Cas complexe: usure et perte de DV

Bonjour,
j'aurais besoin de votre avis concernant une de mes patientes.
Elle est appareillée à la mandibule avec un stellite 4 dents et pas d'autres choses à signaler.
Au maxillaire, par contre, il ne lui reste plus que 12, 11, 21 et 22. Mais ces dents sont très abrasées (certainement dû à un bruxisme), et très sensibles (on voyait la pulpe par transparence), elle ne pouvait plus rien boire ni manger. J'ai donc fait d'emblée les endos de ces 4 dents. Elle a par ailleurs un stellite au maxillaire remplaçant ses 10 dents manquantes.
Et il y a une perte de DV (les incisives mandibulaires touchent la muqueuse palatine).
J'ai pris des empreintes pour faire des modèles d'étude.
Quelle réhabilitation prothétique me conseillez-vous? J'ai mon idée mais je n'arrive pas à bien voir les étapes pour restaurer une bonne DV.
Merci

Implants possibles?

tarin

14/06/2011 à 20h56

tu peux déjà remonter la DV en mettant une couche de résine sur les dents du stellite maxillaire, et augmenter progressivement jusqu'à ça te convienne. Ensuite à toi de voir pour rétablir l'occlusion des dents que tu as dévitalisées.

alapex

14/06/2011 à 21h16

Comment sont les incisives mandibulaires ?
Quelle est ton explication sur l'usure du bloc incisif supérieur et en même temps l'occlusion des incisives inférieures avec la muqueuse palatine?
L'appareil du bas remplace quelles dents ?

radich_a_tord

14/06/2011 à 21h36

- Fais des empreintes pour modèles d'étude

- Fais un enregistrement d'arc facial. Si le modèle maxillaire est instable, fais faire une cire.

- Fais toi même le montage sur articulateur

Ensuite, tu montes ta tige incisive, et tu montes ta DV pour avoir suffisamment d'espace prothétique.

A partir de ça tu peux faire faire des provisoires et tester ta DV en bouche. Une fois validée, tu transfères cette DV sur les prothèses d'usage.

Je ne sais pas ce qu'il y a en bas mais en haut tu pourrais augmenter la DV en t'occupant d'abord du stelitte de 10 dents et ensuite lui faire 4 CCM jumellées sur les antérieures.

Merci pour vos conseils.
En bas, il lui manque 36, 37 et 46 qui sont remplacées par un stellite.
Les incisives mandibulaires sont en bon état.

Une PAP surles 4 incisives devant ?

Pour moi c'est soit implant soit Pac .

Kon

16/06/2011 à 00h27

mat2t écrivait:
---------------
> Une PAP surles 4 incisives devant ?
>
> Pour moi c'est soit implant soit Pac .

ou bien tu fait 4 cerams + 1 stellite ET une pac dans deux ou trois ans.
;)

Je pratique depuis 20 ans et l'occluso depuis 10 ans.
Tu as en fait trois problèmes à résoudre :
1 - Que faire des quatre incisives maxillaires résiduelles
2 - Comment corriger une occlusion qui a conduit à cette abrasion
3 - Comment et à quelle hauteur rétablir la DV

1 - C'est simple, si tu gardes les incisives tu auras au mieux quatre dents pour en tenir dix, au pire deux si tu ne les solidarise pas, or comme il ne faut jamais solidariser les deux maxillaires ensembles, c'est mal parti, de plus tu as une édentation bilatérale postérieure tu auras forcément une bascule du stellite autour d'un axe passant par les faces distales des 12 22 et donc un décrochement postérieur de ce stellite, à moins de faire un post dam qui oblige à un recouvrement total du palais avec perte d'étanchéïté au niveau des quatre incisives résiduelles
Donc exo 21 11 21 22.

2 - La perte de DV conduit le plus souvent à un bruxisme et non le contraire. De plus ces dents résiduelles étant les seuls appuis dento-ligamentaires le patient a souvnet du manger comme les lapins: sur les incisives d'où usure. Il y a aussi le problème des latéralités qui se sont rarement équilibrées spontanément en articulé totalement balancé et qui peuvent induire ce que certains appellent un bruxisme centré : serrage des dents nocturne avec éventuellement de très faibles mouvements d'où abrasion.
L'articulé totalement balancé est le seul indiqué.

3 - Le moyen technique le plus simple et le plus fiable pour retrouver la DV optimale du patient est par le biais du muscle de la houppe du menton. Tu confectionne un boudin de cire rose ramollie, tu le pose entre les dents du patient appareils en bouche. La hauteur de ton boudin doit mettre ton patient largement en surocclusion.
Tu lui demande de fermer les lèvres. Le muscle de la houppe du menton se trouve alors contracté. Le patient serre alors lentement sur le boudin jusqu'à ce que les contractures de ce muscle disparaissent.
Tu as alors obtenu la DV actuelle optimale du patient. Peut être que dans un an ou dix ans cela ne sera pas la même.Mais pour ton travail actuel, c'est celle là qu'il te faut. Tu peux avoir d'énormes surprises genre une DV qui a besoin d'être rehaussée de 1 cm ! Cela arrive.

Conclusion.
La prothèse totale unimaxillaire est difficile car elle nécessite la préparation des dents mandibulaires en l’occurrence : ajustements occlusaux, eéventuellement couronnes pour niveler l'occlusion en vue de l'articulé totalement balancé.
Que ta prothèse soit montée sur articulateur ou pas, il faudra faire des meulages parfois pas très sélectifs afin d'obtenir cet articulé balancé.

alapex

16/06/2011 à 01h00

Super .
Répondre à ça : "Quelle est ton explication sur l'usure du bloc incisif supérieur et en même temps l'occlusion des incisives inférieures avec la muqueuse palatine? " me parait intéressant .
Mais bon .

alapex

16/06/2011 à 11h05

"Conclusion.
La prothèse totale unimaxillaire est difficile car elle nécessite la préparation des dents mandibulaires en l’occurrence : ajustements occlusaux, eéventuellement couronnes pour niveler l'occlusion en vue de l'articulé totalement balancé.
Que ta prothèse soit montée sur articulateur ou pas, il faudra faire des meulages parfois pas très sélectifs afin d'obtenir cet articulé balancé."



