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LIPOE, granulomes et autres pêches asymptomatiques
05/02/2012 à 11h40
Stéphane écrivait:
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> Pas de bactérie dans 95% des lésions car il s'agit d'un tissu inflammatoire. Il
> y en a uniquement en phase d'abcès (d'où le pus)
Inflammation en réponse à la présence des bactéries dans la canal.
Si les cellules de défense invoquées par l'inflammation vont au contact des bactéries, pourquoi n'y aurait-il pas échange dans l'autre sens des bactéries vers le sang ?
05/02/2012 à 11h54
Justement, la lésion apicale sert de barrière pour éviter la propagation des bactéries dans le sang. Dès qu'il y en a, elles sont phagocytées.
C'est une lésion chronique, car les bactéries sont peu virulentes et confinées dans le canal. L'organisme a le temps de s'en débarrasser. C'est comme l'a dit Stéphane dans certaines circonstances aigues naturelles ou iatrogènes qu'un nombre plus conséquent de bactéries s'introduit dans le périapex.
Après, je ne sais pas.
05/02/2012 à 12h14
Si tu n'es pas gogol, utilise donc google.
French Dental Association
www.adf.asso.fr/cfm/site/thesaurus/detail_conference.cfm?...
de P Packs
Les Lésions inflammatoires périradiculaires d'origine endodontique (LIPOE) sont un ... Enfin les données actuelles de l'étiopathogénie des LIPOE, seront ...
05/02/2012 à 12h18
Le Choixpeau magique écrivait:
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> Inflammation en réponse à la présence des bactéries dans la canal.
> Si les cellules de défense invoquées par l'inflammation vont au contact des
> bactéries, pourquoi n'y aurait-il pas échange dans l'autre sens des bactéries
> vers le sang ?
Parce que c'est le rôle des cellules de l'inflammation, de protéger l'organisme.
C'est pour cela que la question des orthopédistes n'a pas de sens. On ne voit pas une lésion infectieuse sur une radiographie. On ne voit que sa conséquence qui est en fait liée à une inflammation.
Pour répondre à leur question si tant est que l'on doive le faire, et bien il faudrait effectivement retraiter les dents, et suivre à 6 et 12 mois avec une radiographie pour confirmer la guérison. Uniquement à ce moment là, on pourra confirmer l'éradication des foyers infectieux. Il faut donc leur expliquer qu'en 3 jours, juste avant l'intervention qui ne justifie d'aucune urgence, ce n'est pas possible.
Dans le cas de greffe d'organe par exemple, les patients sont placés sur la liste de receveurs uniquement après validation de plusieurs protocoles dont la validation par l'odontologiste. Parce que là, le risque est réel. Non pas qu'il est plus important, mais plutôt que la greffe est un acte lourd, peu d'organes, et qu'un échec est vraiment à éviter. Au delà du fait que l'intégration d'un organe est beaucoup plus complexe sur le plan biologique, le patient est placé pendant des années sous traitement, diminuant son système immunitaire pour favoriser l'intégration de l'organe. Dans ce cas, la réponse inflammatoire est largement perturbée, et la protection normale par réaction péri apicale a de très grandes chances d'être perturbée.
Souvent on nous compare les deux choses, ce qui est une ineptie.
SI maintenant les rhumato/orthopédistes veulent s'affranchir du risque dentaire, alors ils le font correctement, et demande le certificat avant de planifier la chirurgie.
Pour l'instant ce n'es pas le cas, c'est validation pour la semaine à venir, procédure purement administrative.
Personnellement, sauf en cas d'absence complète de lésion ou traitement suspect, je ne signe rien voire même j'écris un courrier qui explique que ce n'est pas possible de le faire dans le temps imparti.
je n'ai pas eu connaissance de report d'une intervention à cause de cela ...
05/02/2012 à 19h07
Stéphane écrivait:
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On ne voit pas une lésion infectieuse sur une radiographie. On ne voit que sa conséquence
qui est en fait liée à une inflammation.
