C'est quoi à votre avis?

Patient de 30 ans, pas fumeur, bien portant, qui vient après 10 ans de desertion dentaire, j'ai demandé une pano pour voir l'ensemble.
Les 35 36 et 38 répondent au froid, la tumefaction est très dure sous la ligne des collets mais plus bas c'est mou, je ne sens pas la corticale. Pas de ganglions, pas de douleur, pas d'altération de l'état général. Le patient a eu un accident il y a des années, des bouts de verre sont encore dans la mandibule, à droite comme à gauche. Je ne sais pas quoi en penser.
Le rdv pour le scan est pris pour la semaine prochaine.

Vous avez déjà vu des images comme celles-ci? Merci

machu

Scan10132_vyitlm.jpg

photo1_ivj9dz.jpg

photo2_hkjkrs.jpg

bonjour machu,

La sémio radio nous indique la piste d'une lésion osseuse lytique mandibulaire à contour polygéodique... avec début de refoulement des corticales (réaction périostée + début d'extension); et contenu hétérogène ( présence de trabées osseuses en forme de 'bulle de savon').
Il ya un liseré de condensation périphérique mais discontinue.

PAS de rhizalyse.


Reste à faire le differentiel des tumeurs des maxillaires ( à mon avis) :
-améloblastome : +++
-kératokyste
-tumeur bénigne d'origine non dentaire


la conduite à tenir est :
-rechercher une maladie osseuse d'ordre général( éliminer un diag de tumeur maligne :( hématosarcome, lymphome de burkitt à mon avis )
-de définir le caractère 'extensif' de la lésion -> dans ce cas, polygéodique, avec refoulement des corticales
-imagerie donc que tu as prescrite
-anapath signera le diag définitif

Quen pensez vous ?

( je penche pour l'améloblastome ++ vu la localisation et l'image)

je suis d'accord: un kyste mandibulaire qui va jusqu'à la branche montante avec refoulement des corticales. Mais quel en est l'origine?

machu écrivait:
---------------
> je suis d'accord: un kyste mandibulaire qui va jusqu'à la branche montante avec
> refoulement des corticales. Mais quel en est l'origine?


Kyste ou tumeur .. je ne sais pas

j'ai précisé ma reponse ( bien sur, je n'ai pas asez de recul clinique) ...

amicalement

Le radiologue a-t-il fait un compte-rendu?
^ ... ^
Ô"""Ô
= o =

kératoyste en priorité pour moi. aspect, âge...

après on peut imaginer une hypothèse plus culotée.

un granulome à corps étranger (le verre) à partir duquel s'est développé un kyste inflammatoire à partir de débris épithéliaux de malassez.

--
Canin

Canin écrivait:
---------------
> kératoyste en priorité pour moi. aspect, âge...
>
> après on peut imaginer une hypothèse plus culotée.
>
> un granulome à corps étranger (le verre) à partir duquel s'est développé un
> kyste inflammatoire à partir de débris épithéliaux de malassez.
>
> --
> Canin



Salut Canin,

en effet, même avis, mais qu est ce qui te fait penser au kératokyste ?

peut on parler dapect de bulles de savon ? ici

amicalement.

il y a des images de cloisons de refends mais pas franchement l'aspect en bulle de savon, c'est pas le plus important pour moi.

le développement en longeur de ce kyste avec expression tardive au niveau des corticales évoque le kératokyste.

d'autre part les données épidémio, l'âge moyen est plus jeune pour le kk par rapport à l'améloblastome.

mais il est clair que le preocessus est d'aspect bénin et c'est anapath qui va trancher tout en sachant que les associations de tumeurs odontogènes ne sont pas exceptionnelle : kk développé dans la paroi d'un kyste dentigère par exemple



--
Canin

merci pour ce partage de savoir, amicalement

question pratique :

vu le caractère extensif de la lésion, on imagine bien que la reconstruction par ostéosynthèse sera aussi délicate.

-de quel praticien ( dentiste "spé"chirurgien buccal, ou maxillo facial ) cela releve t il ?

amicalement!

