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Lime cassée !
23/09/2011 à 20h07
Bonjour,je sors à peine de la faculté, je fais actuellement un rempla en attendant ma thèse, et j'ai eu l'occasion de voir un patient qui se présentait pour douleurs à la pression sur 27. A la radio, on voit que la dent a été traitée endodontiquement mais le canal disto-vestibulaire est vierge de toute obturation. Visiblement il n'a pas du tout été traité. Le patient m'explique que le soin a été fait il y a longtemps chez un autre praticien mais qu'il n'a plus confiance en lui.
Je préviens le patient ce qui se passe, lui dis que je vais tenter de mener à bien le soin, mais que je ne garantis rien quant au pronostic.
J'entreprends donc le boulot, dépose un énorme amalgame sur la dent, et oh miracle, après nettoyage soigneux et examen du plancher je localise une entrée. Je place une lime 10 dedans, prends une radio et bingo.. j'ai trouvé le disto-vestibulaire ! Là j'suis tout content, ( oui je suis un jeunot . ) J'annonce au patient la bonne nouvelle.
Je commence donc à utiliser la rotation continue, mais en 2 secondes avec la première lime bague violette je fracture mon instrument ( j'étais pas bien sur le coup .. )
Ascenseur émotionnel quoi .. Bref, je préviens le patient, ce dernier le prend moyen, malgré tout ce que je lui avais dit précédemment.. Il me dit que c'est pas normal. Finalement je lui donne rdv au retour du dentiste que je remplace. ( Apres avoir infortunément essayé avec un lentulo de remonter la lime .. )
Ma question est: Comment réagir dans un cas comme ça ? Comment éviter que ça n'arrive ? A quoi cela peut il etre dû dans mon cas : j'ai vraiment à peine inséré la rot continue.. Pronostic ?
Dsl pas de radios.
23/09/2011 à 21h26
Monaco écrivait:
----------------
> Bonjour,
bonsoir et bienvenu sur nonol
>
> Ma question est: Comment réagir dans un cas comme ça ?
tu l'as déja bien fait : informer le patient n'est pas ce qui est le plus facile...
Comment éviter que ça n'arrive
c'est la première et ce ne sera pas ... la dernière fois : nous sommes humain et on intervient sur l'humain
de plus avec l'expérience cela se produira moins.
? A quoi cela peut il etre dû dans mon cas : j'ai vraiment à peine
> inséré la rot continue..
c'est peut être la que l'affaire commence si tu utilises le Mtwo (ta bague violette m'y fait penser ) il ne faut pas l'introduire en rotation dans le canal mais l'introduire dans le canal et faire tourner après sinon déformation et casse fréquente
Pronostic ?
l'objectif est d'enlever le morceau fracturé :
soit by pass manuel et ça passe à coté
soit systême komet pour enlever le morceau fracturé
soit systême ultrasonore pour vibrer le morceau fracturé
si malgré tout tu n'y arrive pas alors ikl faut envisager le plan B
si la racine est individualisée alors hémisection possible si racines fusionnées : avulsion et implant.
>
>
> Dsl pas de radios.
ça c'est pas bien
bonne soirée mais sache qu'ici tout le monde a eu la m^émé chose voire pire...l'important est de trouver la solution ou le plan B le à priori il aurait fallu on aurait pu ... c'est toujours facile
avec l'expérience on a un peu plus de chance et on casse moins.
--
.
23/09/2011 à 21h26
Probablement un instrument qui avait été utilisé trop de fois.
Ne jamais appuyer avec des ni-ti, il faut pouvoir descendre sans forcer verticalement.
Si ça force, il faut récapituler avec des limes manuelles.
Si tu as cassé à l'entrée du canal comme tu le dis (radio ?), tu peux en général le récupérer assez facilement en passant à coté avec des limes manuelles plus petites.
Sinon tu agrandis le canal avec des ultrasons (attention à ne pas perforer) puis tu utilises un pro ultra endo tip (par exemple) pour faire sortir l'instrument fracturé.
23/09/2011 à 21h43
J'ai peut etre appuyé trop en effet.
Pour la lime elle se trouve au beau milieu du canal. Pas à l'apex, ni à l'entrée.
