A-t-on besoin d'un numerus clausus ?

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A-t-on besoin d'un numerus clausus ?
Point de vue | LEMONDE.FR | 08.12.11 | 10h24 • Mis à jour le 08.12.11 | 12h41

par Daniel Wallach, médecin des hôpitaux de Paris


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Comme tous ses prédécesseurs depuis 1971, le ministre de la santé est amené à décider du nombre d'étudiants admis en seconde année des études médicales, ce que l'on appelle le numerus clausus. De quels éléments dispose-t-il pour se décider ? Pour déterminer, en 2011, le nombre de médecins, généralistes, spécialistes, chercheurs, qui exerceront en France entre 2025 et 2060 ?
A défaut de connaître l'avenir, on peut au moins interroger le passé récent de la démographie médicale. Le numerus clausus a été instauré en 1971 et était de 8 591 étudiants par an. Au cours des années suivantes, il a été régulièrement diminué jusqu'à atteindre, en1992, le nombre incroyablement bas de 3 500. Ce n'est qu'au début des années 2000 que les pouvoirs publics ont pris conscience de la conséquence dramatique, largement prévisible et prévue, du numerus clausus sur les effectifs médicaux, et ont commencé à le relever, pour atteindre le chiffre de 7 400.

Tous les français, à la possible exception de ceux qui habitent les centres des grandes villes, expérimentent une difficulté qui ne fera que s'accentuer dans l'accès aux médecins, généralistes comme spécialistes.

Le prétexte initial : les places de stages hospitaliers. Le numerus clausus a été présenté comme une mesure purement technique, destinée à s'assurer que tous les étudiants en médecine, nombreux après 1968, pourront effectuer des stages hospitaliers. Il a été d'emblée approuvé par les organisations de droite qui souhaitaient limiter l'accès aux études, et combattue par les organisations de gauche qui s'opposaient à une restriction du savoir et des moyens de la santé. En outre, il faut souligner qu'en prenant comme critère des effectifs étudiants les possibilités de stages hospitaliers, on commet un contresens : de plus en plus, les patients peuvent être pris en charge en ambulatoire, et ont moins besoin des plateaux techniques hospitaliers. Donc, on doit former de plus en plus de médecins pour un exercice de moins en moins hospitalier. Mais la rigidité de la position des CHU dans notre système de santé empêche toute prise en compte de cette évidence, et c'est encore vrai aujourd'hui.

Une motivation bureaucratique : le médecin prescripteur est responsable des dépenses de santé. Au cours des années suivantes, l'augmentation des dépenses de santé sera la cible de la plupart des économistes et gouvernements. La phrase : "Il faut limiter les dépenses de santé", sera écrite ou prononcée des milliers de fois. Par contre, on n'entendra guère que les dépenses de santé ont comme corollaire des recettes de santé, qu'elles apportent de la santé, des années de vie, des soulagements, des améliorations et des guérisons. L'activité médicale sera présentée par les pouvoirs publics et les médias uniquement comme une source de dépenses et les médecins comme les principaux responsables de cette dépense. Les décideurs du ministère de la santé et de l'assurance-maladie vont donc toujours plaider pour une diminution du numerus clausus.

La limitation de l'accès aux études n'a pas été le seul moyen préconisé pour diminuer le nombre de médecins prescripteurs. Pour ceux qui sont en activité, on a cherché à les réorienter vers des activités non soignantes, ou à les reconvertir vers d'autres professions. Quant à ceux qui sont déjà âgés, on leur a proposé le MICA, mécanisme d'incitation à la cessation d'activité, qui les indemnise pour qu'ils prennent leur retraite et cessent de prescrire dès 56 ans. Coûteux et inefficace, le MICA aura duré quatorze ans, jusqu'en 2003.

Comme la plupart des professionnels, les médecins, qui ont fait des études difficiles et ont en général une solide vocation, travaillent beaucoup, sont fiers de leur travail, et pensent qu'ils sont utiles à leurs prochains. Pas du tout, ont-ils entendu pendant une trentaine d'années : vous êtes trop nombreux, vous coûtez trop cher, vous feriez mieux de faire autre chose, et plus tôt vous arrêterez, mieux ce sera. Cette démoralisation assidue de la profession a probablement eu des conséquences considérables, qui n'ont pas été suffisamment étudiées.

Une motivation libérale : le médecin doit faire beaucoup d'actes. Les syndicats de médecins libéraux ont été particulièrement sensibles au risque de pléthore médicale que faisait courir l'augmentation impressionnante des effectifs d'étudiants, et ont toujours milité pour un numerus clausus aussi faible que possible. L'idée des syndicalistes libéraux était que l'augmentation des effectifs risquait d'appauvrir les médecins et de les inciter à vouloir devenir fonctionnaires.