(sans vouloir frustrer les chir dents)

bilal écrivait:
---------------
> question pratique :
>
> vu le caractère extensif de la lésion, on imagine bien que la reconstruction par
> ostéosynthèse sera aussi délicate.
>
> -de quel praticien ( dentiste "spé"chirurgien buccal, ou maxillo facial ) cela
> releve t il ?
>
> amicalement!
>
> (sans vouloir frustrer les chir dents)


ça relèvera officiellement des deux spé.

sinon personnelement je tenterais une masurpialisation pour tenter de conserver les dents et éviter un délabrement osseux, au moins pour réduire le volume avant une éxérèse.

il existe des cas documentés de résolution de kératokyste de ce volume par "simple" marsupialisation. Bien sûr il faut au moins 1 an. Dans tous les cas le suivi à long terme est obligatoire.
--
Canin

canin+1
les keratokystes comme les ameloblastomes recidivent volontier +++.
L'exerese doit etre large pour limiter ce risque de recidive. Dans ce cas la, on serait pas loin de la resection interruptrice...
Donc marsupialisation puis exerese et surveillance.
Ca peut être pris en charge dans des service de chir buccal, sous locale.
Par contre attention au risque de fracture.

Comme disait un de mes profs à la fac: "faut lui dire de pas se prendre de baffe!".
Pour la marsupialisation, je dirais +1 mais après le résultat anapath!

Blondie écrivait:
-----------------
> canin+1
> les keratokystes comme les ameloblastomes recidivent volontier +++.
> L'exerese doit etre large pour limiter ce risque de recidive. Dans ce cas la, on
> serait pas loin de la resection interruptrice...
> Donc marsupialisation puis exerese et surveillance.
> Ca peut être pris en charge dans des service de chir buccal, sous locale.
> Par contre attention au risque de fracture.


huum si je resume :

marsup --> oui pour en local en chir buccal. avec resultat anapath qui guide.

Exerese immediate -> en effet , resection interruptrice, donc reconstruction à la compétence du maxillo faciale je pense ...

possibilité un cas de reconstruction de mabulectomie interuptrice pour un dentiste "chir buccal?''

amicalement

aquarium écrivait:

> Pour la marsupialisation, je dirais +1 mais après le résultat anapath!

Faire la biopsie, puis ensuite la marsupialisation n'a pas de sens selon moi. Elle se fait au moment ou on ouvre et on laisse ouvert!
On reprend ou pas en fonction de l'anapth evidement.

bilal écrivait:

> Exerese immediate -> en effet , resection interruptrice, donc reconstruction à
> la compétence du maxillo faciale je pense ...

Tout à fait, même si dans ce cas, il ne me semble pas que ce soit la bonne indication...

> possibilité un cas de reconstruction de mabulectomie interuptrice pour un
> dentiste "chir buccal?''

Reconstruction étendue,
del' attelle (elle s'expose dans la majorité des cas) ou
au lambeau de fibula micro-anastomosé. Il s'agit de micro-chirurgie, a la portée de CERTAINES équipes de maxillo.
Evidement on est bien loin des compétences d'un chir buccal.

La prise en charge de ce genre de lésion se fait habituellement sous AG et consiste à réaliser l'exérèse du kyste sans mandibulectomie interruptrice ni reconstruction et en essayant de respecter le nerf infra-alvéolaire. Plus tard, en fonction du résultat anapath et de ce qu'aura constater le chirurgien per-op, une simple surveillance sera mise en place ou un geste complémentaire proposé.
Un scanner avant l'intervention n'est pas indispensable mais intéressant intellectuellement.

J'ai bien précisé que la mandibulectomie n'est EVIDEMMENT pas indiquée pour ce genre de kyste en premiere intention. Simplement bilal a soulevé la question de la place du chir dent dans les reconstitutions des exerèses larges.

Ceci dit, si tu regardes bien l'image, tu t'aperçois que la lésion s'étend du coroné à la région parasymphysaire. Compte tenu de la perte de substance et du risque MAJEUR de fracture lors de l'intervention et de la grande difficulté d'ostéosyntheser derriere si fracture, une exerese complete en temps me parait vraiment extremement risquée et DANGEREUSE (surtout sans scan!!!!)... d'ou la marsupialisation et la biopsie.
De plus, si il s'avère que cette lésion est un améloblastome, la mandibulectomie partielle interruptrice avec reconstruction est plus que probable à long terme malheureusement. L'invasion locale et le risque de récidive aidant.

