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pulpec ou pas ? conservation ou pas ?
27/10/2010 à 10h08
Patiente de bientôt 12 ans, CMU, nombreuses pulpo, ttt odf en cours.
46 : grosse carie occlusale sensible au froid quand il n'y a pas de protection, asymptomatique avec un cavit.
Il y a deux ans (première radio), les apex étant largement ouverts, j'ai cureté a minima et posé un ZOE, que j'ai du changer une fois jusqu'à aujourd'hui où je me suis décidé à faire le curetage complet (deuxième radio). Je m'apprêtai à dépulper, mais vu la radio et l'absence de symptomatologie, j'ai fait un coiffage indirect (hydrocalcine) et un composite maousse. J'ai indiqué à la maman que vu la finesse des parois, il faudra à terme dépulper (pour avoir une rétention radiculaire) et couronner.
Qu'auriez-vous fait ? je vois les autres options suivantes :
1°) extraire et faire gérer à l'ODF le rapprochement de la 47 à venir
2°) ne rien faire, c'est à dire laisser le ZOE en attendant une dentine réactionnelle conséquente
3°) dépulper et couronner d'emblée, quitte à refaire la couronne ds qq années
4°) reconstitution indirecte (onlay), avec ici le problème de moyens financiers
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46_apr_s_curetage_kaffcz.jpg
27/10/2010 à 12h52
bagheerra écrivait:
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> 1°) extraire et faire gérer à l'ODF le rapprochement de la 47 à venir
Ce serait une décision qui n'est pas sans conséquences. Déjà, une 7 ne vaut pas forcément une 6 : elles sont parfois de dimension bien réduite. Ensuite, cela complique beaucoup le traitement orthodontique. La 6 est une source d'ancrage importante de par la surface de ses racines. De plus, au vu de la dimension mésio-distale d'une 6, l'espace à refermer allongerait considérablement le temps de traitement. Milles, en 1987 je crois, disait "L'avulsion d'une première molaire permanente double le temps de traitement et divise par deux le pronostic". De plus, une avulsion de PMP dans un secteur peut demander l'avulsion d'autres dents antagonistes ou controlatérales dans une optique d'équilibration.
Au vu de tous ces points négatifs, une avulsion de PMP ne devrait être envisagée que dans les cas où son pronostic à moyen terme est réellement très compromis et/ou dans le cas où plusieurs PMP sont atteintes.
Dans le cas que tu nous présente où une seule PMP est délabrée et que, au vu de la radio et de ta description, le pronostic ne paraît pas si sombre, une avulsion me semblerait un mauvais choix.
> 2°) ne rien faire, c'est à dire laisser le ZOE en attendant une dentine réactionnelle conséquente
Obtenir une dentine réactionnelle est sans aucun doute intéressant pour le pronostic pulpaire. Cependant, ce pronostic pulpaire dépendra aussi fortement de l'étanchéité de la restauration temporaire ou définitive qui est dessus. Au vu de l'historique, pourra-tu obtenir une coopération et une assiduité suffisantes pour repasser par une nouvelle phase de temporisation ?
> 3°) dépulper et couronner d'emblée, quitte à refaire la couronne ds qq années
Les couronnes sont contre-indiquées en denture mixte pour plusieurs raisons : manque de coopération de l'enfant, faible hauteur de couronne clinique, situation des tissus mous en cours dévolution, difficulté à enregistrer une limite souvent infra-gingivale, rapports occlusaux parfois pas encore bien établis. Cependant, dans le cas que tu nous présente où l'éruption s'est fait il y a déjà 6 ans, ces facteurs ne sont peut être pas si importants. La réalisation d'une biopulpectomie et d'une couronne semble techniquement faisables avec un objectif de pérennité.
> 4°) reconstitution indirecte (onlay), avec ici le problème de moyens financiers
C'est dommage car ce serait, il me semble, le traitement idéal.
Les objectifs de ton traitement sont :
- Restaurer la structure, un bon rapport occlusal : au vu du délabrement, on peut éliminer les restauration directes. Un recouvrement cuspidien est nécessaire : onlay ou couronne sont indiqués.