L'o-clu-sion gé-né-ra-le-ment ba-lan-cée ...tout un programme . Je dirai en préambule que je m'étonne qu'encore à ce jour , un grand confrère renommmmmmmé n'est pas mis son nom là dessus...)))
Comme c'est un "peu" (....))))) la maladie chez nous de laisser son nom à la postérité ..



Bon , alors c'est quoi : l'o-clu-sion gé-né-ra-le-ment ba-lan-cée ? , que je rigole .

Quand tu écris "il ne faut jamais solidariser les deux maxillaires ensemble" tu penses au deux hémi maxillaires ?

J'ai remarqué qu'au cours des années, tu avais quand tu as fait 4 CCM individuelles sur 12 11 21 22, un diastéme qui apparait.

Dans le temps avec la mastication et la pression occlusale as tu constaté que le maxillaire supérieur s'écartait ?

Et si c'est la cas , que penses tu des bridges max complets ?
ou des restaurations antérieures CCM du bloc sup et inf ?

Si on jumelle , ne le faire que par hémi arcade ?

@Alapex
Je pense que l'occlusion balancée est la diduction latérale avec la canine en préambule qui fait que lors des mouvements de latéralité tu as une balance équilibrée et que le mouvement donc de balance des articulations fait qu'il n'y a aucun mouvement parasite de déstabilisation pour une prothèse.

Effectivement je n'avais pas noté que les incisives mandibulaires touchaient le palais. Difficile de donner un avis ferme en l'absence du patient. L'abrasion a pu se faire avant l'effondrement de la DV ou alors une migration vestibulaire ultérieure à l'abrasion (déglutition atypique ou problème paro).
Je cherche simplement à donner un avis à quelqu'un qui demande justement un avis, le mépris n'a, je pense, pas lieu d'être dans un forum d'échange de points de vue. Un articulé totalement balancé permet un contact permanent entre toutes les cuspides (guides et support) dans les mouvements de latéralité. C'est ce qui est généralement enseigné pour la PAT et Planas l'utilise aussi en denture naturelle avec d'excellents résultats sur les problèmes posturaux.
Les deux os maxillaires sont indépendants et le siège de mouvements dans le temps, comme tu le dis apparition de diastème interincisif. Mais aussi de mouvements relativement rapides : suite à section d'un bridge complet entre 11 21 pour cause de migraines, il y a eu un déplacement de deux millimètres dans les 30 secondes qui ont suivi. Enfin pour ceux capables ou formés à le sentir, les os s'écartent et se rapprochent en permanence (mouvement décrit en ostéopathie).
Petit aparté, je ne suis ni un grand ponte ni un professeur de fac, je suis un simple dentiste mais un travail de dix ans en collaboration avec un excellent ostéopathe m'ont ouvert les yeux sur les problèmes de posturologie. Un bon ostéopathe ne vous pardonnera aucune erreur d'occlusion !

alapex

16/06/2011 à 17h49

Je suis tout à fait d'accord avec le pb que tu soulèves à propos de l'ostéopathie .
J'ai expérimenté le cas d'une dv insuffisante , puis sur la même patiente une dv trop relevée , avec passage entre les mains d'un ostéopathe avant emp. Iaire, et secondaire . j'ai pu refaire (gratuitement , la patiente aime avoir des doubles , et depuis le temps...) des prot (complètes) avec dv abaisée . Toute sa musculature faciale me remercie , et je remercie de mon côté les atm de ne pas avoir bronché . Depuis je n'ai plus la fâcheuse fêlure inter-incisive , de surcroit .
J'émets des réserves sur l'occlusion généralement balancée , qui relève plus du domaine de l'Arlésienne , c'est un avis personnel et le débat reste ouvert .
Ajouté à cela le réglage arbitraire des pentes condyliennes .
Ajouté à cela l'ignorance (normale) de la situation initiale des dents pendant la "vie dentée" des arcades . Peut-on savoir si l'arcade était plane , idéalement .
Nous intervenons à un moment T pour réhabiliter , ce qui reste très délicat pour toutes nos interventions .

Merci Messieurs pour vos propos trés didactiques.
Ce qui revient à confirmer ce que je pensais , on ne doit pas faire de bridge complet englobant les deux hemi arcades , dans la mesure du possible .
Quant à l'oclusion balancée , que pour les complets.

Petite info pratique, elle relève de mon expérience clinique de l'application de l'articulé totalement balancé chez les patients dentés de tous âges. Le simple meulage ses canines permet une fonction de groupe bilatérale, si en plus on abrase les cuspides guides maxillaires et les cuspides support max et mand côté non travaillant on obtient un articulé balancé. L'abrasion des cuspides support doit être légère et que sur les quelques dents qui font interférence en non travaillant.
Dès le lendemain les problèmes de cervicalgie disparaissent.
Quant à la description intégrale des ajustements occlusaux en articulé balancé, il faut se reporter au livre de Planas. C'est un véritable plaisir que d'être efficace sur les problèmes posturaux des patients avec des moyens aussi simples.

Et dans les rues, nous rencontrerons des patients heureux ruminants comme les vaches, heureux de regarder les trains arriver à l'heure.