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ce matin j'annule
15/09/2009 à 14h06
bonjour,
ce post pour connaître votre réaction face à
un patient en pleine éruption (doux euphémisme je vous assure) herpétique....
tout était prêt installé il prend sa belle tenue de patient et au moment ou il met la charlotte la je me dis que je vais en prendre plein la poire (1) et qu'en plus c'est franchement peu engageant (2)
qu'auriez vous fait
1) annuler le rdv (mais tout le consommable part au feu) ?
2)continuer (malgré tout) ?
dommage je ne vous ai pas fait de photo ...
15/09/2009 à 14h11
Tu le barbouilles de vaseline et tu travailles... Tu as peur d'un truc que tu vois et si ton patient a une hépatite que tu ne vois pas tu travailles quand même, non ? Au fait qu'avais-tu prévu ?
15/09/2009 à 14h28
1) je lui explose la lèvre même avec de la vaseline
2) au bilan je sais comment va le patient au niveau viral
3) patient me dit ouf car pas en forme
on avait prévu 1 implant en 36 (il en avait déja pris 2 en 45 46 en février ).
donc toi tu continues
15/09/2009 à 14h52
fouilla écrivait:
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> 1) je lui explose la lèvre même avec de la vaseline
> 2) au bilan je sais comment va le patient au niveau viral
> 3) patient me dit ouf car pas en forme
>
> on avait prévu 1 implant en 36 (il en avait déja pris 2 en 45 46 en février ).
>
> donc toi tu continues
je fais comme toi, non par peur de l'herpes, mais le risque de faire flamber est grand surtout pour une chir.
tu reportes c'est plus sage.
et tu conseille au patient de te prevenir avant la prochaine fois.
--
xbk
15/09/2009 à 15h42
J'annule aussi à cause du risque d'ensemencement de la zone de travail, mais cela m'agasse aussi qd je suis prevenue au dernier moment.
Truffe
15/09/2009 à 15h50
Ensemencement de la zone de travaille par un virus dont le patient est porteur depuis des années ?
Vous basez votre action sur quoi ?
Vous avez déjà vu des herpes osseux ? gingival ?
A part l'inconfort je vois pas trop ce que cela peut avoir comme répercussion sur l'implant.
Surtout pour 1 seul implant en position de 46...
Pour ma part je fais (pour une fois) comme l'amib.
De tout façon l'herpès je l'ai déjà....
--
Dr Cingulum
-----Ancien interné----
----Attaché à l'apex----
15/09/2009 à 16h05
Cingulum écrivait:
------------------
> De tout façon l'herpès je l'ai déjà....
>
> --
ah c'est donc comme pour l'autre virus t'es couvert ?
15/09/2009 à 20h57
en l'occurence l'herpes... tout le monde quasiment est porteur... certain font des eruptions c'est tout...
Je suis sur que tu es porteur sain.
Et le virus de l'herpes il y en a pas 36, il y en a 2.
Un plutot labial, et l'autre vaginal...
--
Dr Cingulum
-----Ancien interné----
----Attaché à l'apex----
15/09/2009 à 21h43
pour être précis et pour avoir regardé suite à ta remarque la prévalence de hsv1 est d'environ 70% chez l'adulte en france ...
fantomas tu fais donc parti de ceux la .
ce post m'aura au moins permis cette petite recherche intéressante
mais à recommencer je m'abstiendrai quand même encore...
15/09/2009 à 21h45
Cingulum écrivait:
------------------
> Je suis sur que tu es porteur sain.
t'es trop fort sur ce coup
, et l'autre vaginal..
la je doute un peu quand même
mais bon je t'embrasse quand même...
15/09/2009 à 22h30
Cingulum écrivait:
------------------
> en l'occurence l'herpes... tout le monde quasiment est porteur... certain font
> des eruptions c'est tout...
> Je suis sur que tu es porteur sain.
> Et le virus de l'herpes il y en a pas 36, il y en a 2.
> Un plutot labial, et l'autre vaginal...
>
> --
> Dr Cingulum
> -----Ancien interné----
> ----Attaché à l'apex----
Un des grands dangers de l’herpès génital est le risque de contamination de l’enfant au contact des lésions maternelles (vésicules ou ulcérations) lors de l’accouchement. Le risque pour l’enfant est alors de développer une encéphalopathie herpétique, c'est-à-dire une infection du cerveau par le virus de l’herpès, qui peut être gravissime. Une prise en charge obstétricale par une équipe spécialisée doit être proposée à toute femme enceinte présentant une primo-infection (c’est-à-dire un premier contact avec le virus de l’herpès) ou une récurrence herpétique pendant la grossesse. La prescription d’aciclovir peut être recommandée en fin de grossesse (conférence de consensus 2002) et une césarienne sera alors discutée au cas par cas.
de plus, en debut de poussée les risques de contamination sont max.
