P...de mutuelle

Je ne poste pas beaucoup mais là je ne peux m’empêcher de vous narrer ma mésaventure avec une mutuelle (groupama pour ne pas la nommer).

En novembre une patiente vient me voir pour une réhabilitation globale comportant de nombreux bridges et couronnes.

Cette patiente et sa famille viennent me voir depuis longtemps, on en avait déjà discuté.Elle n'a pas beaucoup de moyen mais elle a fait l'effort de prendre cette mutuelle pour pouvoir faire tous les soins correctement.

Je lui fait donc son devis (sur 2 pages) qui est accepté.

En décembre, je lui pose son dernier bridge, elle est très contente.
Mais voilà que groupama ne lui rembourse pas la somme indiquée par eux avec le devis sous prétexte qu'ils croyaient que les 2 pages c'était au choix et que donc le plafond de l'année est dépassé(je précise que se ne sont absolument pas les même secteurs qui sont concernés) .

Évidement, la patiente est consternée, elle n'a pas les moyens de me régler le reste à charge. Moi, je râle comme un putois (si j'avais su j'aurai passé le dernier bridge en janvier : on était pas à quelques jours près).Elle fait donc une réclamation ... qui met 4 mois à décider que...rien ne sera remboursé en plus.

J'hésite entre:

1/ Faire de la mauvaise foi comme eux en repassant la carte vitale pour le dernier bridge; ils seront bien obligé de rembourser (et si la caisse m'interroge, je les dédommage).

2/ Faire jouer mon assurance en les attaquant mais je ne sais pas si je peux étant donné c'est la patiente en fait qui est pénalisée et pas moi.

Qu'en pensez-vous ?

Si la mutuelle a écrit qu'elle remboursait sur les deux devis, elle doit rembourser.
Après, ce qu'elle raconte on s'en cogne, le papier signé fait foi de ce qu'ils remboursent, s'ils se sont trompé, tant pis pour eux.
Tu ne peux intervenir, tu n'as rien à voir la dedans, même si tu as un préjudice, c'est ta patiente qui doit entamer des procédures.
Tricher avec la sécu qui n'en a rien à foutre est dangereux.

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cyber_quenottes

04/05/2011 à 20h01

1/ que les mutuelles ont l'obligation légale de fournir un tableau des prestations lors de l'inscription ( éventuellement fourni DANS le contrat )

2/ que souvent ( très souvent ) ce n'est pas respecté ( et il y a aussi le probleme des mutuelles obligatoires d'entreprise )

3/ que tu ne peux rien y faire , la réponse de la mutuelle ne les engage pas ( c'est probablement écrit dessus )

4/ que la patiente doit saisir le médiateur des assurances ou le médiateur de la république , je ne sais plus si ils ont les mêmes attributions ( si c'est les mêmes ne pas prendre celui qui est sans doute "vendu" aux mutuelles )

Aron

04/05/2011 à 20h02

Je sais c'est rageant mais:

La patiente doit te régler.

Ce n'est pas ton problème.



Ok c'est facile à dire et j'aurais aussi envie de faire quelque chose contre ces enfoirés, mais après réflexion, c'est la seule solution.

Ah oui et au fait un truc: si leurs conditions prévoient quoi que ce soit contre les entourloupes manifestes, ils ne sont absolument pas obligés de rembourser quoi que ce soit si tu repasses la carte vitale.

Je serais toi, je ferais une feuille de soins rectificative à la sécu, à eux de transmettre après à la mutuelle (et ça peut prendre longtemps).

C'est pas bête le coup de la feuille de soins rectificative, je peux toujours essayer. Si ça ne marche pas j'irai voir du côté du médiateur; De toute façon j'ai rien à perdre étant donné que ma patiente me paye petit à petit à hauteur de ses moyens (et à hauteur des moyens de ses parents qui ont du mettre la main à la poche!). si j'arrive à inciter la mutuelle à payer ça ira plus vite.

il faut :

- que ta patiente te fasse un courrier comme quoi sa prothèse ne lui convient pas et qu'elle te demande de lui refaire...

- que tu rembourse la sécu en indu de ce que la sécu a remboursé à ta patiente...