Qui est contre le numerus clausus ? Il n'est pas très exact de dire que tout le monde a toujours été favorable au numerus clausus. On suppose que les malades, les dizaines de milliers d'étudiants recalés, les habitants des zones rurales ou des banlieues peu favorisées étaient opposés au numerus clausus, mais personne ne leur demandait leur avis. Parmi les personnalités qui s'exprimaient, deux groupes étaient opposés au numerus clausus.

D'une part, les doyens des facultés de médecine, mais on les accusait de plaider pour leur propre cause. D'autre part le Parti communiste et les organisations qui en étaient proches (UNEF ou une des UNEF, SNESup). Pour le Parti communiste, la possibilité de consulter librement un médecin libre et conventionné est un acquis précieux du peuple français, et il faut que les médecins soient nombreux, instruits, disponibles, et bien payés.

Que conclure ? L'histoire du numerus clausus nous apprend que les hommes politiques, les administratifs, les médecins eux-mêmes, sont parfaitement incapables de planifier les effectifs médicaux. Par exemple, les prévisionnistes n'ont tenu aucun compte de deux données majeures de l'évolution de la médecine : la féminisation et la réduction du temps de travail. Dans les années 1960, le médecin était un homme (à 90 %), souvent aidé bénévolement par sa femme. Il travaillait entre 50 et 60 heures par semaine, environ 48 semaines par an, de 30 à 70 ans. Dans les années 2010, le médecin est une femme (à 70 %), aidée par personne, qui travaille moins de 35 heures par semaine, environ 44 semaines par an, de 35 ans à 60 ans. Faites le calcul en temps médical disponible, la différence est stupéfiante. Les prévisionnistes n'ont pas prévu non plus que la population française allait augmenter, allait vieillir, et allait avoir besoin de plus en plus de médecins. De médecins bien formés, qu'on ne pourra pas sans dommage remplacer par des personnels de formation inférieure.

Que faire ? Les décideurs en matière de santé sont victimes d'une phrase qu'ils ont beaucoup lue ou écrite : "Il faut adapter les effectifs médicaux aux besoins de la population." C'est malheureusement impossible parce que les besoins de la population, personne ne sait ni les évaluer ni encore moins les prévoir.

Au moins sait-on ce qui est souhaitable :

•des médecins bien formés par des facultés responsables de cette formation et, pourquoi pas, de la formation post-universitaire ;
•des médecins soutenus par un appareil administratif qui n'est ni leur employeur (ceci vaut pour l'assurance-maladie) ni leur directeur (ceci vaut pour les directeurs d'hôpitaux) ;
•des médecins responsables devant leurs patients (c'est la signification du paiement à l'acte) et libérés du souci de se plier à d'autres intérêts (les conflits d'intérêt ne se limitent pas à l'industrie pharmaceutique) ;
•des médecins bien rémunérés, personne n'imagine qu'il puisse en être autrement, gérant avec compétence et discernement les moyens que la nation a décidé de consacrer à la santé ; ces décisions sont évidemment la base de tout le fonctionnement de la médecine ;
•des médecins suffisamment nombreux pour accomplir toutes ces tâches, faire progresser la médecine, et vivre leur vie personnelle.
On n'a certainement plus besoin d'un numerus clausus.


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Daniel Wallach est l'auteur de Numerus clausus. Pourquoi la France va manquer de médecins (Editions Springer, 2011).

D'accord avec certains paragraphes, mais pas avec la conclusion.
Il est évident que le ministère n'a pas tenu compte des différents signaux d'alerte qui allaient (et vont encore d'aggraver) bouleverser la pratique : féminisation, aspiration au salariat, vieillissement de la population.
Celà étant, n'examiner le nombre de médecins que par ce prisme est insuffisant. Il faut également tenir compte de la pratique hospitalière.
Or, les alternatives à l'hospitalisation vont s'amplifier de façon accélérée : SSIAD, HAD, MAIA, etc. et elles vont mobiliser les troupes médicales libérales de premier recours. Il est naturel que le nombre de médecins (premier recours) augmente, si parallèlement le recours aux hospitalisation diminue. J'ajoute que, d'un point de vue médico-économique et santé publique, malgré cette augmentation en nombre (limitée) de praticiens de premier recours, le cout global restera inférieur, puisque les hospitalisations diminuent.