Je trouve cette phrase fort intéressante. Si l'on prend le contre-exemple de la lésion carieuse, cette dernière est bien visible sur les radiographies...et bien liée à l'activité des bactéries et non de l'inflammation pulpaire.
Stéphane, est-on sûr en 2012 que les toxines bactériennes n'entrent pas directement dans le processus de lésion apicale et que seules les molécules de l'inflammation le sont ? En d'autres termes, les bactéries et leurs productions n'en sont elles responsables qu'indirectement par le biais de l'inflammation qu'elles induisent ? Je n'en suis pas si sûr. Sinon, chez des patients sous corticothérapie au long court, on devrait logiquement observer une incidence de lipoes moindre non ? J'attend ton avis avec impatience ;-)
Sinon, rien à voir...pour l'inscription pour les open days, on va recevoir une confirmation ou pas ?
05/02/2012 à 20h35
Stéphane écrivait:
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>
> C'est pour cela que la question des orthopédistes n'a pas de sens. On ne voit
> pas une lésion infectieuse sur une radiographie. On ne voit que sa conséquence
> qui est en fait liée à une inflammation.
>
> Pour répondre à leur question si tant est que l'on doive le faire, et bien il
> faudrait effectivement retraiter les dents, et suivre à 6 et 12 mois avec une
> radiographie pour confirmer la guérison. Uniquement à ce moment là, on pourra
> confirmer l'éradication des foyers infectieux. Il faut donc leur expliquer qu'en
> 3 jours, juste avant l'intervention qui ne justifie d'aucune urgence, ce n'est
> pas possible.
>
>
> > SI maintenant les rhumato/orthopédistes veulent s'affranchir du risque dentaire,
> alors ils le font correctement, et demande le certificat avant de planifier la
> chirurgie.
> Pour l'instant ce n'es pas le cas, c'est validation pour la semaine à venir,
> procédure purement administrative.
> Personnellement, sauf en cas d'absence complète de lésion ou traitement suspect,
> je ne signe rien voire même j'écris un courrier qui explique que ce n'est pas
> possible de le faire dans le temps imparti.
> je n'ai pas eu connaissance de report d'une intervention à cause de cela ...
>
Pareil.
Enfin moi je ne fais pas de courrier (je réponds oralement au patient la même chose que toi), vu que le chir ortho ne prend pas cette peine...
D'ailleurs c'est toujours horrible ces trucs de visite préop, les patients ne viennent pas pour leurs dents mais pour autre chose.
Quand tu leur expliques qu'ils ont une bouche pourrie alors qu'ils sont "suivis depuis 30 ans" par georges-alain, ils ont du mal à comprendre.
J'ai une question: si le risque de bactériémie est nul lorsque le patient est porteur d'une LIPOE, on lui dit quoi pour le motiver à retraiter sa dent? (parce que le coup du "ça peut se fixer sur votre coeur" marchait assez bien!)
Si le seul risque est de perdre la dent, ça va intéresser moins de monde et mon babousse aura moins de travail...
05/02/2012 à 20h37
Guttaman écrivait:
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> Stéphane, est-on sûr en 2012 que les toxines bactériennes n'entrent pas
> directement dans le processus de lésion apicale et que seules les molécules de
> l'inflammation le sont ? En d'autres termes, les bactéries et leurs productions
> n'en sont elles responsables qu'indirectement par le biais de l'inflammation
> qu'elles induisent ? Je n'en suis pas si sûr.
Intéressant...
06/02/2012 à 00h48
Guttaman écrivait:
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> Je trouve cette phrase fort intéressante. Si l'on prend le contre-exemple de la
> lésion carieuse, cette dernière est bien visible sur les radiographies...et bien
> liée à l'activité des bactéries et non de l'inflammation pulpaire.
Effectivement, mais sur la radiographie, tu ne vois pas l'infection, tu ne vois que la conséquence, qui isi est une destruction tissulaire.
Indirectement, tu en déduis qu'il y a une infection. Et comme pour la parodontite apicale, la résultante est une inflammation,.. de la pulpe pour le coup.