- tu redéclare un nouveau bridge à une nouvelle date...

et le tour est joué...

J'ai eu un problème similaire il y a une bonne dizaine d'année.
Il y avait sur un papelard du patient le nom d'un responsable à Paris.
J'ai réussi à avoir le directeur de Lille en mentant comme un damné pour l'avoir.
Je l'ai menacé d'appeler Xavier (de son prénom) qui bosse à Paris (vous savez Xavier Untel de Paris), si il se bougeait pas le cul à rembourser la patiente (12000 fr à l'époque), 3 jours après, c'était réglé.
J'avais rien à perdre et la patiente non plus, j'ai tenté, ça a réussi...
Le refaire de nos jours, bon courage.

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cyber_quenottes

04/05/2011 à 20h49

tous ces conseils de faire des rectifications ne sont que des encouragements a réaliser un faux

je ne le conseille pas , quelle que soit la situation

elle a signé elle doit payer , un arrangement par étalement de la dette est toujours possible mais pas davantage

( elle ira quand même en vacances cet été alors.... )

mosquito

04/05/2011 à 20h54

Aron écrivait:
--------------

> Je serais toi, je ferais une feuille de soins rectificative à la sécu, à eux de
> transmettre après à la mutuelle (et ça peut prendre longtemps).
-------------------

Déjà fait une fois, cela a fonctionné.

Bien d'accord avec aaron, ne commence pas à bricoler des trucs plus ou moins légaux pour arranger la patiente.
Médiateur de la république + la patiente qui va chez 60 millions de consommateurs, si elle se retrouve en couverture de leur prochain numéro, ils risquent de changer d'avis chez groupama.

Kon

04/05/2011 à 23h39

faut denoyauter Cerise.

HononLulu

05/05/2011 à 00h38

mosquito écrivait:
------------------
> Aron écrivait:
> --------------
>
> > Je serais toi, je ferais une feuille de soins rectificative à la sécu, à eux
> de
> > transmettre après à la mutuelle (et ça peut prendre longtemps).
> -------------------
>
> Déjà fait une fois, cela a fonctionné.
>

Déjà fait aussi, en fait c'est le plus simple et le plus rapide. pas vraiment un faux, juste un changement de date.

A mon sens le truc le plus rapide à réaliser...

Le coup des deux pages , c'est un classique quelle que soit la mutuelle !

çà marche aussi à l'envers

quand je fais deux devis pour la même dent sur deux pages différentes , un pour une cr métal et un pour une ccm souvent la mutuelle répond qu'elle prend en charge les deux couronnes cumulées sur la même dent !

Donc à l'avenir , faire gaffe ,

et conserver les doubles signés des devis (chose qu'on fait pas souvent)

Et une règle d'or : ne jamais s'avanturer à dire au patient qu'il va toucher peut être ,ceci ou celà de sa mutuelle ,

toujours lui dire : "voyez avec votre mutuelle" , attendez la réponse écrite de la dite mutuelle , et quand le patient se pointe avec un dossier de 20 pages expliquant le remboursement : botter en touche en disant :"je suis là que ,pour vous faire votre prothèse !"

chicot29

05/05/2011 à 01h14

Kon écrivait:
-------------
> faut denoyauter Cerise.

))))) Olivier de chez carglass a rencontré cerise de groupama et comme elle avait un trou pas plus gros qu'une piece de 2 euros il lui a injecté sa résine spéciale. Merci cerise! ))))))

Les mutuelles sont toujours comme ça, mais il faut absolument les harceler.

