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Toujours dans la série vu en rempla ...
03/08/2012 à 19h12
J'en appelle à mes ainés pour un cas clinique ;-)
Patiente sous curatelle.
Pas forcément cohérente.
Vient en urgence.
Douleurs vives permanentes, exacerbées au froid/pression en secteur 3. Ne sait pas définir clairement la dent causale.
Cliniquement examen miroir : RAS mais compo sur 36 et CCM 35.
Test percussion axial /latéral négatif pour 37,36,34. Douleurs violentes à la percussion axiale et latérale de 35.
A la radio : compo 36 correct et loin de la pulpe.
35 : CCM + inlay-core mais pas d'image de type lésion péri-apicale à l'apex.
Je suis bien embété. J'ai envisagé un canal non traité sur la 35, l'endo est correcte mais un seul canal de traité, et pas de 2eme visible à la radio.
J'ai aussi pensé à un syndrome du septum entre 36 et 35, j'ai d'ailleurs débridé aux US la zone, mais le point de contact semble correct et pas de saignement dans la zone ni de rétention alimentaire.
J'ai aussi pensé à une fissure/fracture de la dent couronnée, mais pareil je ne la vois pas radiologiquement, même sous différentes incidences.
J'ai fait le test de morsure avec un coton, pas vraiment concluant, la patiente ne sait pas dire si elle a mal à la pression ou au relachement ..
J'ai mis la patiente sous Atb, AIS, codoliprane (oui je sais pas forcément indication Atb mais bon .. )
Je la revois lundi mais je ne sais pas quoi y faire en fait .. Je ne vais quand même pas extraire et s'il n'y a rien sur la dent ...
Des avis ?
PS: non désolé je n'ai pas de radio, je sais que sans c'est galère mais je n'ai pas pu poster.
03/08/2012 à 19h48
Si tu tapes fort sur la 35 et qu'elle grimace c'est qu'elle a mal. Donc c'est qu'il y a qqch que tu ne vois pas à la radio.
Une fêlure ne se voit pas à la radio.
Mobilité ? Sondage ?
03/08/2012 à 20h26
Elle a 30 ans ..
Et pas d'inflammation au niveau de la gencive ..
Je partais plus sur une fissure mais le coup de la douleur au froid me fait tiquer .. Rien que de se rincer avec le gobelet la dérange..
04/08/2012 à 06h04
Fais le tour de la dent à la sonde paro pour dépister une fracture. C'est peut-être trop tôt pour avoir une image radio.
À part le passage de brossette pour un syndrôme septal qui ne se crée pas sans rien, d'autres amateurs ?
--
Quand Eugénol a exclu Narik, Eugénol a perdu un peu plus que Narik.
04/08/2012 à 06h24
ça peut etre une douleur projetée.
c'est a dire la douleur ce trouve dans un muscle mais la patiente a mal au niveau des dents. Il faut que je te retrouve la muscle impliqué pour cette zone.
Pour faire le diagnostique différentiel c'est facile tu palpes un autre muscle et le patient ne doit rien sentir. Tu palpes le muscle impliqué et tu vas tomber sur des zones de contracture quand tu les palpes la patientes doit avoir mal au dent dans la zone impliqué.
Ici ils ont des spécialistes pour ça, en France j'ai eu un patients de ce types j'ai envoyer en consulte en Neuro (ça parait excessif mais le service ATM à trois livre de références dont deux sont des bouquins de neuro)
Une autre possibilité c'est une douleur au niveau de l'ATM, qui se répercute sur les dents du bas, j'ai vue une fois en étant étudiant, ont a dévitalisé deux molaires avant de comprendre que les dents étaient pas impliquées. Pour le diagnostique c'est facile tu as un très gros décalage entre la position de repos de la mâchoire et la position d'intercuspidation maximal ( plus de 3 mm). A chaque fois que le patient veut mordre il doit faire une rétrusion de la mandibule et comprimer la zone retrodiscal de l'articulation (la ou il y a tout les nerfs). Généralement ce sont des patient qui ont une linguo version des incisive supérieures ce qui force la rétrusion de la mandibule lors de la fermetures. Si c'est le cas ne touche pas au secteur trois mais rétablis une bonne occlusion, prothèse ou traitement ortho.
