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Extraire ou ne pas extraire? Telle était la question. 7 ans de recule sur la guérison!
03/12/2011 à 16h45
Il y a 7 ans, on a suggéré à cette patiente d'extraire cette prémolaire, car le pronostic de ladite dent était mauvais. Vu le pronostic douteux, la solution politiquement raisonnable et prudente était de remplacer cette dent par une couronne sur implant. Le manque de tissu périradiculaire impliquait une régénération tissulaire guidée qui impliquait elle-même un curetage. La proximité du foramen mentonnier de celle du site à cureter comportait un risque de paresthésie permanente associé à cette intervention. Cela en soi avait déjà un rien d'inquiétant. Ajoutez-y aussi un risque possible de rejet du greffon et l'on obtient une patiente qui cherche avidement un deuxième avis.
À l'examen clinique je note une fistule ouverte au buccal et un degré de mobilité de la dent comprise entre un et deux millimètre, en cas de reprise de traitement, la traction de la digue sur le crampon allait-elle à elle seule extraire la dent que je tentais de sauver?
L'examen radiologique révèle toutefois, d'un point de vue strictement prothétique une dent parfaitement restaurable, d'un point de vue parodontal une perte osseuse en table de quelques millimètres et d'un point de vue endodontique une très large lésion aux bords circonscrits dont l'origine provient d'une contamination récurrente du système canalaire.
Le raisonnement fut le suivant: tenter de sauver cette dent en la retraitant endodontiquement. Dans le pire des cas la dent n'aura pas pu être sauvée, mais les fréquents changements d'hydroxyde de calcium auront non seulement eu une activité antibactérienne, mais ils auront aussi permis la neutralisation des endotoxines à l'origine de l'inflammation. En agissant ainsi il est possible d'espérer une régénération des tissus périradiculaire à proximité du nerf mentonnier.
En toute connaissance de cause, la patiente a accepté de tenter de sauver sa dent. Celle-ci a dû être patiente et persévérer, plusieurs changements d'hydroxyde de calcium ont été nécessaires. Les résultats ont toutefois été encourageants dés le départ, car 8 jours après la première insertion d'hydroxyde de calcium, la fistule avait disparu. Dans les mois qui suivirent les clichés radiologiques ont progressivement permis de constater régénération complète des tissus périradiculaires.
Aujourd'hui, 7 ans plus tard, la dent est encore fonctionnelle. S'agit-il là d'une simple intervention aux allures anecdotiques? Certains diront que oui, quant à moi, je pense fermement qu'il n'en est rien.
Si le même engouement incite de plus en plus de confrères à « exécuter ce que la théorie et l’expérience sur le terrain démontrent comme des axiomes » il sera possible de détruire les préjugés fortement ancrés. Il me semble que ladite anecdote se transformera alors en fait bien établi.
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03/12/2011 à 17h25
Bien jouer, de toute façon le terrain implanto n'était pas simple, avec en plus la molaire à reprendre à côté.
L'endo des 2 dents en 1er intention était le bon choix de départ.
Ensuite, si cela ne fonctionne pas, implant, dans un os mieux, comme tu dis.
--
Céramik
03/12/2011 à 18h27
Merci Ceramik!
Venant de la part de quelqu'un qui a autant d'expérience en implanto. (plus de 180 poses par an!), ces félicitations me paraissent d'autant plus méritoires. Celles-ci dénotent chez toi, par la même occasion, une intégrité hors du commun. Pas question non plus de s'en laisser imposer par le dogmatisme, n'est ce pas?
03/12/2011 à 19h25
endomontreal écrivait:
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> Vu le pronostic douteux, la solution
> politiquement raisonnable et prudente était de remplacer cette dent par une
> couronne sur implant.
Quand j'ai lu ça j'ai arrêté de lire.
Désolé mais une RTE sur une PM mandibulaire c'est tous les jours, toutes les semaines, tous les ans depuis 15 ans (et sans CaOH) souvent ça marche, quelquefois ça rate, mais tant que l'on n'a pas essayé on ne sait pas.
(le tout pour 48.20 € + 7.98 € = 56.18 € soit 76.68 $ Canadiens)
CC.
(ce post n'est pas condescendant c'est juste que si aujourd'hui l'indication d'un traitement d'une dent comme ça c'est EXO/IMPLANT, je change de métier.... et je pose des implants depuis 15 ans ;-) )
03/12/2011 à 20h09
Tres beau travail endomontreal !!!
Peux-tu nous dire Combien de fois t'as changé l'hydroxyde de calcium et à combien de délai entre les séances ?
Merci
03/12/2011 à 20h54
C'est bien, par contre comme dirait Pxav, même la racine a repoussé !
03/12/2011 à 21h02
Je suis entièrement d'accord avec toi et pourtant je peux t'assurer que des dents comme celles-ci sont extraites quotidiennement au nom du "bon pronostic". L'option endo n'est même pas offerte, c'est le praticien qui décide à la place du patient ce qui est bon pour lui.