J'ai fait un devis à une patiente (c'est drôle, même mutuelle!) pour 2 implants.
Trois semaines plus tard une nana de la mutuelle me tel pour savoir si elle devait rembourser! (et ça pas la première fois que d'autres mutuelles me font la même chose...), évidemment je lui réponds que oui.
Ma patiente reçoit leur accord, une fois le boulot fait elle reçoit une lettre en recommandée mentionnant qu'une erreur a été commise et qu'il ne rembourse qu'un forfait implanto de 500€ par an. Je leur ai répondu par recommandé avec leur devis accepté et après environ 50 coups de fil, plusieurs courriers et des menaces, ils ont fini par la rembourser...

cyber_quenottes

05/05/2011 à 12h12

conclusion simple et rapide

les mutuelles c'est pas là pour te rembourser ,
c'est là pour encaisser ta cotisation

télèphoner à groupama et leur demander qu'exeptionnellement cette patiente soit remboursée en anticipation de l'année suivante.
surtout Y mettre les formes et leur preciser la situation de la patiente.
Je sais c'est du social mais en 30 ans j'ai fait du social pour plusieurs praticiens et ça fonctionne bien je n'ai jamais eu de refus de la part des mutuelles.
a force de les cotoyer régulièrement, on obtient des Noms et on régle les problèmes avec la même personne.
C'est plus simple et on gagne du temps

Patatrasse

05/05/2011 à 12h57

Pour info ,une de mes patiente s'est fait poser 2 implants (35/36) en novembre 2010 par mon confrère "référent" ( je ne fais que la prothèse implantaire).
Elle a demandé au chirurgien une facture en novembre et une autre en janvier pour pouvoir bénéficier du remboursement implant maximum(500 euros par implant et par an) en 2010 et 2011.
Au mois de mars, le chirurgien dentiste conseil de "Groupama" a menacé mon confrère de porter plainte pour escroquerie aux assurances car la patiente avait porté la facture de janvier (antidatée du 17 janvier) le 10 janvier ce qui a mis la puce à l'oreille d'une des secrétaire(dans le genre grosse gourde ,bien jouéééééééé !)
Mon confrère a juste avoué qu'il avait à la demande de la patiente établit 2 factures séparées mais que les implants ont été posé le même jour (sinon il fallait falsifier les panoramiques ,le compte rendu opératoire car réalisé en clinique etc....)et tout est rentré dans l'ordre, la patiente n'a pas été remboursé du 2nd implant. Avertissement sans frais.
Moralité: évitez de prendre les complémentaires pour des neuneus car si elles peuvent nous allumer elles ne s'en priveront pas.
A ta place ,je n'essaierai en aucune manière de faire un faux ,de changer la date etc.......car ils vont très vite s'en apercevoir et menacer de t'attaquer pour escroquerie aux assurances.

cyber_quenottes

05/05/2011 à 13h47

+1

je suis du même avis , mais Pat' apporte un cas concret sur un plateau

vous voulez truander, ne venez pas pleurer à la barre ensuite

si je pose 2implants en décembre
que j'en facture 1 en décembre
que j'en facture 1 en janvier

je ne voie pas en quoi je truande la mutuelle :
son role n'est pas de payer un implant mais de rembourser une dépense
si le deuxième implant n'est effectivement payé par le patient qu'en janvier, pourquoii rechinieraient t'ils à rembourser le second implant ?

Patatrasse

06/05/2011 à 02h00

rechigner n'est pas le mot.....c'est plutôt menace de plainte pour escroquerie aux assurances dont la répression pénale est enfermée dans les taux prévus par l’article 313 code pénal français sur l’escroquerie. Ce texte prévoit une peine d’emprisonnement de un à cinq ans et une amende de 375000 Eu à 1875000 Eu.
Si tu veux jouer avec le feu pour permettre à ton patient de récupérer quelques centaines d'euros ,libre à toi.

mosquito

06/05/2011 à 14h37

pour un implant quelle date retenir pour la mutuelle?
la date de pose , celle où l'on considère que l'implant est intégré ?

lorsque je confectionne des prothèses, il est désormais régulier pour ne pas dire systématique que la patient réclame un étalement des règlements :

soit une note d'honoraires pour chaque versement ce qui me semble logique, datée à la date du versement, aucune escroquerie
je précise juste que la somme correspond à un implant,
je ne précise pas la date de pose

il n'y a pas de dissimulation

Patatrasse

09/05/2011 à 17h59

mosquito écrivait:
------------------
> pour un implant quelle date retenir pour la mutuelle?
> la date de pose , celle où l'on considère que l'implant est intégré ?

date de la pose bien entendu sinon cela serait trop fastoche !!!!!