of missing posterior teeth and intraarticular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent. 2002 Jan;87(1):45-50.)

Désolé pour tant de longueur, de surcroît pour des réponses forcément insuffisantes et/ou incomplètes, du moins c'est ainsi qu'elles seront jugées par notre mystérieux censeur.

Allez, chiche qu'il se dévoile ! :O))))

BM alias Morphéus

PS : au fait c'est quoi une formation "validante" ?

PS2 : malgré mes offres de services, l'UFSBD a toujours refusé mon concours pour ses formations, sous le prétexte évident que j'en faisait aussi pour les conférences de l'UJCD.
J'ai pourtant assumé (pour l'UFSBD), complètement mon rôle lors d'un colloque au Sénat en 2008, le jour même du décès de mon père, et je peux vous dire que le cœur n'y était guère.

Cela fait longtemps que personne n'a posté..........un problème ventilatoire peut-être ;-)......alors un petit up !

Je précise de suite que je suis SQODF et perso, tant que mon patient va bien, le reste n'a aucune importance.

J'ai bien aimé les arguments des uns et des autres....mais je vais tout relire en détail dès que j'aurais un moment.......et donne RV aux courageux qui oseront se dévoiler lors du congrès de Strasbourg le jeudi 24 novembre 2011 devant mon "petit" poster sur ma "petite" expérience des ORM ResMed.

PS: si vous avez l'intention de venir nombreux, prévenez, que je prévois la tireuse à bière qui va bien :-)

sylvain.charbit

02/09/2011 à 23h08

pour ceux que ça interresse nous organisons à Compiègne(60) le jeudi22 septembre 2011 une soirée de formation sur le sujet dans le cadre de l'ONFOC de l'oise.
Cette soirée sera animée par Bernard FLEURY (pneumologue saint Antoine PARIS) et Boris PETELLE (ORL saint Antoine PARIS).

soirée pluridisciplinaire ORL, Pneumo, Généralistes, chir-dent