Se deconventionner?

Bonjour,
exerçant actuellement dans un quasi désert médical avec fermeture de cabinets sans reprise , et ayant marre qu'on nous prennent pour des veaux par les politiques et la SS et sachant ce que pense de nous le Français moyen à savoir un vendeur de prothèses sans scrupule qui s'en met pleins le fouilles j'ai envie d'endosser mon "rôle " de méchante " et rien à cirer j'envisage de me déconventionner pour faire honorer mes soins à leur juste valeur.
y'a t'il parmi vous qui peuvent apporter leur expérience?

Tu te déconventionnes.
Au bout de deux mois un centre mutualiste s'installe à 5 km de chez toi.
15 jours après tu vas pleurer à la CPAM pour te reconventionner.
Les français veulent du gratuit, pas de la qualité.
Mais bon courage quand même...
Le mieux est d'aller se déconventionner à l'étranger.

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♪ ♪♪♪ d-.-b ♪♪♪ ♪

hallboy

22/04/2011 à 11h36

Si tu te mets à faire regler tout ce qui n'est pas dans la convention ( demontage ou rescellement de couronne, motivation au brossage, enlever les traces de goudrons et coloration et tout ce qui pourra bien te passer par la tete, ce serait un bon debut ;)
C'est parfaitement dans les clous et surtout ça te servira de test, te permettra de voir comment ta clientelle reagit et te rodera a toi aussi pour ce qui est de demander des choses pour lesquelles tu ne te faisais pas payer. par contre petit panneau dans la salle d'attente, et t'attendre a devoir en discuter.

Aucune experience là dessus, mais juste le fruit d'une discussion avec un copain.

Ramasoft

22/04/2011 à 12h23

Je suis un peu dans la même situation: désert médical (seul pour un canton de 6000 hbts ...)et pratiquement 1/3 des cabinets du coin qui vont fermer dans les 5 ans (moi compris) et je m'étais aussi posé la question du déconventionnement.
Dans mon cas, ce serait un suicide car je suis dans un coin pas très riche et les gens font surtout du remboursé.
Par contre, j'en ai profité pour trier mes patients et je fais beaucoup de HN (qui passe très bien s'il y a quelque chose de remboursé à coté).
Cela me permet d'avoir un agenda qui n'est pas surchargé (et donc de pouvoir prendre les cas intéressants et les patients sympas assez rapidement), de faire peu d'heures de cabinet et de prendre beaucoup de vacances tout en gardant un CA plus que correct.

Je pense que c'est une piste à creuser plutôt que le déconventionnement pur et dur.

PS: si un jeune cherche un point de chute, il y a de la place ici (-> MP)

Ratinox

22/04/2011 à 13h08

Qwerty pour une femme, tu en as, plus que beaucoup d'hommes !
Il en faudrait davantage come toi !

Les déserts médicaux sont une aubaine pour ceux qui veulent tenter l'aventure déconventionnée. J'espère que ceux qui ont fait l'expérience nous la raconteront pour toi et pour nous.

Quant au centre qui éclorait à côté de chez toi, faut pas cauchemarder, si les déserts médicaux pouvaient être réglés par des centres, cela fait longtemps qu'ils ne seraient plus.

Quand on ne veut pas s'installer dans un endroit, on ne s'y installe pas, que ce soit en salarié ou en libéral.

Moi je ne suis pas dans un désert médical, bien que dans une zone pauvre en praticiens (9³), et le cab' est une nouvelle création (2 mois), mais je prends le chemin du HN/NR que je préfère à celui de la banqueroute sur tout ce que je peux.
Si certains ont des listes, je leur en serais plus que reconnaissant.

Ratinox écrivait:
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> Les déserts médicaux sont une aubaine pour ceux qui veulent tenter l'aventure
> déconventionnée.

Je dirais quant à moi une fausse aubaine.
D'abord, s'il y a désert médical, c'est qu'il y a une raison, et cette raison n'est certainement les hauts revenus des quelques résidents des environs, mais bien leur rareté d'abord, et leurs bas revenus ensuite. Soit 2 facteurs importants de risque.
Autre variété de désert : les quartiers suburbains, qui ne brillent ni par les revenus des habitants, ni par leur motivation de soins.