Les racines sont individualisées. L'amputation radiculaire doit pouvoir se faire. J'en parlerai avec le praticien que je remplace.
Bref ça m'apprendra à crier victoire trop vite sur un traitement que j'entreprends.
Merci de vos conseils.
23/09/2011 à 22h46
A mon sens l'amputation radiculaire est une technique appartenant au passé, avec un risque d'échec très important.
Envoie le patient à un endodontiste exclusif ou un praticien plus expérimenté en endo, avant d'envisager ce genre de solution ou de le proposer à ton patient.
23/09/2011 à 22h53
A mon avantage entre guillemets c'est que j'ai prévenu le patient au préalable et bien fait comprendre que j'étais réservé quant aux chances de succes.
J'étais pas sûr du tout de pouvoir trouver le canal pas traité à ce moment là.
Ok pour l'amputation radiculaire, je m'en souviendrai ;-)
23/09/2011 à 23h14
Tu as 2 options dans ce genre de cas :
- le patient est compréhensif, il appréciera que tu te bouges pour tenter de sauver la dent, et si tu le guides bien sur la suite du traitement, il suivra.
Si la dent est fichue : elle est fichue, il y a des solutions de remplacement.
S'il faut passer par un endo exclusif, vérifier que le patient ne prenne pas mal le fait qu'on refile le bébé.
- le patient ne comprend pas et perd confiance en toi : dis-lui que ce n'est pas grave, tu as une assurance pour ça. N'hésite pas à t'en servir s'il le faut pour ta tranquilité d'esprit et celle du patient. Celà ne veut pas dire que tu est coupable de quelque chose, simplement que le patient aura une prise en charge plus ou moins importante du préjudice subit.
Dans ce cas précis, laisse le titulaire gérer, c'est l'avantage d'être remplaçant.
Surtout ne te fait pas de souci, contente-toi de comprendre s'il y a eu erreur et de ne pas reproduire, et c'est je crois le sens de ta démarche sur nonol.
By the way, bienvenu dans la communauté !
23/09/2011 à 23h43
essaye d'envoyer une radio pour voir comment elle est fracturée.
Ta seule "erreur" dans cette histoire c'est de trop parler au patient. Tu as bien fait de lui dire que la dent est très abimée mais que tu allais voir cependant s'il était possible de la soigner. Et pas un mot de plus. Si tu réussi tant mieux, si tu n'y arrives pas tu extrait ou tu passes la main mais il faut peser le pour et contre de l'endo exclusif qui va prendre 1000 euros la molaire ce a quoi tu ajoutes 1000 euros de couronnes. Versus l'implant....
23/09/2011 à 23h59
J'essaierai au cabinet lundi.
Pour le traitement apres avoir cassé la lime, je l'ai dit au patient mais j'ai un peu surjoué le truc en lui disant que la racine depuis le temps s'etait surement minéralisée et que forcément on s'exposait à des echecs de ce type.
Bref ok j'essaierai pour la radio, et je mettrai au courant le titulaire évidemment. Et en effet, j'ai tendance à trop parler au patient, leur expliquer, leur montrer sur les radios .. C'est surement à double tranchant en effet.
C'est vrai que c'est pas évident les bios quand on débute. Une bonne visibilité dans mon travail c'est vraiment ce qui me manque le plus, surtout les 7 ( et 8 ) au maxillaire.
24/09/2011 à 02h21
Règle de base : ne jamais amener ton instrument de rotation continue plus loin que tu ne vas avec une lime 20.
Je sais c'est fastidieux mais condition sine qua non pour moins fracturer... ;-)
24/09/2011 à 21h23
bill écrivait:
--------------
> Règle de base : ne jamais amener ton instrument de rotation continue plus loin
> que tu ne vas avec une lime 20.
> Je sais c'est fastidieux mais condition sine qua non pour moins fracturer...
> ;-)
+1
Tjs faire un " glide path", donc limes manuelles 10-15-20 à l'apex, ensuite, rotation 1/3 coronaire, puis lime 20, 1/3 moyen,lime 20 et enfin 1/3 apical.
Irrigation fréquente (sous digue !), avec des loupes...
