Votre Diagnostic et traitement SVP

Ce jeune homme de 25 ans, comédien, se présente pour éclaircir ses dents avant un tournage.
NB : le patient ne présente aucun symptôme clinique.
Le constat d'un compo 11, d'une ébréchure 22, et d'une 21 jaunie et décalée par rapport à la 11, me fait le questionner sur un antécédent de traumatisme au niveau des incisives antérieur : En effet, la reconstitution de 11 a été faite à la suite d'une chute de cheval à l'âge de 12 ans.
Le passage de la sonde en palatin de 21 revele une cavité dès la penetration du sulcus. La radio confirme une resorption externe avancée.
En ce qui concerne la 11, objectivation d'une masse dense ressemblant à un germe dentaire. Le patient à son compte de dents sur l'arcade.

Regardez les photos et notez le décalage de 21. Une extraction/ implantation va poser un problème esthétique du point de vue du niveau verticale de la gencive marginal (décalage des collets). quelle serait votre méthode de traitement.
les photos de sourire sont sourire normal et sourire très forcé.

Quel est votre diagnostic pour l'image radioopaque ?
Comment mettriez vous en place le traitement sachant que le patient à une demande esthétique, et relativement urgence (tournage avec rôle important en septembre).
Merci

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TiGabi

15/04/2010 à 20h55

- Pour l'image radio-opaque, le liseré clair et la forme (plusieurs nodules "odontoïdes") font penser un odontome complexe. Si c'est bien le cas (le cliché manque de contraste), peut-on supposer que n'ayant pas évolué en une 20aine d'année, il est probable qu'il n'évoluera pas plus et donc que l'on peut le laisser en surveillance ?

- Pour l'image qui semble bien être une résorption externe, elle n'est peut être pas très infra-osseuse. Dans un premier temps, on pourrait tenter un lambeau d'exploration puis décider si la dent peut être conservée (curetage du tissu de granulation, traitement endo, élongation coronaire a minima pour ne pas perdre de chance en cas probable d'implantation future, tenon et couronne) ou bien avulsion-implantation.

- Pour l'analyse du sourire, 21 semble impactée et 22 trop vestibulée : la courbe des bords libres n'est plus symétrique, 21 et 22 paraissent trop courtes.
Un montage sur simulateur pour étudier le guide antérieur et des wax-up sont indispensables.

On pourrait envisager une facette sur 11 (ou bien un beau compo stratifié ?), une facette sur 22 pour la rallonger et corriger l'aspect de rotation et une couronne céramo-céramique sur 21 pour l'allonger au niveau de 11, la consolider et corriger la teinte. Le patient découvrant peu, est-ce que corriger l'alignement des collets est indispensable ? On voit peu 13-23 sur les photos : 23 semble dyschromique ?

jeff2

15/04/2010 à 21h06

je pense que 21 est condamnée
Cone beam à faire pour décider rapidement si conservable ou pas
on peut encore mettre un implant en charge immédiate, plutot que de voir la 21 se fracturer en plein tournage

vitalic

15/04/2010 à 21h37

+1 avec Jeff2

extraction/implantation/MCI
si mauvaise stabilité primaire, un ptit partiel provisoire pendant 3 mois.

Pas de souci pour le décalage des collets, il a vécu avec jusque là, et tu peux faire une gingivoplastie de 11 pour réaligner. En plus, il ne découvre pas.

pxav

15/04/2010 à 22h02

TiGabi écrivait:
----------------
il est probable qu'il n'évoluera pas plus et donc que l'on peut le
> laisser en surveillance ?

+1


> - Pour l'analyse du sourire, 21 semble impactée et 22 trop vestibulée : la courbe des bords libres n'est plus symétrique, 21 et 22 paraissent trop courtes.Un montage sur simulateur pour étudier le guide antérieur et des wax-up sont indispensables.

+1

> On pourrait envisager une facette sur 11 (ou bien un beau compo stratifié ?), une facette sur 22 pour la rallonger et corriger l'aspect de rotation et une couronne céramo-céramique sur 21 pour l'allonger au niveau de 11, la consolider et corriger la teinte.
+10
pas d'implant même si j'aime ça pour une mci il faudrait être sur de ce qui est en dessous.

le collage fonctionne (facettes) il faut en profiter, une extrac implantation qui se passe mal ne va pas être gérable.

--
xbk

vitalic

15/04/2010 à 22h58

D'après la radio, je vois pas comment la 21 pourrait constituer un support fiable pour une CCM.
La résorption est quand même balaise!
et la photo vue palatine montre bien la gencive qui a proliféré dans la cavité. C'est très largement sous gingival et c'est confirmé par la sonde paro qui plonge en palatin.

Non franchement, conserver la 21, ça me paraît être une solution très provisoire.

Marc Apap

15/04/2010 à 23h03

vitalic écrivait:
-----------------
>
> Non franchement, conservé la 21, ça me paraît être une solution très provisoire.

Mais avec la méthode de Bost, c'est tout à fait possible.

vitalic

15/04/2010 à 23h04

pxav écrivait:
--------------

> pas d'implant même si j'aime ça pour une mci il faudrait être sur de ce qui est
> en dessous.


pourquoi pas d'implant ??
d'accord pour avoir un doute sur la mci mais pourquoi pas d'implant ?