Par contre, on assiste à des déconventionnements (ou des non-conventionnements dès l'installation) chez des spécialistes.
Mais la problématique n'est pas la même : il n'y a guère de soins suivis, et ils sont consultés pour "avis" et "traitements courts". On peut donc envisager de laisser une centaine d'€ ou davantage chez un ophtalmo (chez qui on ne revient pas) mais pas chez un "traitant" chez qui on doit prendre une couteuse habitude.

Pour qu'un déconventionnement puisse être envisagé avec succès, il faut sortir de ces schémas risqués : seule reste la solution de l'hyperspécialisation du praticien, sa haute compétence, à laquelle on a recours ponctuellement, et qui se fait connaître par un réseau de correspondants. Donc, une installation en ville, en pleine zône concurrentielle.

Et ce n'est pas l'appauvrissement général de la population et le recul des prestations sociales accordées qui inverseront cette tendance, au contraire.
Tout le monde commence à compter ses sous, y compris les cadres sup...

Il avait été évoqué la possibilité d'installation de centres dentaires dans ces zones désertiques, soit pour combler un vide, soit pour supprimer la possibilité d'installation d'un non-conventionné. Il est certain que les politiques locaux vont peser en ce sens.
C'est aussi une fausse bonne idée.

Un centre dentaire est une entreprise dont les charges sont très lourdes, plus lourdes encore qu'un cabinet libéral. Afin de diminuer les charges par fauteuil, il est donc nécessaire (économiquement) d'installer 3 fauteuils par centre, pour partager les couts.
Installer aujourd'hui un centre dentaire avec un seul fauteuil (et un praticien) est une folie comptable !
Or, dans les zones désertiques, installer 3 fauteuils (et donc 4 praticiens à temps plein) est très largement sur-dimensionné, et ruineux par sous-occupation du personnel.
Ce n'est donc pas une solution... aujourd'hui.

Mais demain, quand la situation sera critique, que décidera-t-on ? Les gestionnaires de centres n'accepteront le défi d'une installation solitaire en zone désertique que s'ils ont d'autres ressources que "les actes" ( Exemple : l'article 44 des nouveaux modes de rémunération ). Exactement comme un libéral, ils ne veulent pas perdre d'argent.
Au titre du "service public", le ministère a le pouvoir de prendre une décision dans ce sens. Il ne s'agirait pas de subventions, mais d'un mode de fonctionnement différent d'une dentisterie "classique", avec une forte occupation en prévention, éducation thérapeutique, échanges formalisés avec les autres professionnels de santé, et autres.

je suis dans une zone à pouvoir d'achat moyen , mon cabinet se situe dans une impasse et à l'entrée de cette impasse se trouve un centre mutualiste avec 3 fauteuils , on est séparé de 30 mètres. Je refuse par jours en moyenne 10 patients.
Je comprend AMeli ton militentisme pour l'accés au soins pour tous mais malheuresement on fait tout pour nous degouter et je sais c'est pas ta faute ! mais je n'ai plus envie d'être le dindon de la farce!
de plus nous vivons dans une republique bananière où la discrimination est la règle cf le tarif d'autorité ,il faut se retrousser les manches car personne ne nous fera de cadeaux!

orvieto2

22/04/2011 à 18h25

" Les gestionnaires de centres n'accepteront le défi d'une installation solitaire en zone désertique que s'ils ont d'autres ressources que "les actes" "

Les centres existants n'arrivent pas à recruter dans des zones en déficit de libéraux , alors créer de nouvelles structures .... Il n'y a aucun risque que ça arrive .

La question qui revient plusieurs fois par semaine au téléphone :
" Est-ce que vous accepter de prendre des nouveaux patients ?"

améli: " Un centre dentaire est une entreprise dont les charges sont très lourdes, plus lourdes encore qu'un cabinet libéral "
Je veux bien que tu m'expliques pourquoi...
Les tarifs du matériel sont environ 30 % moins cher que ceux appliqués pour un libéral du fait des centrales d'achat que créent les mutuelles
Il y a certaines aides auxquelles ne peut pas prétendre le libéral ( subvention...)
Certaines aides de la sécu par l'intermédiaire de protocole de suivi de sooins pour lesquels le centre touche environ 50 euros par an et par patient
Alors oui il y a peut etreune ou deux personnes qui gèrent le tiers payant pour une dizaine de centres , charges que n'a pas le libéral
donc les charges trés lourdes : elles sont pour tout le monde et meme plus pour le praticien lambda que ton centre mutualiste ( en rapport du CA bien entendu )

yoye66 écrivait:
----------------
> améli: " Un centre dentaire est une entreprise dont les charges sont très
> lourdes, plus lourdes encore qu'un cabinet libéral "
> Je veux bien que tu m'expliques pourquoi...

