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Première galère
21/01/2012 à 14h30
Bonjour à tous.
Praticienne débutante, je me permets de solliciter les conseils avisés de confrères expérimentés au sujet du problème qui trouble mon sommeil.
J'ai effectué mon premier remplacement en cabinet durant la période de Noêl. Expérience gratifiante, puisque tout s'est bien passé avec les nombreux patients...sauf une. Je m'explique.
Cette jeune femme consulte pour la première fois au cabinet pour une urgence. L'examen clinique montre une nécrose sur 26. La patiente est stressée, se dit phobique des soins dentaires suite à des traumatismes. Malgré les mauvaises conditions (son bébé qui hurle:))je parviens à ouvrir la dent, réaliser les premières étapes du parage,bien irriguer à l'hypochlorite, mettre en sous occlusion et prévois un nouveau rendez-vous pour finir l'endo.
Elle revient la semaine suivante, les symptômes ont disparu au niveau de 26 mais elle décrit des douleurs insomniantes côté droit. Je trouve deux énormes caries proximales sur 46 et 47 et diagnostique la pulpite.
Je réalise d'emblée tronculaire+intraligamentaire, l'anesthésie a du mal à prendre (elle raconte des épisodes similaires lors de précédents soins) mais je peux finalement faire mes deux ouvertures de chambre. Je réalise les deux cavités d'accès, le saignement est très abondant d'où longue hémostase.
N'ayant pas de médication type pulparthol dans les tiroirs du titulaire, je tente de réaliser la biopulpectomie complète (ce que je faisais pour les autres patients du cabinet avec succès) mais impossible de pénétrer dans les canaux sans déclencher une douleur. Je décide donc de mettre une boulette de coton avec un tout petit peu d'eugénol, en espérant que les vapeurs parviendront à réduire l'inflammation,
La patiente saute le rdv suivant et revient 10 j après l'ouverture en se plaignant de la persistance des douleurs. Je réalise une nouvelle anesthésie et la même chose se produit: je ne peux pas entrer dans les canaux, la patiente saute au plafond dès que j'introduis les limes et fond soudain en larmes: elle en a marre d'avoir mal et le réveillon c'est demain.
Là j'ai pris une mauvaise décision: ayant remarqué que le praticien utilisait régulièrement un pansement à base d'anhydride arsénieux sur les pulpites tenaces, j'ai expliqué à la patiente que je n'avais rien d'autre dans l'arsenal thérapeutique pour pouvoir continuer le traitement. Je l'ai utilisé à contrecoeur, n'étant pas formée dans ce sens. La patiente est ok, je mets une quantité infime de ce pansement et je m'efforce de réaliser un pansement provisoire le plus étanche possible avec matrice et coin de bois.
En fin de séance je dis à la patiente que mon remplacement prend fin le lendemain (ce qui est vrai) et lui donne un rdv avec le titulaire le plus tot possible. Elle refuse. C'est la première fois qu'elle fait confiance à un dentiste bla bla bla...Je lui explique que je ne suis pas là pour "détourner la patientèle", elle me dit qu'elle a le droit de choisir son praticien, qu'elle n'a jamais vu le titulaire et insiste pour me revoir à l'hôpital. Je cède et prévois de la voir en début de semaine.
Pour finir brièvement, le pratcien m'informe au cours d'une discussion téléphonique que les douleurs ont continué, la patiente est finalement retournée au cabinet dès le lundi suivant où il a diagnostiqué une nécrose osseuse au niveau du septum 46-47, certainement due à l'arsenic (pas fait d'intraseptale, je n'utilise jamais cette technique, mes enseignants l'abhorrent).
Elle m'appelle deux semaines plus tard pour me réclamer réparation.
J'ai donc appelé le praticien pour lui demander des précisions. Il n'a pas l'air paniqué, il a revu la patiente, et la cicatrisation est amorcée, même s'il faut s'attendre à l'élimination d'un séquestre osseux dans quelques mois. et me dit de me renseigner auprès du conseil de l'Ordre, puisque je ne suis pas encore syndiquée, au cas où.
J'aimerais donc connaitre vos points de vue. D'une part sur l'aspect clinique: c'est la première fois que je me retrouve devant un échec d'anesthésie (fin d'internat avec vacations hebdomadaires dans un service d'urgence, les pulpites on en voit...). Que faites-vous dans cette situation?
D'autre part sur la manière dont je devrais gérer ce "premier litige".
Je vous remercie par avance.
Cordialement.
21/01/2012 à 14h48
Déjà, bien dormir. Ensuite, pas de panique. Pour qu'il y ait réparation, il faut d'abord qu'il y ait un dommage. La plupart du temps, ce genre de chose cicatrise très bien. En plus, la papille rétractée facilitera l'accès aux limites cervicales des lésions carieuses.
Ne pas se laisser stresser par les gens stressés.