> Stéphane, est-on sûr en 2012 que les toxines bactériennes n'entrent pas
> directement dans le processus de lésion apicale et que seules les molécules de
> l'inflammation le sont ? En d'autres termes, les bactéries et leurs productions
> n'en sont elles responsables qu'indirectement par le biais de l'inflammation
> qu'elles induisent ?
La lésion apicale est un tissu inflammatoire. Comme tout processus inflammatoire? Cette résultatnte déclenche une activation des ostéoclastes qui déséquilibrent le processus physiologique de remodelage osseux (Ostéoblastes/Ostéoclastes via le contrôle des ostéocytes)
Ce que l'on voit à la radiographie n'est pas la lésion apicale, ce n'est que la destruction osseuse concomittente.
Le dignostic radiographique/CBCT n'est donc qu'indirect.
Sur le plan hsto pathologique, les choses sont un peu plus compliquées effectivement. I peut y avoir des infections de la lésion (généralement actinomyces), mais c'est e rôle des cellules de l'immunité de les combattre.
Quand l'équilibre est rompu, c'est là que les choses deviennent plus embêtantes. on retrouve également des corps étrangers (fibre de cellulose, poudre d'amidon, etc)
il y a une très bonne revue de Nair sur le sujet dans l'IEJ en 1998 je crois.
Je n'en suis pas si sûr. Sinon, chez des patients sous
> corticothérapie au long court, on devrait logiquement observer une incidence de
> lipoes moindre non ? J'attend ton avis avec impatience ;-)
Pour moi, ces patients doivent impérativement recevoir un traitement (endodontique ou extraction), car à ce stade là on joue avec le feu.
> Sinon, rien à voir...pour l'inscription pour les open days, on va recevoir une
> confirmation ou pas ?
Une ou deux semaines avant, tu recevras les indications (horaires, salle, etc.) ais les inscriptions sont validées. vous êtes une dizaine je crois.
06/02/2012 à 00h51
Björn écrivait:
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>
> J'ai une question: si le risque de bactériémie est nul lorsque le patient est
> porteur d'une LIPOE, on lui dit quoi pour le motiver à retraiter sa dent?
Il n'est pas nul, il existe en cas de passage en phase aiguë. Quant aux arguments, c'est bien la question...
Pour Wesselink par exemple, en l'absence de problème médical avéré, il n'y a pas, pour lui, d'indication de retraiter la dent concernée.
Sauf que un patient est toujours en bonne santé, jusqu'à ce qu'il tombe malade ! et à ma connaissance, ce n'est pas indiqué dans un calendrier...
Il faut donc insister sur le risque encouru, mais médicalement, c'est délicat de trouver des arguments, j'en conviens.
06/02/2012 à 02h26
Stéphane écrivait:
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> Björn écrivait:
> ---------------
>
> >
> > J'ai une question: si le risque de bactériémie est nul lorsque le patient est
> > porteur d'une LIPOE, on lui dit quoi pour le motiver à retraiter sa dent?
>
> Il n'est pas nul, il existe en cas de passage en phase aiguë. Quant aux
> arguments, c'est bien la question...
> Pour Wesselink par exemple, en l'absence de problème médical avéré, il n'y a
> pas, pour lui, d'indication de retraiter la dent concernée.
>
> Sauf que un patient est toujours en bonne santé, jusqu'à ce qu'il tombe malade !
> et à ma connaissance, ce n'est pas indiqué dans un calendrier...
> Il faut donc insister sur le risque encouru, mais médicalement, c'est délicat de
> trouver des arguments, j'en conviens.
Si je lis entre les lignes, il n'y a aucune indication à faire un RTR sur une dent asymptomatique présentant une LIPOE radiologiquement.
La surveillance est la CAT...
Du coup une question me vient à l'esprit ? Quel est en soit l'intérêt de chercher à faire une très bonne endo ?
Il suffirait juste d'envoyer les quelques endos symptomatiques chez le spécialiste et continuer à surveiller les autres lésions...
J'ai bon ?