Je peux répondre ?
Quand c'est peu efficace, ça coûte cher.
Il y a le CDI syndiqué qui pique du matériel et que l'on peut pas foutre dehors.
Il y a le praticien indélicat et escroc qui obtient 100K€ aux prud'hommes pour licenciement abusif.
Il y a 3 personnes pour faire le boulot de 2.
Le matériel appartient au centre, donc on n'en prend pas soin, ou alors il disparait et il faut le remplacer (ou non).
Il y a la pub qu'il faut faire pour améliorer l'image.
Les charges sociales salariales sont plus élévées que les charges libérales.
Et les administrateurs à qui il faut payer hotel et restaurant et primes de déplacement.
Et etc..etc...

Charges qui n'existent pas en cabinet libéral.

paradoxe écrivait:
------------------
> yoye66 écrivait:
> ----------------
> > améli: " Un centre dentaire est une entreprise dont les charges sont très
> > lourdes, plus lourdes encore qu'un cabinet libéral "
> > Je veux bien que tu m'expliques pourquoi...
>
> Je peux répondre ?
> Quand c'est peu efficace, ça coûte cher.
> Il y a le CDI syndiqué qui pique du matériel et que l'on peut pas foutre dehors.
> Il y a le praticien indélicat et escroc qui obtient 100K€ aux prud'hommes pour
> licenciement abusif.
> Il y a 3 personnes pour faire le boulot de 2.
> Le matériel appartient au centre, donc on n'en prend pas soin, ou alors il
> disparait et il faut le remplacer (ou non).
> Il y a la pub qu'il faut faire pour améliorer l'image.
> Les charges sociales salariales sont plus élévées que les charges libérales.
> Et les administrateurs à qui il faut payer hotel et restaurant et primes de
> déplacement.
> Et etc..etc...
>
> Charges qui n'existent pas en cabinet libéral.
>


il y a aussi les surcoûts de labo facturé par le labo de prothèse au centre mais qui n'est pas facturé au patient.

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Canin

paradoxe : "Quand c'est peu efficace, ça coûte cher.
Il y a le CDI syndiqué qui pique du matériel et que l'on peut pas foutre dehors.
Il y a le praticien indélicat et escroc qui obtient 100K€ aux prud'hommes pour licenciement abusif.
Il y a 3 personnes pour faire le boulot de 2.
Le matériel appartient au centre, donc on n'en prend pas soin, ou alors il disparait et il faut le remplacer (ou non).
Il y a la pub qu'il faut faire pour améliorer l'image.
Les charges sociales salariales sont plus élévées que les charges libérales.
Et les administrateurs à qui il faut payer hotel et restaurant et primes de déplacement"
Paradoxe , tu prends quand meme des cas extrèmes tu peux avoir aussi une assistante ou un collaborateur qui pique dans la caisse ou du matériel..
Le matériel appartient au centre ? oui est ce pour ca que personne n'en prends soin? J"espère que non! C'est vrai dans toutes les entreprises , tous les salariés ne se foutent pas de leur travail
La pub du centre dentaire , c'est interdit...
les administrateurs ne sont pas payés avec l'argent du centre dentaire
On parle là du bilan comptable du centre , pour moi les entrées ce sont les recettes et les subventions
les sorties le matériel l'amortissement des locaux et les salaires des assistantes , dentistes eventuellement secrétaires et personnes qui gèrent le tiers payant et les memes qu'en cabinet
trois personnes qui font le boulot de deux c'est un problème de gestion , si un dentiste veut trois assistantes le problème est le meme!
pour etre juste il faudrait pouvoir comparer deux bilans à CA sensiblement égal entre cab libéral et centre mutualiste

Canin : le dentiste salarié il est comme le libéral s'il facture pas il ne rentre rien donc je pense pas qu'il s'amuse à faire trop d'actes gratuit.

yoye66 écrivait:
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> Je veux bien que tu m'expliques pourquoi...