Pour les échecs liés à l'anesthésie sur une pulpite molaire mandibulaire, les posts de manquent pas sur Eugénol.
En gros : tronculaire, +/- rappels parapicaux notamment linguaux, et en dernière extrémité intrapulpaire ou intracanalaire dans ton cas. Je fais partie des adeptes de l'intraligamentaire qui fonctionne très bien.
21/01/2012 à 14h59
Merci pour votre message.
Pour l'anesthésie, je procède comme vous, tronculaire+ para+intraligamentaire mais là je n'ai pas pu faire l'intrapulpaire, plusieurs tentatives et elle ne voulait pas me laisser faire...
Cdt.
21/01/2012 à 15h44
On a tous connu des galères si ça peut te rassurer.
Mais:
1- ne plus utiliser d'arsénieux.
2- revoir ton anat pour réussir tes spix.
3- un peu de Ca(OH)² + un IRM mou posé sans compression aurait suffi. Le cavit est déjà trop compressif.
4- ne pas hésiter à faire l'intra-pulpaire mais en dernier recours.
5- avoir une RCP dès le début.
21/01/2012 à 15h45
Dans ce cas,pour moi,rien ne vaut une bonne intraseptale.
Echec une fois tous les 6 mois en moyenne (pulpite ou non)
Si on ne rentre pas à cause d'une corticale osseuse trop résistante, on peut se servir d'un Xtip, c'est radical.
Attention, risque de nécrose si on ne respecte pas un truc tout bête: toujours masser la gencive (avec un brunissoir par exemple) jusqu'à ce qu'un tout petit saignement se manifeste au point d'injection. La plupart du temps, cette revascularisation est très rapide mais rarement,il faut deux ou trois minutes et là on se dit que sans cette précaution c'était les ennuis assurés.
Quand je parle d'intraseptale, ce n'est pas une injection intramuqueuse dans le sulcus. Il faut vraiment transpercer l'os et ne pas avoir peur de faire une entrée un peu musclée parfois.
21/01/2012 à 17h04
Par contre la prochaine fois, ne te laisse pas avoir par ce genre de patient. Au premier rdv tu soulages (pulpo et pas pulpec, ATB si abcès), et ensuite c'est pano et plan de traitement. Au premier RDV manqué, c'est au revoir.
21/01/2012 à 23h12
L'anesthésie :
Intraseptale (dans quelle fac de débiles étais-tu?) ou intraosseuse § technique de Brouillet, le Quicksleeper du pauvre.
Si elle te fait chier au conseil de l'Ordre, soit t'as affaire à de vieux ordinaux, c'est tout bon : elle n'est pas revenu pour son arsénieux, si c'est des jeunes, tu expliques l'impossibilité anesthésique même s'ils peuvent t'allumer et tu insistes sur son absence alors que tu voulais la voir de suite.
Je n'en utilise pas mais entre un arsénieux avec tous ses risques locaux pervers et une AG au risque létal certes faible qu'on utilise encore souvent à mon goût pour des dds par convenance personnelle, quel est le plus grand risque qu'on fait prendre au patient ?
Bravo pour ton baptême du feu !
Quand un patient surtout une patiente d'ailleurs te dit "Les autres dentistes étaient nuls mais vous, vous êtes génial !" les warnings doivent s'allumer dans toutes les couleurs.
Maintenant cela m'est arrivé cette semaine de ne pas être parvenu à soulager et d'avoir fait toutes les AL possibles pour corriger le tir. Une fois en un an (en tout cas qui me le dit, les autres peuvent s'être barrés), mais ça te donne vraiment l'impression d'être un gros nul.
22/01/2012 à 00h56
Vu le cas difficile, patiente grosse chieuse, franchement le prat titulaire aurait pu (du) te couvrir...enfin bref...
22/01/2012 à 11h27
gille écrivait:
---------------
> Vu le cas difficile, patiente grosse chieuse, franchement le prat titulaire
> aurait pu (du) te couvrir...enfin bref...
Qu'attendre d'autre d'un mec qui a encore de l'arsénieux dans son arsenal !
22/01/2012 à 12h01
cas typique...1er rempla...envie de bien faire, de rendre service, patiente compliquée, qui attendait beaucoup de ta part. Confiance absolue. Tentative désespérée. Alors que rendez-vous loupé. Echec. Puis déception profonde. Et donc recherche d'une compensation...limite elle t'en veut de l'avoir "abandonnée"...
Le titulaire aurait pu faire tampon. Aussi eu un problème-litige lors de mon 1er rempla : le titulaire m'avait enfoncé avec tout le pack anti-confraternel : lettre du patient, réclamation-dommage etc etc. A l'Ordre : la conciliation est passée. Ce fut juste.
Pas de panique.
22/01/2012 à 12h50
Hallucinant ces 3 jugements négatifs à l'encontre d'un confrère dont vous ignorez tout.
