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Douleur sous une coiffe..que j'ai réalisé il y a un an.
08/11/2011 à 20h06
Bonjour !
Un patient très sympathique se présente aujourd'hui à la consultation pour une douleur irradiante sur une 24 que j'ai coiffée il y a un an jour pour jour.
Douleur pas catastrophique du tout mais depuis 4 jours, Il me dit qu'il a mal quand il passe le doigt en vestibulaire de cette dent, que ça lui irradie jusque dans le nez. Pression du sinus douloureuse mais le test de la " tête en bas entre les jambes" négatif.
Je fais test percution douloureux sur cette dent la seulement, palpation table osseuse vestibulaire douloureuse en regard de l'apex de cette dent. L'adaptation de la coiffe est satisfaisante, pas de récession...
Je prend la radio et je m'attend à voir un abcès...mais à la radio, RAS. Comparaison avec radio de fin de trt = la même radio.
Je ne vois pas de chose anormale.
Que faire ?
Est ce de ma faute, mon trt endo peut être ?
L'abces peut il apparaître secondairement à la radio ?
Vais je devoir déposer ma coiffe ou un trt apical peut être tente ? (j'ai fait un inlay core et mon trt endo à été bien fait...)
Merci pour votre aide et expérience,
Je suis un peu désespérée...c'est ma premier coiffe que j'ai faite la ou je bosse. Et un an après premier retour...j'ai perdu toute confiance :(
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Lounille
08/11/2011 à 20h33
Un inlay core sur une prémo, et si c'était plutôt d'ordre mécanique (fracture) qu'infectieux ton problème ??
08/11/2011 à 20h37
Premièrement ne perd pas confiance, c'est l’expérience qui rentre, ça fait mal à l'égo mais tout ce qu'on réalise ne dure pas aussi longtemps que ce que l'on voudrait...
Deuxièmement il faut faire un diagnostic, etre sur que ce soit infectieux, et que l'origine est bien la dent couronnée... (pas une sinusite par exemple,ou un problème d'occlusion apparu entre temps)
a un an après la pose de la couronne, les causes les plus probables sont:
1. Félure ou fracture de la racine. Il va falloir extraire, rapidement, temporiser et proposer un traitement adapté à la situation clinique (bridge, implant...)
2. Perte d'étanchéité endo canalaire. Même bien fait un traitement endodontique n'est étanche que temporairement... Le temps d'étanchéité étant variable selon la qualité du traitement, de la conservation tissulaire, de l'adaptation de la prothèse... Si c'est le cas, il faut déposer la couronne et refaire le traitement endo...
viendra ensuite peut être la question du coût pour le patient.. Comme mes petits copains du forum le savent (;)) je suis un vrai vendeur de dent...
Je pars du principe que tout problème rencontré dans les 2 ans qui suivent la fin de mes traitements sont en général de mon ressort (mauvais diagnostic, traitement inadapté...) et je propose au patient de ne pas repayer la couronne...
Dans un cas comme celui ci, si il y a fracture, je proposerais un implant, la couronne sur l'implant ne sera pas facturée....
Si c'est juste un problème endo, je referais tout à ma charge...
Après chacun gère comme il veut bien sur...
hésite pas à mettre une radio sur le forum si tu hésites...
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Dr Cingulum
-----Ancien interné----
----Attaché à l'apex----
http://www.clinic-all.fr/ formation par passion
08/11/2011 à 20h45
Merci bcp.
J'avoue que j'ai un peu été bête sur le coup mais je lui ai donné antibios et ibuprofene . Du coup la douleur va sûrement disparaître si c'est un abcès et ne pas disparaître si ces une fêlure (je pense).
Je comptais temporiser...
Déposer la coiffe et retraiter alors que je n'ai pas d'image apicale ??
Vous pensez quil ne vaut mieux pas attendre ?
Une douleur irradiante c'est quand même assez puissant , je me dis que j'aurais qqchose à la radio non ?
Je pense que mon tableau clinique va évolué.
Mercredi prochain je verrais comment il va.
S'il n'a plus mal, dois je laisser en stand by ? (vu qu'il aura pris les cachets...)