06/02/2012 à 08h19
Tu vas encore avoir un problème de réveil... :-))
Le seul argument subsistant, plus difficile à comprendre pour un patient lambda, c'est de lui dire que dans le cas de certains traitements chirurgicaux ou certaines maladies générales, il faudra extraire les dents infectées parce qu'on aura pas le temps d'attendre la guérison après retraitement.
Je te rejoins sur le fait qu'il n'y a plus énormément d'intérêt, si on suit ce que dit Stéphane, à faire des traitements endo corrects, puisque les risques liés aux échecs sont très hypothétiques (au pire, il faudra repousser de 6 mois la PTH, par exemple).
C'était d'ailleurs l'objet de la question.;-)
Reste le problème du passage en phase aiguë, qui peut générer une bactériémie et une endocardite infectieuse sur bicuspidie aortique non connue, par exemple.
L'incidence doit être, là aussi, très faible.
La conclusion de tout cela, c'est que les CD qui font plein de scanners pour mettre en évidence les LIPOE ont peut-être une mauvaise balance bénéfice/risque, quand on compare le risque évité (très faible), avec l'irradiation (certaine).
Finalement c'est georges-alain qui a raison.
--
Faut savoir faire autre chose que de regarder toute sa vie dans la bouche des gens. (Ameli, 7/12/11)
06/02/2012 à 13h20
Björn écrivait:
---------------
>
> Le seul argument subsistant, plus difficile à comprendre pour un patient lambda,
> c'est de lui dire que dans le cas de certains traitements chirurgicaux ou
> certaines maladies générales, il faudra extraire les dents infectées parce qu'on
> aura pas le temps d'attendre la guérison après retraitement.
C'est aussi ma conclusion (malheureusement) ou alors on peut aussi raconter n'importe quoi au patient pour justifier un traitement qui nous parait moralement nécessaire à défaut de l'être médicalement.
Les autres leviers que j'utilise : la peur de l'infection ("trés douloureuse et toujours quand JE suis en vacance") ou quand on est loin de tout dentiste (comme s'il y avait besoin d'un dentiste pour prescrire une antibiothérapie).
Cet argument marche bien sur les trenta-quadra qui voyagent un peu.
L'autre argument est financier : surveiller (ou pas) une LIPOE qui grossit c'est une facture conséquente sur les techniques de régénération osseuse nécessaire si cela finit en extraction (sans compter l'implant ^^), finalement le RTE et refection prothètique fait moins peur d'un coup et peu même commencer à ressembler à une bonne affaire :-)
> Je te rejoins sur le fait qu'il n'y a plus énormément d'intérêt, si on suit ce
> que dit Stéphane, à faire des traitements endo corrects, puisque les risques
> liés aux échecs sont très hypothétiques (au pire, il faudra repousser de 6 mois
> la PTH, par exemple).
> C'était d'ailleurs l'objet de la question.;-)
Si quand même, ne serais-ce que pour ne pas avoir à négocier des déposes prothétiques aussi pénible que couteuse ;-)
Je profite de ce fil pour poser une question : est-ce que selon vous le pronostic après RTE d'une cicatrisation d'une LIPOE, est modifié si il y a réchauffement de celle-ci juste après le RTE ?
CC.
06/02/2012 à 13h53
Du réchauffement, on en aurait bien besoin en ce moment !
Blague à part, c'est simple : si tu fais un geste iatrogène en retraitant la dent (dépassement grossier d'instrument, de matériau d'obturation, de liquide d'irrigation, propulsion dans le périapex de matériel dentaire infecté, ou tout ce qu'il ne faut pas faire pour que ça ne guérisse pas), tu réduits tes chances de guérison.
Tout dépend de la cause de ce "réchauffement", si l'agression qui l'a provoquée est importante, à caractère irréversible ou pas.
06/02/2012 à 21h16
dudule écrivait:
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> Si je lis entre les lignes, il n'y a aucune indication à faire un RTR sur une
> dent asymptomatique présentant une LIPOE radiologiquement.
> La surveillance est la CAT...
> J'ai bon ?