Je parlais de charges, et non de recettes. Tu mélanges tout !
Le poste le plus lourd est évidemment les charges salariales, soit salaires + cotisations + taxes sur les salaires. On est dans le salariat. Si tu as une assistante, tu peux comprendre... mais tu ajoutes les salaires+charges+taxes des dentistes et l'explication devient lumineuse.
Le deuxième poste est le labo. Dans un cabinet qui tourne fort, ça peut devenir très lourd, et comme la marge bénéficiaire est faible, ça pèse lourd au final. Je te signale qu'au temps (pas si ancien) où je pilotais des centres, on travaillait avec des artisans locaux, et on prenait au "mieux disant" et jamais au "moins disant" (c'était 120 la CCM).

Pour le reste, c'est du fantasme.
Les subventions sont interdites à la sécu. C'est du déficit "reporté". Déficit durable, c'est "plan de rééquilibrage" avec licenciements. Rocky n'est pas Bisounours !
Les centres "optants" touchent 50€/an/patient, mais rares sont ceux qui ont choisi cette option, car elle coute bien davantage en frais de fonctionnement et en mobilisation de personnels ! Après calculs, j'avais donné un avis défavorable aux directions... qui l'ont mis en place quand même !... et les dentistes, pas fous, n'ont pas suivi la consigne.

Il est vrai que les centres dentaires ne fonctionnent pas avec les mêmes règles que le libéral. Mais c'est une idée reçue que les règles des centres sont favorables, bien au contraire. L'objectif du centre, c'est de rendre un service complémentaire au secteur libéral, et c'est de s'autofinancer. Si le service est rendu (mais il faut le démontrer), la CNAM peut tolérer un faible déficit, sous la réserve qu'il ne soit pas durable. Mais comme le "soin" n'est pas le coeur de métier de la CNAM, on ne sent pas une volonté d'améliorer la performance des centres.
Dans le secteur mutualiste, les centres dentaires s'en sortent mieux qu'à la sécu, à cause essentiellement d'une grande souplesse au niveau du personnel, payé au lance-pierres et au pourcentage... et avec un fort mouvement de personnel. Ils sont souvent aussi bien mieux organisés qu'à la sécu...

hop

22/04/2011 à 23h26

ameli écrivait:
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> ...

> Pour le reste, c'est du fantasme.

Et l'administratif, c'est du fantasme ?
L'administratif est une grosse part qui plombe tout et qui fait qu'une entreprise publique ne sera jamais concurrentielle face à un libéral, même dans le 'service rendu'.
Quand tu payes un administratif, c'est ça d'argent engagé en moins pour le service rendu.
C'est exactement comme ces mutuelles qui préfèrent dépenser certaines sommes en publicité plutôt qu'en prise en charge des adhérents qui ont payé. Les adhérents n'ont pas cotisé pour payer de la pub mais pour financer leur prise en charge.
D'ailleurs dans ces centres, combien de personnes produisent directement du chiffre et combien en vivent autour telles des tiques agrippée à leur hôte ?

ameli écrivait:
---------------
L'objectif du centre, c'est de rendre un service
> complémentaire au secteur libéral, et c'est de s'autofinancer. Si le service est
> rendu (mais il faut le démontrer), la CNAM peut tolérer un faible déficit, sous
> la réserve qu'il ne soit pas durable.

Je ne comprends pas cette gueguerre que se livrent les "libéraux" et les "centres sécu".
Ils n'ont pas les mêmes règles, c'est exact. Mais ils ne sont pas en concurrence, ils sont complémentaires.

Je donne un exemple.
Une cité, 5000 habitants, la zône. Aucun libéral à l'horizon, et personne n'y vient. Peu de transports en commun.
2 cabinets dentaires sécu, dont un ortho exclusif, et un autre généraliste à orientation paro et équipé en conséquence (une eugénolienne d'ailleurs qui peut se dénoncer si elle veut, mais je ne le lui conseille pas). Il faudra qu'on m'explique en quoi ils peuvent gêner quelqu'un.
A ma connaissance, ils sont tous 2 équilibrés. S'ils ne le sont pas, à cause d'un tarif trop bas, je me fais fort de démontrer qu'ils rendent un grand service à la population, qui sans eux, très probablement, n'irait pas chez le dentiste... et donc couterait bien plus cher à la sécu à moyen terme.

Je n'ai pas la même opinion sur les centres dentaires mutualistes, a fortiori ceux installés en centre-ville.