Merci bcp bcp...bcp
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Lounille
08/11/2011 à 21h08
Pour ce qui est du coup pour le patient, je trouve toujours que je préfère avoir conscience tranquille donc refaire gratuitement la prothèse (les soins non, mais bon il y'a le remboursement...)
Mais je panique un peu, si je sois refaire toutes mes prothèse gratos :(
J'espère que c'est un cas isolé :(
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Lounille
08/11/2011 à 21h10
les antibio vont masquer les symptômes...
c'est surement une félure, mais le diagnostic va être dur à faire.
un truc qui va t'arriver, c'est de refaire l'endo, avoir une absence de symptôme durant quelques mois, tu vas dire chouette "j'ai été bonne" et paf, le patient revient avec sa dent fendu en deux....
je te le souhaite pas mais c'est possible...
prend ton temps et fait un diagnostic précis...
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Dr Cingulum
-----Ancien interné----
----Attaché à l'apex----
http://www.clinic-all.fr/ formation par passion
08/11/2011 à 22h33
+1 un sondage paro te montrera en général une poche localisée sur la partie de la dent où se trouve la fracture .
Sinon une autre donnée si tu fais mordre le patient sur un rouleau de coton la douleur d'une fracture est plus intense lors du relâchement que lors de la pression.
08/11/2011 à 23h26
ça va sûrement te paraître idiot, mais il n' y a pas possibilité que ce soit une autre dent?
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je plie et ne romps pas.
09/11/2011 à 00h09
et puis y va falloir apprendre à pas paniquer au premier echec. Dis toi bien qu'on en a tous autant que toi. C'est pas de ta faute si la dent s'est cariée, tu as fait de ton mieux pour réparer les dégats, mais seule la nature arrive a faire des choses parfaites. Si tu as tout fait comme on t'a appris à la fac ,et que ça n'a pas marché, c'est que ça n'aurait marché avec personne d'autre.
09/11/2011 à 08h32
Ne te mets la rate au court-bouillon. Ce que je te conseillerais, c'est d'être transparente, et d' expliquer au patient exactement ce que tu penses: s'il y avait un abcès, la solution serait de revoir le traitement de la racine, mais la radio ne montre rien, on ne va donc pas démonter, au risque de fracturer la racine. Le plus probable, c'est une fêlure de cette racine, ce qui est assez fréquent sur les prémolaires déjà fragilisées. Pour le moment, ce n'est qu'une probabilité, je vous propose donc, si la douleur disparait avec les médicaments que je vous ai prescrits, de temporiser et de surveiller la dent. Si c'est bien le cas d'une fêlure, la douleur reviendra au moins par moments et les signes radios vont apparaître, car une fêlure, sous les forces de mastication,devient assez vite fracture. La solution sera alors l'extraction/implantation. Mais bien entendu, la couronne actuelle n'ayant pas duré aussi longtemps qu'on pouvait l'espérer, le prix que vous avez payé viendra en déduction de la couronne sur implant...
09/11/2011 à 10h29
Voici la radio
Je pensais effectivement faire ce que tu dis.
Temporiser mais le prévenir.
Par contre, une question, une dent couronnée qui se fele au bout d'un an, c'est donc de ma faute ... ?
Et si ct au bout de 5 ans ou 10 ans, aussi ?
(faute j'entend par la, ne pas refaire payer le patient)
Merci
--
Lounille
radio_24_j0ypdi.jpg
09/11/2011 à 14h50
Salut et comme dit plus haut ne prend pas les choses trop personnellement.
Suspicion de fêlure ou fracture en effet. Sur la radio je ne vois rien de spécial.
J'ai juste une remarque sur la longueur de ton tenon qui me parait assez court (donc contraintes et risque de fracture augmenté). Comment travailles tu ? En tenon anatomique ?
09/11/2011 à 15h21
Je dirais a vue de nez un bourrage avec la canine, si c'est le cas, refaire une couronne adaptée. Sinon effectivement le tenon est trop court.