Cependant, le problème du nombre est secondaire. C'est la répartition territoriale que pêche. On a beau, au niveau politique, en pleine campagne, promettre l'inverse, on ne pourra pas éviter des restrictions à l'installation dans les zônes surdotées.
De façon un peu hypocrite, on dit l'inverse, mais autant s'y préparer.

Quant au NC, il vient de passer à 7500. Je ne vois pas trop comment on pourrait se passer de NC comme le suggère l'auteur. Les universités étant désormais "libres" (sauf NC), elles risquent en l'absence de NC de se lancer dans la fabrication de médecins, pour attirer des étudiants payants. Et on ferait quoi de ces médecins (prescripteurs couteux) si on passe à 15000/an ?
Je sais que certains viennent de l'étranger, et que ça diminue l'impact réel de ce NC. Cependant le supprimer réglerait peut être le problème démographique, mais pas celui de la répartition territoriale... et aggraverait le problème économique sans efficience complémentaire.

info qui n'a rien à voir : y a eu que 2 dentistes roumains supplémentaires cette semaine. Le rythme baisse. A-t-on épuisé le stock ?

Entendu hier soir sur France Info Daniel Wallach (qui a écrit récemment "Numerus clausus, pourquoi la France va manquer de médecins ?") expliquer que la France avait surtout besoin de délégation de tâches. Selon lui, la démographie médicale est plutôt plus importante en France que dans les pays comparables, mais que chaque praticien est entouré de beaucoup moins de personnels paramédicaux.

Il citait l'exemple des ophtalmo qui pourraient déléguer pas mal de tâches à des orthoptistes travaillant avec eux.

Il aurait pu tout aussi bien parler des "hygiénistes" dentaires...

Moi la question que je me pose, c'est: on ferait quoi de médecins aux capacités cognitives limitées ? Parce qu'on oublie un peu que le concours sert aussi à ça, faire le tri entre ceux qui sont capables d'ingurgiter facilement les tonnes d'informations nécessaires à la pratique médicale et les autres.

Palamede: l'autre fois à la télé, un représentant syndical médecin expliquait que les médecins libéraux français employaient en moyenne 0,4 personne par médecin contre 2,8 en Europe. Ca rejoint totalement ce que tu dis.

On va avoir des sacrées quiches si on supprime le NC.
Avec un NC à 7500, c'est déjà pas brillant...

Le mec qui a écrit l'article est au courant que les étudiants actuels sont formés comme des merdes, faute de suffisamment de place en stage (on a multiplié le NC par 2 mais pas les services...)?

Avec 15 ou 20000/an ça va être beau.
Non seulement des étudiants avec des capacités mnésiques pourries vont nous soigner, mais on aura toujours beaucoup de médecins smicards à Hyères et peu d'adeptes de l'abattage à Dunkerque.
Au final, on aura toujours la même médecine de merde.

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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

king_zoulou écrivait:
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> Moi la question que je me pose, c'est: on ferait quoi de médecins aux capacités
> cognitives limitées ? Parce qu'on oublie un peu que le concours sert aussi à ça,
> faire le tri entre ceux qui sont capables d'ingurgiter facilement les tonnes
> d'informations nécessaires à la pratique médicale et les autres.
>
> Palamede: l'autre fois à la télé, un représentant syndical médecin expliquait
> que les médecins libéraux français employaient en moyenne 0,4 personne par
> médecin contre 2,8 en Europe. Ca rejoint totalement ce que tu dis.

Le mode de sélection en PAES ne sélectionne pas forcément bien. Certains passent la barrière et feront de très mauvais médecin, d'autres échouent et auraient pourtant fait d'excellents toubibs.

C'est juste qu'on a 1500 lycéens en PAES, on en a besoin de 350 toutes filières confondues. Donc il faut trouver un moyen de sélection. On demanderait aux étudiants de faire la course autour de la fac à cloche pied et on prendrait les 350 premiers sur la ligne d'arrivée, ce serait pareil.

pharmacien75 écrivait:
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> king_zoulou écrivait:
> ---------------------
Donc il faut trouver un moyen de sélection. On demanderait aux
> étudiants de faire la course autour de la fac à cloche pied et on prendrait les
> 350 premiers sur la ligne d'arrivée, ce serait pareil.
>

Théorie de Martin Winckler.
Fausse.
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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

Non ça sélectionne des gens capables d'ingurgiter une grosse masse de connaissance.
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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

C'est gentil, bjorn, de me faire de la pub gratuitement. Merci.
Je t'embrasse.
Je suis assez fier de cette phrase ; elle est tout à fait à sa place dans un sujet concernant la santé publique.