il est conseillé de ne pas se toucher les yeux, de ne pas serrer les mains ect..
les localisations habituelles (levres, sexe) ne doivent pas faire oublier les cas sympa. : les yeux (drammatique)les doigts de pieds, les cuisses ect..
en chir il est conseillé de prendre des precautions, pas trop pour la contamination mais pour le risque de faire "flamber".
une intervention pas extraordinaire (implants) sous AG, chez une patiente qui n'avait pas eu de poussée depuis 20 ans: le lendemain je ne l'ai pas reconnue lors de la visite de controle dans sa chambre d'hopital!
la moitié du visage etait déformée par une poussée herpetique.
alors maintenant quand un patient arrive avec un "bouton de fievre" je repousse le rdv!
--
xbk
16/09/2009 à 00h44
Cingulum écrivait:
------------------
>
> Vous avez déjà vu des herpes osseux ? gingival ?
>
> A part l'inconfort je vois pas trop ce que cela peut avoir comme répercussion
> sur l'implant.
> Surtout pour 1 seul implant en position de 46...
>
> Pour ma part je fais (pour une fois) comme l'amib.
> De tout façon l'herpès je l'ai déjà....
>
> --
> Dr Cingulum
> -----Ancien interné----
> ----Attaché à l'apex----
on ne nous dit pas tout!
C- Manifestations cliniques
1- Primo-infection herpétique :
La primo-infection par HSV1 s'observe à tout âge mais habituellement dans l'enfance entre 6 mois et 4 ans.
La primo-infection par HSV2 peut être néonatale mais s'observe le plus souvent chez l'adulte jeune après transmission sexuelle.
L'incubation est de 2 à 20 jours en moyenne 6 jours. L'aspect clinique est très variable suivant la porte d'entrée du virus.
Les formes inapparentes sont les plus fréquentes ainsi la plupart des adultes sont porteurs d'anticorps sans avoir aucun souvenir de l'herpès initial.
Gingivostomatite aiguë :
Débute brutalement par des douleurs buccales entraînant un refus d'alimentation, une hypersialorrhée, une altération de l'état général, avec fièvre souvent supérieure à 39°C et des troubles digestifs. Les lésions caractéristiques se constituent en 24 à 48 H. Les gencives sont tuméfiées, rouges, violacées et saignantes au contact, la face interne des joues, des lèvres, le palais, les piliers amygdaliens, le pharynx sont œdématiés et érythémateux. Sur ce fond érythémateux, se développe un semis de vésicules de taille variable, qui se troublent, se rompent rapidement laissant place à des érosions arrondies, des ulcérations à fond jaunâtre ou grisâtre entourées d'une lisière rouge vif, des ulcérations aphtoïdes plus ou moins confluentes très douloureuses rendant l'alimentation difficile. L'haleine est fétide. La stomatite s'accompagne souvent de lésions péribuccales, du menton et parfois des ailes du nez. Le plus souvent, les vésicules sont groupées en bouquet sur un placard érythémateux mal limité inflammatoire, elles se rompent donnant des ulcérations et croûtelles. Outre, la fièvre, l'examen clinique trouve des adénopathies cervicales, volumineuses sensibles, sous maxillaire ou jugulo-carotidiennes. La douleur disparaît en une semaine, les ulcérations cutanéo-muqueuses cicatrisent sans séquelles en 10 à 15 jours. Dans les pays en voie de développement, la gingivostomatite complique souvent une autre maladie infectieuse comme la rougeole. Elle est plus sévère et extensive. Une dissémination viscérale peut conduire au décès.
Kératoconjonctivite aiguë :
En général unilatérale, s'observe surtout chez l'enfant elle débute par une sensation de corps étrangers , des douleurs associées au larmoiement, une photophobie, parfois de troubles visuels, un œdème palpébral avec présence inconstante de vésicules ou d'ulcérations herpétiques évocatrices. La conjonctivite disparaît en 2 à 3 semaines, la kératite peut persister plus longtemps. La corticothérapie est formellement contre indiquée en cas de kératite dendritique.
Les herpès cutanés de primo-infection localisés :
l'herpès traumatique se développe sur une plaie ou une brûlure. Le panaris herpétique est fréquent chez les infirmiers, médecins et dentistes plus rarement, il s'associe à une gingivostomatite ou une atteinte génitale. L'œdème douloureux, inflammatoire du doigt est précédé d'une sensation de brûlure ou prurit. Si les vésicules sont présentes, elles se groupent en bouquet, et peuvent même confluer en un volumineux phlyctène à contenu trouble. Les vésicules, l'absence de tension pulpaire même s'il existe une lymphangite doivent permettre le diagnostic et le différencier d'un panaris à pyogène, évitant ainsi une excision chirurgicale inutile et contre indiquée.