Blondie écrivait:
-----------------
> J'ai bien précisé que la mandibulectomie n'est EVIDEMMENT pas indiquée pour ce
> genre de kyste en premiere intention. Simplement bilal a soulevé la question de
> la place du chir dent dans les reconstitutions des exerèses larges.
>
> Ceci dit, si tu regardes bien l'image, tu t'aperçois que la lésion s'étend du
> coroné à la région parasymphysaire. Compte tenu de la perte de substance et du
> risque MAJEUR de fracture lors de l'intervention et de la grande difficulté
> d'ostéosyntheser derriere si fracture, une exerese complete en temps me parait
> vraiment extremement risquée et DANGEREUSE (surtout sans scan!!!!)... d'ou la
> marsupialisation et la biopsie.
> De plus, si il s'avère que cette lésion est un améloblastome, la mandibulectomie
> partielle interruptrice avec reconstruction est plus que probable à long terme
> malheureusement. L'invasion locale et le risque de récidive aidant.

Désolé de te contre-dire mais je ne connais pas un seul CMF qui proposera une marsupialisation. Quant au risque de fracture il est quasi inexistant dans ce cas (à moins d'être particulièrement maladroit). Concernant la biopsie : s'il s'agit d'un améloblastome le geste ne sera pas le même effectivement. Mais la probabilité étant tellement faible son intérêt se discute.

Faut pas, ne soit pas désolé, au contrainre, ca permet de se poser des questions et de faire un peu de biblio...
D'ailleurs, si ca t'interesse, il y a un peu toutes les approches...
Je les ai en pdf, si tu veux, balance un mp.

Conservative management of a large odontogenic keratocyst: report of a case and review of the literature.
Giuliani M, Grossi GB, Lajolo C, Bisceglia M, Herb KE.
J Oral Maxillofac Surg. 2006 Feb;64(2):308-16. Review.

Odontogenic keratocyst: to decompress or not to decompress? A comparative study of decompression and enucleation versus resection/peripheral ostectomy.
Kolokythas A, Fernandes RP, Pazoki A, Ord RA.
J Oral Maxillofac Surg. 2007 Apr;65(4):640-4.

Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study.
Maurette PE, Jorge J, de Moraes M.
J Oral Maxillofac Surg. 2006 Mar;64(3):379-83.

Surgical approach of odontogenic keratocysts.Reports of two cases
G. Letoux, RP Ales, C Mounier
Méd.Bucc.Chir.Bucc, 2001, vol 7

Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study.
Maurette PE, Jorge J, de Moraes M.
J Oral Maxillofac Surg. 2006 Mar;64(3):379-83.

Management of odontogenic keratocysts of the jaws: A ten-year experience with 120 consecutive lesions.
Pitak-Arnnop P, Chaine A, Oprean N, Dhanuthai K, Bertrand JC, Bertolus C.
J Craniomaxillofac Surg. 2009 Nov 6. [Epub ahead of print]

dudule

17/05/2010 à 04h23

Je penche comme la majorité d'entre vous pour un kératokyste ou un améloblastome.
Par habitude plus que par conviction profonde, je procèderai plutot à une énucléation totale sachant que le risque de fracture est faible.
De toute façon personne n'est en mesure vu la perte de substance de synthéser en cas de fracture (faut bien visser dans quelques choses) et le plus grand nombre procédera à un blocage intermaxillaire sur les dents restantes.
En fonction du scann, on peut discuter de la conservation des dents.
Je plaide plus que fortement pour la réalisation d'un acte comme celui là en AG car d'une part le risque de douleur du V3 est non négligeable quand on va décoller le kyste et d'autre part l'anesthésie locale ne tiendra pas suffisamment longtemps avec l'hémorragie per opératoire.

Tillc

17/05/2010 à 12h09

yme font bien marrer les mecs qui pensent encore que ce genre de truc peut etre gere par un CD...

dudule

18/05/2010 à 01h39

Tillc écrivait:
---------------
> yme font bien marrer les mecs qui pensent encore que ce genre de truc peut etre
> gere par un CD...

Content de pouvoir te faire rire, ce n'est pas donné à tout le monde.
Combien de kyste de grande étendue as tu déjà vu géré par un maxillo ou par un spé en chirurgie buccal ?
Je ne vois aucune différence dans la prise en charge initiale.
C'est clairement dans nos capacités professionnelles, après reste à savoir où chacun arrête ses compétences.