C'est au travers de ces 3 derniers messages qu'on comprend mieux notre situation et notre manque de cohérence, de solidarité également .
22/01/2012 à 13h04
l'absent a toujours tort, le titulaire aussi, le jeune veut toujours bien faire, le dentiste est un s...tout comme les patrons, le patient toujours une victime qui a toujours été traumatisé dans son enfance...les forums sont des défouloirs, peut-être même qu'eugénol remplace le psy...les parents pour certains...la maîtresse/l'amant pour d'autres...
22/01/2012 à 13h41
En l'occurrence, je ne cherchais pas l'absolution! La position du titulaire je ne la connais pas précisément et elle m'importe moyennement. J'ai conscience d'avoir fait plusieurs erreurs dans cette aventure, mais c'était simplement l'occasion de recueillir quelques conseils pour ne plus les reproduire, et apprendre à gérer les situations conflictuelles!
22/01/2012 à 13h49
" Au premier rdv tu soulages (pulpo et pas pulpec, ATB si abcès), et ensuite c'est pano et plan de traitement. Au premier RDV manqué, c'est au revoir."
....non, adieu.
22/01/2012 à 15h11
HononLulu écrivait:
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> Hallucinant ces 3 jugements négatifs à l'encontre d'un confrère dont vous
> ignorez tout.
>
> C'est au travers de ces 3 derniers messages qu'on comprend mieux notre
> situation et notre manque de cohérence, de solidarité également .
Mais heureusement que tu es là pour relever le niveau.
Toutes nos excuses au confrère anonyme utilisateur d'arsénieux ! Les remplaçants sortis de la fac en prison !
22/01/2012 à 19h41
Le Choixpeau magique écrivait:
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> Toutes nos excuses au confrère anonyme utilisateur d'arsénieux ! Les remplaçants
> sortis de la fac en prison !
De mieux en mieux....mange du poisson, Choip.
22/01/2012 à 19h50
Cookie écrivait:
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La position du titulaire je
> ne la connais pas précisément et elle m'importe moyennement.
C'est tout à ton honneur d'assumer les ennuis.
Outre les conseils judicieux qui t'ont été délivrés, j'aurais envie de rajouter : n'attaque pas plusieurs chantiers à la fois.
Tu finis la 26 nécrosée, et quand ce soin est réalisé tu soulages en secteur 4, sinon tu vas au casse-pipe avec des cavits de partout et tous les problèmes qui en découlent...
22/01/2012 à 20h00
je ne fais plus d'intra pulpaire et de moins en moins de tronculaire depuis que j'utilise le quicksleeper.
beaucoup moins de stress pour les pulpites et soins sur molaires inf.
22/01/2012 à 20h16
Une fois que tu as jeté 2-3 aiguilles bouchées et que la 4eme fonctionne au bout de 10 mn Là tu es tranquille. No stress !)))))
22/01/2012 à 20h46
chicot29 écrivait:
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> Une fois que tu a jeté 2-3 aiguilles bouchées et que la 4eme fonctionne au bout
> de 10 mn Là tu es tranquille. No stress !)))))
Salut, après avoir eu le problème des aiguilles bouchées deux fois sur trois pendant plus d'un an et demi jusqu'à ce que je pige le truc au point de n'en avoir que très rarement (peut être une fois sur 30), je peux t'affirmer que c'est un problème de technique.
22/01/2012 à 21h06
Oui je sais ne pas forcer, laisser faire le poids de l'instrument. Ç'est mieux mais c'est pas encore ça.
Ce qui m'énerve c'est que ça marchait mieux avec la version précédente. (QS 2)
22/01/2012 à 22h32
Pénétration plus facile de l'os. Tu penses bien que je n'aurais pas up gradé du matériel qui ne me satisfaisait pas.
22/01/2012 à 23h50
" Le Choixpeau magique écrivait:
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> gille écrivait:
> ---------------
> > Vu le cas difficile, patiente grosse chieuse, franchement le prat titulaire
> > aurait pu (du) te couvrir...enfin bref...
>
> Qu'attendre d'autre d'un mec qui a encore de l'arsénieux dans son arsenal ! "
Et toi t 'es un gros malin !!!!! T as vu le cas, une patiente qu elle a depannée, pris en urgence, soulagée , donner des soins appropriés et reconnaissance nada, les soins ça se merite.
Elle a tout fait bien, pas eu de bol avec l arsenieux, mais c'est une technique, faut savoir s 'en servir c'est tout, et de la a porter plainte faut arreter de delirer. Le probleme ce ne sont pas les patients , ce sont les praticiens qui n arretent pas de denigrer leurs confreres ( jeunes et vieux; les jeunes n 'y connaissent rien et les vieux sont depassés) pour leur "piquer" la clientele. et puis si ça continue, il n y aura plus de jeunes pour payer les retraites, faut les soutenir face a des patients pareils !