Primo-infection génitale :
Surtout due à HSV2, survient en général chez l'adulte jeune chez qui elle est une MST. Elle peut être asymptomatique et passer inaperçue.
- Chez la femme :
La vulvo-vaginite apparaît brutalement et est associée à une fièvre, un malaise général et des adénopathies inguinales bilatérales. Les petites et grandes lèvres sont œdématiées, érythémateuses, parsemées de vésicules rapidement rompues : les érosions qui succèdent sont souvent confluentes, jaunâtres, aphtoïdes. La douleur est très intense avec sensation de brûlure. Son intensité ne permet pas toujours l'examen au spéculum qui montre la fréquente atteinte œdémateuse, inflammatoire et érosive du vagin et du col utérin. Les douleurs mictionnelles sont constantes, la rétention urinaire non exceptionnelle. L'extension des érosions à la marge anale entraîne des douleurs à la défécation : l'extension se poursuit durant une semaine puis les lésions disparaissent spontanément en environ 3 semaines, les cervicites et vaginites peuvent être à l'origine d'abondantes hydrorrhées
- Chez l'homme :
Les vésicules ou ulcérations sont observées sur le fourreau, le prépuce, le sillon balano-préputial ou le gland. Elles deviennent croutelleuses et disparaissent en 2 semaines. Une urétrite avec écoulement clair, rougeur du méat et dysurie peuvent être le seul signe de la primo-infection. La prostate et les vésicules séminales peuvent être infectées.
Voir iconographie
Les primo-infections anorectales : se manifestent par des douleurs rectales avec vésicules sur la marge anale.
2- Primo-infection herpétiques sévères :
Oesophagite herpétique : souvent méconnue surtout immunodéprimé : dysphagie avec brûlures œsophagiennes.
Méningo-encéphalite herpétique : peut se voir chez le nourrisson et l'adulte âgé. La forme aiguë réalise un tableau confusionnel et convulsif, hautement fébrile, associé à des signes méningés aboutissant à un coma et la mort en quelques jours.
Hépatite herpétique : rare mais grave
Trachéobronchite herpétique
Le syndrome de Kaposi-Juliusberg : une de ses causes rares est la dissémination brutale du virus herpétique sur une dermatose préexistante, le plus souvent une dermatite atopique. De très nombreuses lésions papulo-vésiculeuses, vésiculo-bulleuses ou vésiculo-pustuleuses, apparaissent rapidement associées à une altération de l'état général et une fièvre à 40°C. Elles siègent sur les localisations de la dermatose sous-jacente qui devient œdémateuse et érythémateuse. Les vésicules débordent vite sur la peau saine. Les poussées successives prédominent au visage qui est œdématié, parfois les pustules deviennent hémorragiques, confluentes, entraînant des décollements épidermiques. L'atteinte herpétique cornéenne associée n'est pas exceptionnelle. La dissémination viscérale du virus est possible. Les surinfections bactériennes cutanées sont fréquentes. Lorsque l'évolution est favorable, les vésiculo-pustules se desséchant, se recouvrent de croutelles adhérentes puis disparaissent en 2 à 3 semaines avec parfois des cicatrices séquellaires. Si le syndrome de S.K.J est dû principalement au virus HSV, rappelons qu'il peut aussi être du à la vaccine ou aux virus coxsackie. Il survient en général lors de la primo-infection herpétique mais également au cours de la récurrence.
La septicémie herpétique néonatale : se manifeste par un syndrome toxi-infectieux :
- hypothermie
- ictère : hépato-splénomégalie
- syndrome hémorragique diffus
- détresse respiratoire
La mort survient en quelques jours. Dans l'herpès néonatal, la contamination peut être intra utérine parfois post natale par contact avec un sujet contaminant. Mais elle se fait le plus souvent au cours de l'accouchement, lors du passage dans le canal utéro-vaginal excrétant l'HSV2.
3- Herpès et grossesse :
L'infection herpétique est plus fréquente et expose au risque d'herpès néonatal (NN) et de mort du fœtus. Avant la 20éme semaines de gestation : 1 PI herpétique ® avortement, mort in utéro.
Au cours du 3ème trimestre de grossesse ® prématurité et herpès néonatal.
CONDUITE A TENIR :
Césarienne
Si enfant, naît par voie basse d'une mère porteuse d'herpès évolutif lors de l'accouchement, certains préconisent une surveillance régulière avec prélèvement virologique ; d'autres préfèrent un traitement par aciclovir d'emblée
Si poussée d'herpès labial chez la mère ® ne pas embrasser le nouveau né
4- Manifestations herpétiques chez les sujets VIH + :
Des manifestations cutanéomuqueuses herpétiques sont observées chez 22 % des sujets séropositifs, elles sont fréquentes atypiques, chroniques, extensives et de localisation inhabituelle.