plusieurs remarques:
ce que dit ameli est loin d'être faux
un concours sert a selectionner. meme sans concours il y a une selection : voir dans d'autres professions (carreleurs, acheteur...)
le seul intéret du truc est dêtre capable de savoir la moindre broutille et la retenir. truc utile qd meme. et puis il faut une selection. on aurai pu rajouter l'habileté technique, un test psychiatrique.....
de tte facon, la santé comme le reste n'est pas extensible a l'infini.
je mmetrai meme des quotas dans d'autres professions.

cyanolit

09/12/2011 à 20h26

Je crois que le concours de médecine permet de "tester" les gens à beaucoup de titres. Au delà de la capacité d'apprentissage, c'est aussi la capacité à fournir un effort, à supporter la pression... Donc il est utile.

Et pour ce qui est du nombre de médecin, je ne pense pas qu'en avoir plus changerai quoi que ce soit. Mais ça, tout le monde est d'accord.

azerty écrivait:
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> un concours sert a selectionner. meme sans concours il y a une selection : voir
> dans d'autres professions (carreleurs, acheteur...)

Oui, dans une économie de marché, libre, ce serait tout à fait adapté. Le plus performant gagne, le perdant est éliminé par la faillite.

Ce à quoi on objecte :
Lorsque la prestation offerte est du domaine de l'état, la santé, celle-ci devient "publique", et l'offre doit être régulée pour que chacun puisse y recourir. C'est le problème de "l'accès" : tant géographique que financier.
Lorsque le payeur principal final est le le contribuable ou les cotisations sociales, il n'est pas illogique qu'il fixe certaines règles, afin de ne pas se faire étrangler par les prestations à rembourser. En cas d'explosion du nombre de prescripteurs, le payeur final n'aurait d'autres moyens que de définir des "paniers de soins" remboursables limités, avec les risques de dérives que ça comporte, tant sanitaires, que comportementales (glissement vers le panier remboursable de ce qui n'en fait pas partie). Bref, le foutoir ingérable, des contrôles en pagaille, et de la mauvaise humeur ! : le dentaire exporté vers la médecine !
Mieux encore le NC.

Par contre, il serait tout à fait jouable, afin de ne pas faire perdre leur temps à des élèves moyens pendant 2 ans à la fac, de faire le NC à l'entrée de la fac, sur les notes du bac, comme ça se fait dans d'autres pays. Mais dans ce cas, faut arrêter les bac "à la carte" avec des notes bidonnées, du type "contrôle continu".

ameli écrivait:
---------------

> Lorsque le payeur principal final est le le contribuable ou les cotisations
> sociales, il n'est pas illogique qu'il fixe certaines règles,

Le dentaire n'est pas concerné.
Ouf.


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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

ameli écrivait:
---------------
faut arrêter les bac "à la carte" avec des notes bidonnées, du type
> "contrôle continu".

Oui.
Quand on voit le nombre de mentions TB en 2011, ça fait peur.


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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

cyanolit

09/12/2011 à 22h06

ameli écrivait:
---------------

> Par contre, il serait tout à fait jouable, afin de ne pas faire perdre leur
> temps à des élèves moyens pendant 2 ans à la fac, de faire le NC à l'entrée de
> la fac, sur les notes du bac, comme ça se fait dans d'autres pays. Mais dans ce
> cas, faut arrêter les bac "à la carte" avec des notes bidonnées, du type
> "contrôle continu".


Je suis l'exemple type du mec qui ne foutait rien au Lycée, mais qui as eu son concours du premier coups.

Je trouve le système très bien. Il est accessible à tous, équitable et juste. Et pour ce qui est de "perdre son temps", je ne voit en quoi on perd son temps. On apprend sur de nombreux plans en première année. Et si tu n'es pas pret à éventuellement, ne rien avoir au bout de 2 ans, c'est pas la peine, c'est tout.

Björn écrivait:
---------------
> ameli écrivait:
> ---------------
> faut arrêter les bac "à la carte" avec des notes bidonnées, du type
> > "contrôle continu".
>
> Oui.
> Quand on voit le nombre de mentions TB en 2011, ça fait peur.