En gros, tu ne dois forcer tes limes en rotation continue.
Un cas facile se fait plus simplement, moins d'étapes, mais une racine DB d'une 7, tu dois y aller lentement.
Autre façon d'éviter les casse de limes...tu évites l'endo molaire au début, question de te faire la main! ou comme moi, j'y touche plus depuis un temps.
--
Céramik
25/09/2011 à 17h36
SANS Digue pas d'endodontie;au moins si tu casses ,la chambre pulpaire baigne d'hypochlorite et pas de salive...et ton NITI
est stérile ou stérilisé!Recommandations des écoles dentaires et de la HAS(pour la digue)
et je crois qu'ici on doit suivre ces recommandations.
Autrement,Ceramik a raison d'insister sur le passage des instruments manuels,avant les NITI;c'est le seul moyen
d'éviter les casses;comme les endo exclusifs qui disent ne pas casser avec le Wave one;on oublie qu'ils ont passé des instruments manuels avant;finalement le plus dur a été fait avant ;on pense souvent à tord, que les systèmes Niti évitent de placer une digue mais en réalité il faut passer des instruments à mains et la digue évite des angoisses, en plus de faire une endo sous hypo et de pouvoir passer chaque canal ,une minute l'hypo sous ultrasons ou attendre 3O minutes
sans ultrasons...
Autrement si tu as mis une digue pas de problèmes et si le Niti n'est pas à l'apex,cela peut se sortir avec des loupes voir un microscope électronique....
Si tu fais appel à un endo exclusif,effectivement on peut se poser la question extraction implantation et couronne après,
car les honoraires peuvent se comparer;il y a aussi la façon
que le patient ressent le problème;il peut vite trouver des
fautifs à son problème et demander au minimum des honoraires réduits....
25/09/2011 à 17h46
Même si je pose pas mal d'implants, faut vraiment que le patient soit motivé pour un implant sur une 27...
--
Céramik
25/09/2011 à 17h59
Bonne remarque Ceramik;il vaut mieux éviter l'implant 27, donc RTE difficile et une heure trente pour sauver la dent...
patient à motiver!
25/09/2011 à 18h01
> si le Niti n'est pas à
> l'apex,cela peut se sortir avec des loupes voir un microscope électronique....
Ah wéé, quand même .. !
(bon le reste est à l'avenant aussi)
CC.
25/09/2011 à 18h23
Céramik écrivait:
-----------------
> Tjs faire un " glide path", donc limes manuelles 10-15-20 à l'apex, ensuite,
> rotation 1/3 coronaire, puis lime 20, 1/3 moyen,lime 20 et enfin 1/3 apical.
Si tu arrives à placer une lime 20 à l'apex, ton traitement est quasiment terminé, après n'importe quel système utilisé n'importe comment fonctionne.
Heureusement qu'on n'est pas obligé de mettre une lime 20 à l'apex d'emblée pour pouvoir utiliser la rotation continue.
Avec le protaper, je sécurise avec des limes 10 et 15, mais pas à l'apex, où je peux.
Avec le wave one/reciproc 25, ça passe souvent avec une lime 10 qui flotte un peu.
Vouloir aller à l'apex d'emblée est une erreur.
Je dois avoir une boîte de lime 20 qui me servent une fois par an...
25/09/2011 à 19h00
> Je dois avoir une boîte de lime 20 qui me servent une fois par an...
Tug-back? LAM? Tu fais comment pour calibrer tes cônes?
25/09/2011 à 20h35
freeman écrivait:
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> Tug-back? LAM? Tu fais comment pour calibrer tes cônes?
J'utilise des protapers manuels.
C'est d'ailleurs un problème avec la réciprocité, je déteste finir l'apex en motorisé.
25/09/2011 à 20h42
Le Choixpeau magique écrivait:
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> Si tu arrives à placer une lime 20 à l'apex, ton traitement est quasiment terminé, après n'importe quel système utilisé n'importe comment fonctionne.
> Heureusement qu'on n'est pas obligé de mettre une lime 20 à l'apex d'emblée pour
> pouvoir utiliser la rotation continue.