Les manifestations initiales sont souvent péri-anales à type d'érosions ou d'ulcérations pouvant être profondes, à bords circinés, secondairement infectées par des bactéries elles peuvent être associées à une rectite très douloureuses.
Les récurrences orales conduisent souvent à des ulcérations muqueuses, chroniques. Des éruptions généralisées varioliforme ont été rapportées devant ces manifestations atypiques, le diagnostic d'herpès doit être évoqué rapidement pour débuter le traitement par aciclovir le plus précocement possible.
5- Herpès récurrent :
L'herpès survenant après une primo-infection est appelé : herpès Récurrent. Il peut survenir quelques semaines, mois, ou même année après la primo-infection.
La fréquence des récidives est plus fréquente pour HSV2.
Chaque poussée herpétique est précédée d'une sensation de brûlure parfois de prurit à l'endroit où apparaît un placard érythémateux parfois œdémateux, sur ce dernier apparaissent rapidement des vésicules groupées en bouquet et qui peuvent confluer, elle se flétrissent, deviennent croûtelleuse puis disparaissent sans cicatrices en 10 jours.
L'excrétion virale ne dure que 4 jours. Sur les muqueuses, les vésicules sont rarement visibles, il s'agit d'érosions douloureuses de petites tailles, polycycliques à pourtour érythémateux.
Les facteurs déclenchants :
. agressions physiques : froid, soleil
. certaines maladie infectieuses fébriles : pneumopathie, méningite, grippe
. facteurs neuropsychiques : surmenage, émotion, stress
. facteurs hormonaux : phase prémenstruelle et les menstruations.
Les formes topographiques :
. l'herpès labial périorificiel est la forme la plus fréquente : bouton de fièvre.
. l'herpès génital récurrent douloureux et très invalidant
. l'herpès thoracique disposé en bande, simulant un zona
. l'herpès digitale
. l'herpès oculaire
Certains érythème polymorphe( EP ) récidivants sont associés à une récurrence herpétique. Le HSV est rarement isolé des lésions d'EP, pourtant, récemment des auteurs ont mis en évidence la présence de protéines virales par technique de PCR au sein des lésions d'EP. Plusieurs études font état de l'efficacité de l'aciclovir à dose de 600 à 800 mg/j sur 6 à 26 mois dans la prévention des récidives d'EP associés à l'herpès.
D- DIAGNOSTIC
La clinique est très souvent suffisante pour assurer le diagnostic.
Les examens complémentaires :
Le cytodiagnostic par frottis met en évidence l'effet cytopathogène du virus
. œdème cellulaire (dégénérescence ballonisante de Unna)
. cellules multinuclées
. inclusions intranucléaires.
L'immunofluorescence détectent l'antigène viral avec des anticorps monoclonaux : c'est une méthode rapide spécifique et permet la distinction entre HSV1 et HSV2.
Isolement du virus par culture et typage.
Sérologie : dans la primo-infection l'ascension du taux des anticorps entre le premier prélèvement précoce et le deuxième prélèvement 15 jours après est significative et permet de faire le diagnostic.
Les IgM apparaissent au 7è jours après le début des lésions de primo-infection herpétique persistent 8-12 semaines. Une réapparition des IgM peut être observée au cours des récurrences. Les IgG, apparaissent 2 semaines après l'apparition des lésions et persistent toute la vie.
E- TRAITEMENT
La mise au point de l'aciclovir (Zovirax*), chimiothérapie anti-herpètique spécifique, a apporté un progrès décisif dans le traitement des formes graves de la maladie herpétique.
Zovirax* cp à 200mg 5 fois par jour, (flacon IV de 250 mg), 5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures 7 à 10 jours dans les formes graves.
Zovirax* crème dermique à 5% et pommade ophtalmologique à 3 % appliquer dès les 1èrs symptomes de la maladie.
D'autres antiviraux (famciclovir, valaciclovir) sont actuellement développés.
voir: http://www.atlas-dermato.org/cours/virales.htm
bonne nuit les "optimistes"
--
xbk
16/09/2009 à 00h55
la réponse fut exhaustive...merci
--
Dr Cingulum
-----Ancien interné----
----Attaché à l'apex----
29/03/2011 à 14h07
pour reprendre ce sujet ce matin aussi j'annule...
le patient arrive type hamster au cabinet et m'explique que cette nuit il a été aux urgences car hier en prenant la penicilline preop il a "gonflé" dixit et fait venir le médecin qui l'a envoyé aux urgences...
petit oedeme de Quincke !
il en est sorti ce matin en insistant car il voulait absolument être au rdv pour une EII sur 11.
la aussi j'ai annulé .
les remarques les copains sont toutes bienvenues.
--
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29/03/2011 à 16h50
ces pretextes foireux, tout ça pour glander un moment!
et ben! ça bosse fort chez les fouilla!
--
N.Hum