Je te corrige: quand on rapporte le nombre de mentions TB en 2011 à l'analphabétisme généralisé constaté sur internet, ça fait peur.

chicot29

10/12/2011 à 12h06

cyanolit écrivait:
------------------
> ameli écrivait:
> ---------------
>
> > Par contre, il serait tout à fait jouable, afin de ne pas faire perdre leur
> > temps à des élèves moyens pendant 2 ans à la fac, de faire le NC à l'entrée de
> > la fac, sur les notes du bac, comme ça se fait dans d'autres pays. Mais dans
> ce
> > cas, faut arrêter les bac "à la carte" avec des notes bidonnées, du type
> > "contrôle continu".
>
>
> Je suis l'exemple type du mec qui ne foutait rien au Lycée, mais qui as eu son
> concours du premier coups.
>
> Je trouve le système très bien. Il est accessible à tous, équitable et juste. Et
> pour ce qui est de "perdre son temps", je ne voit en quoi on perd son temps. On
> apprend sur de nombreux plans en première année. Et si tu n'es pas pret à
> éventuellement, ne rien avoir au bout de 2 ans, c'est pas la peine, c'est tout.


Idem, mention passable au bac C (10 pile de moyenne)j'en branlais pas une (vive les abrégés du BAC !), et mention très bien au concours en bizuth (fait chier y a pas de mention en fait) 16 de moyenne (j'ai pas vu le jour en 8 mois); après les photocop des cours des copains un mois avant les exams ça a marché aussi..... Sauf une fois ! (baisé par la gestion en septembre en d5 (léger problème avec les contrats de mariages , véridique !), mais faut dire qu'ils m'avaient dans le nez) )))))))

De toute façon, ce genre de problème est réglé avec la paces vu qu'après les premiers partiels, en dessous d'une certaine moyenne, tu es obligé de te réorienter.
Et qu'à la fin de la première année, au delà d'un certain classement, tu n'as pas le droit de te réinscrire (trois fois le classement du dernier pris je crois).
Ce qui veut dire que si je refaisais ma première P1 aujourd'hui, je dégagerai en janvier et en juin ;)
Avec le recul, une heure de travail par jour maximum, c'était peut-être pas suffisant ;)

king_zoulou écrivait:
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> Ce qui veut dire que si je refaisais ma première P1 aujourd'hui, je dégagerai en
> janvier et en juin ;)
> Avec le recul, une heure de travail par jour maximum, c'était peut-être pas
> suffisant ;)

Je te corrige à mon tour: vu le niveau actuel, tu aurais eu ta P1 la première année; il y avait beaucoup de bons redoublants à l'époque (5% de chances d'avoir ta P1 en primant) alors qu'aujourd'hui ceux-là ont déjà dégagé en P2 quand tu arrives (inversion des pourcentages entre 94 et 2011: 70 % de redoublants parmi les heureux (?) élus en 94, 70% de primants en 2011).

Ça devait être plus facile chez nous, avec 2 heures de travail personnel, sans boîte à concours ni piston, sans bosser le week-end, mais en écoutant très bien TOUS les cours (arrivée à 6h du mat tous les matins pour être au premier rang...) ça passait (de justesse )en primant pour un branleur professionnel du lycée muni d'un bac C (dudule si tu nous lis... ;-) ).
1994 pour moi. La vache! Je suis vieux!!! :-(



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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

Même si on chantait, jetait des avions, lisait des comics à la moitié des cours ? ;)

Non ça c'était les connards qui m'obligeaient à me lever à 5h30 pour avoir une place qui permettait de bien entendre le cours. ;-)
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Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)

chicot29

10/12/2011 à 15h22

Ben voilà ce que ça donne de réduire les crédits pour l'enseignement..... En 83 il y avait des haut parleurs dans l'amphi !

chicot29

10/12/2011 à 15h25

king_zoulou écrivait:
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> Même si on chantait, jetait des avions, lisait des comics à la moitié des cours
> ? ;)

Ah? moi j'ai vu des oeufs atterrir sur le prof. Mais bon il était prévenu : Cot, cot, cot .... codec !

alapex

10/12/2011 à 21h12

Björn va te sauter à la gorge...je ne pourrai plus rien pour toi .

dudule

10/12/2011 à 21h41

pharmacien75 écrivait:
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> Je pense qu'il faudrait un peu dégonfler ses chevilles et arrêter de prendre la
> nouvelle génération pour plus débiles qu'ils ne sont.


Non, tu as raison. Tu en es d'ailleurs le parfait contre-exemple...
Tes reflexions me rappellent la maxime de E. FAURE : "l'immobilisme est en marche, rien ne pourra l'arreter"

A l'attention du modo... il me semblait que le forum était professionnel... j'aime beaucoup les pharmaciens, comme chacun de nous mais je ne vois pas ce qu'ils viennent faire ici !
Je connais des potes kiné, MG, chirurgiens... ils peuvent venir aussi pour parler de notre numerus ??