("Lui" je te laisse deviner de qui il s'agit)
03/12/2011 à 21h11
Hi!Hi!Hi!Trés drôle! et pourtant pour faire cela, ça ne prend même pas un :"Choipeau magique"
03/12/2011 à 21h37
je veux bien te dire combien de fois j'ai changé l'hydroxyde de calcium mais cela fait sept ans, il faut me laisser le temps de retourner au dossier. Je vais être au cabinet lundi.
03/12/2011 à 21h49
Merci de partager le plaisir d'avoir, contre toute attente, eu raison. Le cas aurait pu tourner au vinaigre, je l'admets.
04/12/2011 à 00h44
endomontreal écrivait:
----------------------
> je veux bien te dire combien de fois j'ai changé l'hydroxyde de calcium mais
> cela fait sept ans, il faut me laisser le temps de retourner au dossier. Je vais
> être au cabinet lundi.
Merci, RDV lundi alors :)
05/12/2011 à 17h09
L'hydroxyde de calcium a été placé pour la première fois le 2 septembre, je l'ai ensuite remplacé le 20 septembre et le 20 octobre. (Passé un délai de 15 jours, le Ca(OH)2 perd de son efficacité).
En espérant que l'info puisse vous être utile.
Cordialement
05/12/2011 à 17h49
Très beau cas.
Pourriez-vous me donner un avis sur celui-ci:
http://www.eugenol.com/sujets/394983-peche-maousse-costaud-sur-21-22-que-faire?page=1#post_591066
06/12/2011 à 20h59
Bonjour King Zoulou
Cas long à traiter. Expliquer au patient que l’objectif premier est de tenter de reconstruire une corticale au palatin, dans le meilleur des cas on parviendra à récupérer ces dents.
La corticale au palatin est atteinte, selon moi, sans sa présence, il vaut mieux, dans l’immédiat, éviter la chirurgie. Pour tenter de récupérer de l'os à cet endroit, il faut démonter les deux prothèses fixées afin d’éliminer les 2 sources inflammatoires.
Les étapes suggérées :
1) Prendre une empreinte des deux dents en polyvinyl siloxane de façon à être en mesure de confectionner couronnes provisoires avec ancrages radiculaires à volonté (jumelées au besoin).
2) Démonter les systèmes prothétiques. Les couronnes Richmond représentent un casse tête à déposer. Je suggère tailler les piliers (il y a fort à parier que, durant la taille, les vibrations suffisent à elles seules à desceller et faire sortir le pilier sur la dent 21). En deuxième lieu se servir des embouts ultrasonores sur les moignons, en dernier recours, si nécessaire, le Gonon.
3) Avant de retirer le matériau obturateur, prendre soin d’éliminer les débris de ciment intra canalaires à la pointe ultrasonore et en observation à fort grossissement. Vérifier par la même occasion s’il y a présence de fêlure à la surface de la paroi intra canalaire.
Il n’y a plus de constriction apicale, il sera donc possible d’aspirer avec une canule placée au niveau du tiers coronaire des canaux durant plusieurs minutes. (Il y aura probablement une décharge trés importante)
Irrigation intra-canalaire chlorhexidine (CHX) 2% (et non pas 0,12%) laisser CHX dans canaux pendant deux minutes, assécher le plus possible, insérer la préparation décrite par Takoshige: Metronidazole, Cyprofloxacin, Mynocycline. (Pour la description de la préparation : Takushige T, Cruz EV, Asgor Moral A, Hoshino E. Endodontic treatment of primary teeth using a combination of antibacterial drugs. Int Endod J 2004;37:132– 8.) N.B. : Cette étape sera à répéter autant de foi qu’il sera nécessaire afin de parvenir à contrôler l’exsudation.
4) Après avoir obtenu un certain contrôle sur l’exsudation, placer hydroxyde de calcium, attendre quelques mois tout en s’assurant radiologiquement que le médicament intra canalaire soit toujours en place et le remplacer au besoin. Il peut être nécessaire de remplacer aussi les couronnes provisoires de temps à autrepour une meilleur étanchéité.
À ce propos de "pêche mousse costaud", voici un article qui pourrait peut-être vous intéresser : http://printfu.org/read/endodontic-treatment-ofa-large-cyst-like-periradicular-lesion--4fdb.html?f=1qeYpurpn6Wih-SUpOGunKqnh7Hd2tTY19Pk28yOyNjaztnZ1OTZlNfL0ZK1z-bN2o2o5eLqksDR0NWSudPmz-fOydXS69HV2oW819zX49SVm5OakbHYrpqfkubdkK_Zr56WppHg2ufc0uDCudPgy5eo2KagsIfaiqDjrJ6mrojd4dncqaWU69_cntfX0uPL7d3K3tjb09fNk9Ph1p3p2drfy9Xb29ijzs7c15jj4tTW2srQnqeT5MzLkq3m
Il s’agit d’un cas passionnant… Quelle chance vous avez King Zoulou! Il faudra publier peut-être...Il y a de quoi!
09/12/2011 à 16h29
Bravo pour ton travail mais au-delà de l'assainissement local et de la reminéralisation apicale dont je ne sais si elle t'a permis de reconstruire la constriction, si le suintement est arrêté, pourquoi ne pas obturer directement ?
Pour les cas d'apex ouvert, privilégies-tu une condensation latérale ?