En cas de doute, je ferais extraction avec comblement.
Cicatrisation 3 mois puis implantation avec MCI dans 3 mois.
PAf
suivant

vitalic

15/04/2010 à 23h04

.

vitalic

15/04/2010 à 23h08

Marc Apap écrivait:
-------------------

> Mais avec la méthode de Bost, c'est tout à fait possible.

Ah oui, avec les ptits bâtonnets à passer tous les soirs dans la résorption.
ho ho ho
Sacré Bost tiens.

vitalic écrivait:
-----------------
> D'après la radio, je vois pas comment la 21 pourrait constituer un support
> fiable pour une CCM.
> La résorption est quand même balaise!
> et la photo vue palatine montre bien la gencive qui a proliféré dans la cavité.
> C'est très largement sous gingival et c'est confirmé par la sonde paro qui
> plonge en palatin.

+1
Je vous avoue que je préférerai garder la 21 mais j'ai la même opinion que Vitalic : la muqueuse palatine recouvre nettement le cingulum de la dent et la dent me semble difficilement conservable.
On peut toujours aller explorer par un lambeau mais une élongation me semble compliquée en palatin ...

Si on penche vers l'implantation : je ne suis pas de l'avis que le niveau des collets ne pose pas de souci. même si le sourire n'est pas gingival, dans un sourire forcé on voit bien que le patient découvre quasi totalement une centrale alors que l'autre conserve encore un diamètre mesio distal significatif. c'est pas super...
Mon idée serait tout de même de laisser l'implant enfoui pour tenter une augmentation du niveau des tissus mous par une quelconque greffe, est cela dans le but de réaligner les collets. Est ce possible ? (je n'y connait pas grand chose en chir paro. Je sais que l'on peut épaissir, par exemple avec la technique du rouleau, mais faire une augmentation verticale...)
Et puis se posera la question de la gestion d'un provisoire parfaitement esthétique !!

D'autre part, l'idée d'aligner le collet de la 11 à la 21 ne me séduit pas trop... cela ne va pas dans le sens de l'esthétique.

Céramik

16/04/2010 à 03h06

Tu peux faire des photo... des vraies...
car avec la distorsion de ta lentille, on ne voit pas très bien...


--
Céramik

pxav

16/04/2010 à 09h09

xbk

pxav

16/04/2010 à 09h09

vitalic écrivait:
-----------------

> pourquoi pas d'implant ??
> d'accord pour avoir un doute sur la mci mais pourquoi pas d'implant ?
>
> En cas de doute, je ferais extraction avec comblement.
> Cicatrisation 3 mois puis implantation avec MCI dans 3 mois.
> PAf
> suivant

du fait des impératifs de temps (tournage important en septembre)
pas de certitudes implantaires alors que du classique, pas sur de la pérennité mais à court termes no problème.
si tu enlève le problème de septembre, alors implant .
--
xbk

vitalic écrivait:
-----------------
> Marc Apap écrivait:
> -------------------
>
> > Mais avec la méthode de Bost, c'est tout à fait possible.
>
> Ah oui, avec les ptits bâtonnets à passer tous les soirs dans la résorption.
> ho ho ho
> Sacré Bost tiens.

Avec la méthode de BOST, est-ce que le corps pourrait expulser naturellement une résorption pour se protéger???
;-)

Pourquoi tu lui fais pas un bridge collé provisoire le temps de son tournage (ça a l'air jouable vu l'occlusion), ensuite moi je ferais extraction et ROG (pour rien perdre de volume osseux), attente 6 mois avec le bridge collé, implantation en enfoui.
Alors la technique du rouleau moi je m'en sers uniquement pour augmenter les épaisseurs vestibulaires à a découverture. Pour la hauteur il vaut mieux glisser un petit conjonctif enfoui.
Découverture, alignement des collets, prothèse.
C'est plus long mais tu as peu de risques de faire des conneries.
Ca c'est concernant 21.

Pour 11 elle est égressée donc soit tu la remets au bon niveau par fraisage (mais vu l'importance ça m'étonnerait que tu y arrives) + facette, soit tu couronnes.
+1 pour l'odontome.

Sinon à mon sens il est impératif de réajuster 31 et 41!

Pour 12 et 22, soit facettes soit rien.

Bon courage!

PS: t'es sûr que 11 est vivante?

Merci Aquarium,

ton plan de traitement me semble coherent.

J'ai demandé au patient un cone beam afin d'examiner la lésion à type d'odontome et ses rapports par la même occasion avec la 21 pour voir les possibilités d'impanter sans tomber dessus !

J'ai convenu avec le patient de simplement réparer par composite les 11 et 22 pour l'instant.
J'ai fait les compos. Il est content.

La 21 n'étant pas sensible, je lui ai proposé de ne rien faire et d'attendre la fin du tournage. entre temps, je poursuis mon analyse diagnostic et mon plan de ttt.

Bien sur sa demande concernait initialement un éclaircissement global. Mais je l'ai prevenu d'un risque potentiel d'activer une douleur sur la 21 au cas ou on tentait un blanchiement sur celle ci.

donc l'idée serait : extraction + implantation + ROG + conjonctif enfoui + temporisation par bridge collé
puis deuxième temps opératoire avec mise en place d'une provisoire transvisée pour former le profil d'emergence.

pas mal non ?