Bof. J'ai connu un confrère en banlieue de lyon, cabinet qui tournait pas trop mal. Un centre de la sécu ouvre en face puis un centre mutualiste pas loin (accessoirement, le patelin était loin d'être un désert médical).
Après vingt ans à avoir récupéré les merdes des deux centres et perdu sa patientèle persuadée que c'était gratuit dans les dits centres (alors qu'il pratiquait les mêmes tarifs O_o), il a lâché l'affaire (faut dire que sur la même période, le patelin est passé de cité dortoir pour retraités de l'industrie pharmaceutique, pétrôlière et portuaire à "patelins du 6-9 ouech ouech t'as vu!". pour caricaturer à peine) et fermé son cabinet devenu invendable. Entre temps, deux autres confrères du patelin avaient jeté l'éponge.

Et à Lyon, des centres de la CNAM, y en a PLEIN (qui seraient bien mieux dans des trous-du-cul du monde) (je ne parlerais pas des casseroles qu'on récupère toutes les semaines venant de chez eux :p )

Ameli , Il faut bien séparer à mon sens les centres de sécu et les centres mutualistes, pour les second je peux te garantir qu'ils ne doivent pas etre déficitaires, que les tarifs du labo sont négociés et pour un meme labo le libéral paiera trente % plus cher sa prothèse équivalente.
Ils sont la pour générer des bénéfices qui sont utiliser pour la création d'autres centres, dentaires ou pas, par la mutuelle.
Pour les contrats sécu / centre dentaire et les 50 euros qui en découlent, il n'y a que la sécu qui est perdante car elle finance " encore " quelque chose dans le vent, avec cinquante euro par patient et par an je peux te garantir que la mutuelle, elle ne perd pas d'argent!
La raison de la différence entre centre sécu et mutuelles est d'ailleurs surement là : un est déficitaire car comme toujours dans le public tu as un max de gaspillage car tout le monde s'en fout, en mutuelle pour moi ca s'apparente un peu plus au privé avec plus de controles et de rigueur.
Enfin , quand tu dis qu'il ne faut pas opposer exercice libéral et centre mutuelle, le deuxième a quand meme certains avantages nous les avons énumérés
Enfin quand le patient vient avec son joli devis et qu'il est court circuité vers le centre ou on lui annonce que son dentiste est cher qu'il doit aller à la mutuelle ou c'est pas cher. Au final tu te rends compte que c'est kif kif au niveau tarif mais il ne fait pas d'avance...

Ca dépend des mutuelles.
Je connais des centres qui font 100 000 euros de déficit tous les ans, le premier intérêt des mutuelles c'est avant tout de s'installer sur le marché et tuer l'exercice libéral.
Pour gagner de l'argent, ils font de la vente à la découpe de quartiers entiers à Marseille ou spéculent à la baisse sur l'action Tepco quand la centrale de Fukushima explose.

Je rejoins Hallboy et Ramasoft: déjà faire du HN pour tout ce que la sécu à "oublié" dans ses références datant de la renault 6. Moi aussi j'ai remarqué que lorsque qu'un HN survient au milieu de soins remboursés, ça passe très bien avec un minimum d'explication. Et il y a tellement de HN possible!

Cela dit, ma chère Qwerty, je n'ai pas ton courage. Change de pseudo, Lara Croft te va mieux... oh putain ça y est...ch'suis amoureux!

Ratinox

23/04/2011 à 14h03

Vous auriez une liste informatique des HN que vous faîtes, je suis en manque d'imagination j'ai l'impression.

Le centre de mutuelle ou de sécu, n'en déplaise à Améli, c'est faire de la merde en ayant l'étiquette humanitaire de faire du social.

Outre ces centres implantés dans des zones de forte densité médiacele, ce que je trouve scandaleux et que je n'ai pas manqué de faire remarquer au praticien-conseil de ma zone c'est la pratique du tiers-payant.

Dans ma zone (9³) le tiers-payant peut être fait pour des patients à faible revenu mais pas assez pauvres ou cons pour être totalement assistés et avoir droit à la Cmu.
Mais le praticien doit le justifier en cas de contrôle et ne peut le faire systématiquement sous peine d'emmerde.

Mais pour les centres, pas de problème évidemment !
À mon interrogation on me répond parce que ce sont des structures à visée sociale.

Et mon cul, il ne fait pas du social quand je prends des Cmu.

Tout ce système est résolument révoltant et j'espère que Qwerty acceptera de nous montrer de quoi est faite une vraie Jeanne d'Arc.