- Avoir une pérennité de la restauration, en tenant compte du pronostic pulpaire. Ta patiente est très jeune : sa pulpe a un bon potentiel de cicatrisation et la réponse à ta phase de temporisation l'a prouvé. A priori, le pronostic d'une conservation de la vitalité pulpaire est bon.
Le choix de traitement du plus adapté au moins adapté me semble être :
Onlay si reste des parois > Couronne sans biopulpec avec reconstitution adhésive d'un moignon si reste des parois > Couronne avec biopulpectomie et IC > Avulsion + ODF > Restauration directe > Abstention > Avulsion sans ODF
27/10/2010 à 13h00
En regardant à nouveau la seconde radio, je me demande si tu as vraiment obtenu une fermeture apicale. De plus, en presque deux ans, on n'observe pas vraiment de dentine réactionnelle : le volume pulpaire semble inchangé. As-tu une autre radio de meilleure qualité ? As-tu testé la réaction pulpaire au froid ?
27/10/2010 à 13h10
TiGabi écrivait:
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> En regardant à nouveau la seconde radio, je me demande si tu as vraiment obtenu
> une fermeture apicale. De plus, en presque deux ans, on n'observe pas vraiment
> de dentine réactionnelle : le volume pulpaire semble inchangé. As-tu une autre
> radio de meilleure qualité ? As-tu testé la réaction pulpaire au froid ?
Non, je n'ai pas d'autre radio récente. En jouant sur les contrastes, la fermeture apicale n'est sans doute pas complètement terminée, mais elle me semblait suffisante pour envisager une pulpectomie dans des conditions acceptables. J'ai décidé de cureter complètement aujourd'hui car je n'aime pas laisser du tissu carié trop longtemps, je crains la pulpite qui peut arriver sans prévenir. Temporiser deux ans m'a semblé suffisant.
J'ai commis l'erreur de ne pas tester au froid aujourd'hui. Je la vois régulièrement et quand elle perdait son ZOE, elle se plaignait du froid.
Affaire à suivre.
27/10/2010 à 13h55
Il reste des parois? Si oui alors tu peux aussi reconstituer avec le "mta" de septodont, le biodentine, materiau de reconstitution biocompatiible et indiqué pour ce genre de cas, et coiffer ensuite en gardant la dent vivante.
Pressé, je reviens sur le post quand j'ai le temps.
--
"On a toujours le choix! Mais entre quoi et quoi?
FSDL! What else?"
27/10/2010 à 18h38
Algi écrivait:
--------------
> Il reste des parois? Si oui alors tu peux aussi reconstituer avec le "mta" de
> septodont, le biodentine, materiau de reconstitution biocompatiible et indiqué
> pour ce genre de cas, et coiffer ensuite en gardant la dent vivante.
>
> Pressé, je reviens sur le post quand j'ai le temps.
>
> --
> "On a toujours le choix! Mais entre quoi et quoi?
> FSDL! What else?"
Il ne reste qu'une seule vrai paroi. Mais peux-tu donner des détails sur la "biodentine" ?
27/10/2010 à 20h34
Faire un onlay collé dans un contexte carieux comme celui-ci (plus un appareil ODF s'il est prévu ?) je ne suis pas sûr que l'espoir de réussite vaille le risque de se lancer dans cette solution.
Personne pour une pulpo ?? Cà permet de temporiser, de regarder l'état de la pulpe et de protéger la pulpe radiculaire pour une fin d'édification radiculaire.
Le plus important selon moi c'est éviter la pulpite ou nécrose.
28/10/2010 à 19h48
Biodentine: dérivé du MTA mais presenté sous forme de capsules à vibrer qui donne une pâte consistance cavit qu'on peut fouler dans une cavité. Censément mêmes qualités de biocompatibilité que le mta mais utilisable comme materiau d'obturation, à utiliser comme le verre ionomére en technique sandwich si tu veux mettre un compo par dessus, mais aussi comme obturation "de masse" sous une coiffe.
cf sujet déjà traité: http://www.eugenol.com/sujets/387209-la-fin-du-mta
ps: j'étais à la conf de presentation par le service d'OC de la fac de marseille qui a testé le truc sur 3 ans.
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