Non. Le problème, c'est que l'on peut toujours argumenter ce que l'on veut, une lésion apicale reste une pathologie. On sait qu'elle reste réversible ad integrum, mais le problème vient aussi du fait que les lésions de + de 5 mm ont 12% de chances de cicatrisation en moins. Attendre que ça devienne symptomatique, certains patients ne le souhaitent pas (et je les comprend), et il faudrait alors contrôler (très) régulièrement les lésions de ceux qui préfèrent l'abstention pour intervenir avant d'atteindre cette taille.
De plus, même si la théorie de l'infection focale à fait son temps, il n'en demeure pas moins qu'on constate parfois des choses étranges cliniquement comme des migraines qui cessent du jour au lendemain après traitement d'une dent avec lipoe, idem pour certains problèmes articulaires. Je ne dis pas qu'il faille promettre aux migraineux qu'il faut traiter leur dent dans cet espoir, mais cette concomitance entre le retraitement endo et la disparition de ces symptômes est étrange. De toute façon, quoiqu'il en soit, même si cette concomitance n'était que pur hasard, si je ne suis pas adepte de l'interventionnisme à tout va, je ne tomberai pas non plus dans l'abstentionnisme systématique...une lésion apicale, ça reste un processus pathologique qu'il faut traiter en fonction du bénéfice/risque. Si on prend ça pour dit, on peut imaginer qu'il soit judicieux de ne pas y toucher chez un patient sain, avec une lipoe petite, asymptomatique, sur une 7 du bas avec un V3 et/ou une insertion musculaire qui contre-indique une chir apicale, avec un inlay-core à clavette et un plancher déjà affaibli par un précédent confrère. Là oui, je suis d'accord, sinon...
06/02/2012 à 21h26
Björn écrivait:
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> La conclusion de tout cela, c'est que les CD qui font plein de scanners pour
> mettre en évidence les LIPOE ont peut-être une mauvaise balance bénéfice/risque,
> quand on compare le risque évité (très faible), avec l'irradiation (certaine).
>
> Finalement c'est georges-alain qui a raison.
Le risque évité est très faible dans les conséquences du risque encouru (abcès) mais dans forcément dans son incidence. Pour les lipoes on parle effectivement de foyers infectieux alors que 95% du temps, c'est asymptomatique à un instant T. On devrait donc plutôt parler de foyers inflammatoires asymptomatiques. Le problème est de savoir en % combien de lésions finiront par poser problème soit par leur taille, soit par leur infection (unique ou répétée). Souvent les confrères parlent de "bombes à retardement", et ils n'ont pas forcément tort, même si je suis un peu plus poétique et préfère parler de volcan en sommeil :-)
06/02/2012 à 21h34
Candide Candida écrivait:
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> Je profite de ce fil pour poser une question : est-ce que selon vous le
> pronostic après RTE d'une cicatrisation d'une LIPOE, est modifié si il y a
> réchauffement de celle-ci juste après le RTE ?
Le pronostic je ne sais pas, mais il est clair que cela n'empêche pas la guérison. j'ai plusieurs cas où c'est arrivé et où ça a cicatrisé quand même.
NB @ Stéphane : merci pour ta réponse. Jette un oeil dans les prochains jours sur eugenol, je vais poster un cas (que je n'ai pas encore traité) qui va te plaire... mes deux mains à couper. Mieux que l'apexification, mieux que l'apexogénèse, mieux que l'ingénierie tissulaire...coming soon on Eugenol !
07/02/2012 à 00h26
Guttaman écrivait:
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> Le pronostic je ne sais pas, mais il est clair que cela n'empêche pas la
> guérison. j'ai plusieurs cas où c'est arrivé et où ça a cicatrisé quand même.
C'est pas scientifique mais j'ai même l'impression que ça prouve qu'il se passe quelque chose...
07/02/2012 à 04h37
Vous m'avez retourné la tête avec vos histoires.
Alors c'est pas infectieux sauf au jour où ça l'est.
Bref j'y comprends plus rien.
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Le CNO a tué Bessis, Eugénol Narik.