>
> Avec le protaper, je sécurise avec des limes 10 et 15, mais pas à l'apex, où je peux.
> Avec le wave one/reciproc 25, ça passe souvent avec une lime 10 qui flotte un
> peu.
>
> Vouloir aller à l'apex d'emblée est une erreur.
> Je dois avoir une boîte de lime 20 qui me servent une fois par an...
Bon, si tu veux, mais j'aime bien passer une 20, j'ai pas dit dès le début, car après 10-15, je passe la FX de protaper, pour ouvrir le 1/3 coronaire, voir le 1/3 moyen,
ensuite je retrouve mon glyde path, et ensuite je termime (f1-f2-f3 selon).
Parfois 1er lime à l'apex est une 30...sur une centrale (11/21)...
Je débute avec le wave one, mais avec 1 endo par semaine, je ne suis pas encore très pro...
--
Céramik
25/09/2011 à 21h26
Céramik écrivait:
-----------------
> Bon, si tu veux, mais j'aime bien passer une 20, j'ai pas dit dès le début, car
> après 10-15, je passe la FX de protaper, pour ouvrir le 1/3 coronaire, voir le
> 1/3 moyen,
> ensuite je retrouve mon glyde path, et ensuite je termime (f1-f2-f3 selon).
Tu peux sans soucis (à condition de faire toujours le bon mouvement en brossant) utiliser le SX jusqu'au bout (je crois qu'il fait 17 mm).
>
>
> Parfois 1er lime à l'apex est une 30...sur une centrale (11/21)...
Là encore plus, SX jusqu'au max, puis finishers rotatifs ou manuels.
26/09/2011 à 01h23
Sx au maximum, oui, cet instrument est super efficace.
Il fait 19 mm.
--
Céramik
26/09/2011 à 05h56
La lime S1 est aussi super efficace et se fait avec longueur de 19-25et31. C'est d'ailleurs la seule lime Protaper que j'utilise. Pour ce qui est de la serie F je trouve que l'apex n'est pas assez agrandie.
26/09/2011 à 11h35
Comme promis voilà les radios .... Pas fier je suis.
radiolopolis-1_pqzmoo.jpg
radiolopolis-2_lnls6d.jpg
radiolopolis_mtbhfu.jpg
26/09/2011 à 15h58
pfffffffffffff !!! franchement ce ne sera pas tres difficile pour toi de retirer cet instrument, tu prends une lime K 15 ou 10 et tu tentes de passer à coté tout en la plaquant contre l'instrument au moment du retrait (Ne force pas ta lime sinon deuxieme fracture!!!). tu irrigues beaucoup (avec de l'EDTA c'est encore mieux)jusqu'au moment où tu sentiras ton instrument se libérer.
bon courage ;)
26/09/2011 à 16h26
Le RTE est possible mais difficile!
Il faut absolument mettre la digue,sinon ton endo sera toujours sujette à cautions;la casse instrumentale est sans doute due entre autre, à ta cavité d'accès pas assez large;le premier instrument à mains doit passer librement,pas de courbure;il existe des kits cavité d'accès endo pour faciliter le fraisage de la cavité d'accès.C'est une étape difficile,on a toujours tendance à fraiser modérement pour ne pas fragiliser la dent;quand je casse un instrument Niti ,la cavité d'accès est souvent responsable,puis vient le manque de cathéterisme au instruments à mains,puis les trop nombreuses sté.des Niti et les gros diamètres Niti à 30/100
rigides risques de casse élevés!
Et puis la rotation continue,c'est bien, mais ces Niti ne laissent pas beaucoup de latitudes et on est vite puni;méme certains endo exclusifs avouent des casses!
Autrement après retouche cavité d'accès+digue et effectivement utilisations de la techique by pass+éventuellement utilisation des kits genre Komet rescue pour tenter d'enlever le NITI+ultrasons+utilisations des loupes ou mieux microscope opératoire.Il y a un risque de faire un faux canal avec le bi pass.Je confirme ,il faut au moins une heure trente pour finir l'endo ,mais c'est certainement plus tranquille pour un endo exclusif.
Je ne pense pas l'amputation racine distale possible,car trop lié aux racines ves.et palatines.