09/11/2011 à 16h03
A mon sens, si l'extrémité du tenon est en dessous du niveau osseux, de longueur équivalente à la couronne clinique (et que ça tient ^^) c'est suffisant. On voit régulièrement passer des dents avec des pieux énormes, dont le démontage représente un gros risque...
09/11/2011 à 18h08
J'ai pourtant l'impression de voir une image longeant en mésial ce qui pourrait être la racine vestibulaire.
Il faudrait comparer avec la radio préop.
09/11/2011 à 21h32
Je l'ai vu aussi cette image mais en fait en regardant tout autour je vois les trabeculations osseuses de la même densité de l'autre côté.
J'ai déduis que c'était l'os.
Mais peut être est ce +
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Lounille
10/11/2011 à 00h04
Outre la longueur, je ne pense pas qu'un tenon conique soit le meilleur choix. Quelle marque utilises-tu ?
Quels sont vos retours sur les tenons coniques ?
10/11/2011 à 09h01
Perso on m'a toujours enseigné que les tenons supérieur a la moitié de la longueur de la dent sont traumatisant. Idéal étant le 1/3.
Est ce faux alors ?
car je ne comprend pas hormis le risque de descellement, l'inconvéninent d'un pilier court (enfin pour moi celui ci n'est pas "court", il n'est pas tres "long"
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Lounille
17/11/2011 à 17h37
Lounille écrivait:
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> Perso on m'a toujours enseigné que les tenons supérieur a la moitié de la
> longueur de la dent sont traumatisant. Idéal étant le 1/3.
Faux. La "bonne" longueur c'est 4 à 5mm avant la fin de l'endo. Diamètre le plus fin possible, autour de 1,1mm 1,2mm maximum. Respect du cône de raccordement impératif.
Un tenon métallique même passif fragilise toujours une racine. Par contre, plus il est court, et moins les forces latérales sont réparties progressivement dans la racine.
Par contre bien sur il faut s'arrêter avant toute courbure !
> car je ne comprend pas hormis le risque de descellement, l'inconvéninent d'un
> pilier court (enfin pour moi celui ci n'est pas "court", il n'est pas tres
> "long"
Imagine un mouvement de "bras de levier" appliqué sur le bord coronaire de ton inlay core, et comment l'extrémité du tenon va forcer contre la racine (en sens inverse). Plus le tenon est court, plus la composante latérale sera forte.
17/11/2011 à 19h03
il est donc faux de dire (comme j'entend depuis toujours) :
" regarde moi ce tenon la longueur qu'il a, forcément que la dent s'est fracturée !"
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Lounille
17/11/2011 à 20h03
Je te conseille l'excellent numéro de Réalités cliniques "Stratégies de traitement de la dent dépulpée" de Mars 2011 dans lequel tu trouveras un article "Restaurations coronoradiculaires coulées (inlay core) : indications et procédures" dans lequel on peut lire :
(Dans le cas d'inlay core anatomiques)
"La longueur d'élimination de la gutta doit être maximale permettant une longueur de tenon favorable à la répartition uniforme des contraintes (...) cette longueur est cependant limitée par certains critères (...) courbures, longueur intraradiculaire doit être supérieure ou égale à la partie coronaire, extrémité du tenon doit être plus apicale que le rebord osseux, étanchéité apicale assurée par 5mm de gutta au minimum".
Et aussi une méta analyse pertinente quoiqu'un peu ancienne (Fernandes 2003) : http://rehabilitacion-oral.com/descargas/postes-grupo2.pdf
17/11/2011 à 20h37
Je te remercie.
Je t'avoue que je me cherche encore sur le sujet. Pas facile car je fais 99 pourcents d'inlay core.
Ce que je vais dire marque sans doute mon inexpérience, mais je trouve difficile de dire "il reste 5 ml de gutta". Même avec une radio angulée correctement je n'ai pas assez "l'oeil" et les longueurs de travail n'est pas toujours (presque jamais) relevée après préparation de la dent donc on na pas les même repères...
En fait c'est surtout les premos ou j'ai réellement peur de trop forer...alors ça devrait être la que je devrais forêt le plus ??!!
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Lounille