04/08/2012 à 06h58
Pour une douleur projetée c'est peut probable, dans ce cas la patient ne devrait pas sentir de variation de douleur avec le froid. Le muscle impliqué pour cette zone est le master.
La douleur doit augmenter quand tu le palpe. Si tu anesthésie la 35 cela doit n'avoir aucune influence sur la douleur.
Une autre possibilité c'est que tu es en effet un deuxiéme canal avec une carie sous la couronne en lingual ou vestibulaire. Dans ce cas se sera complètement invisible a la radio. J'ai eu le cas sur une urgence, la dent n'avait aucune reconstitution, la carie c’était développé en lingual et avait a moiter détruit une racine, sur la radio la dent était nickel, a l'examen clinique pareil rien de visible, pour trouver la carie il fallait passer une sonde en lingual sous la gencive. Au US facile a louper car en lingual on a tendance a ce laisser guider par la forme de la couronne. Il n'y avait meme pas vraiment d'inflammation gingival.
Sinon tu peux avoir un trauma occlusal.
Demande a la patiente si elle a sentie quelque chose changer dans sa bouche récemment (je sais vue qu'elle n'est pas très cohérente c'est pas évident). Mais si il y a eu une variation brutal du schéma occlusal un trauma est envisageable. Dans ce cas la a la radio le ligament parodontal doit étre élargie par rapport a 34 at 36.
DSCN3270_v8dsbz.jpg
04/08/2012 à 11h56
Test au froid sur 36 ?
Si symptomes persistent ,je deposerai la couronne 35 pour y voir plus clair quitte à la découper,puis pulperyl dans la chambre ,s’il y a deuxieme canal il y aura soulagement immediat(voir s'il est possible d'enlever l'inlay core)
Regarder qd meme le secteur 2 , on ne sait jamais
Le pire que j’ai eu, c’est un patient tellement shooté aux antalgiques qu’il s’est trompé de coté …j’ai ramé ,je ne voyais rien jusqu’au moment ou j’ai eu l’inspiration,: en regardant de l’autre coté : une atteinte énorme à la radio.
C’est pour cela que c’est difficile ces cas par écrit. Au fauteuil ,à la fin( plus de 25 ans),on acquiert une sorte de flair…En plus on ressent aussi le patient : ceux qui exagèrent leurs symptomes pour être credibles et ceux qui les minimisent par crainte d’une douleur plus intense pendant le soin.
Certains sont tellement persuadé ressentir une douleur en haut alors que c’est en bas (ou vice et versa) qu’il faut parfois faire preuve d’autorité (une fois viré une ado rebelle qui n’était pas d’accord sur la dent à soigner) pas toujours facile pour un jeune remplaçant.
04/08/2012 à 12h15
Monaco écrivait:
----------------
> Elle a 30 ans ..
> Et pas d'inflammation au niveau de la gencive ..
>
> Je partais plus sur une fissure mais le coup de la douleur au froid me fait
> tiquer .. Rien que de se rincer avec le gobelet la dérange..
Pardon, j ai été égaré par le côté curatelle
Fissure possible
Sinon laisser pourrir la situation est parfois une bonne stratégie diagnostique.
Si tu n as pas de diagnostic, tu traites uniquement la douleur, pas d extraction si tu n es pas sûr de toi, faut avoir un peu de recul
-
Canin
04/08/2012 à 18h17
Quel âge à la couronne ?
Peut être un début de granulome apical qui ne se voit pas à la radio...
Du coup les atb ça ne lui fera que du bien et elle ne se présentera pas à son rdv de lundi...
Affaire classée .... :0)
04/08/2012 à 21h58
Peut être que le composite n'est plus aussi jointif qu'il ne le paraît , avant de retirer la couronne et l'inlay, il serait plus simple de retirer le composite et de mettre un eugénate. Si ça se calme, tu as l'origine de ton problème et la solution, sinon, tu fais une nouvelle obturation et tu continues à chercher.
En général, si le problème vient de la 36 , l'eugenate entraîne la sédation de la douleur très rapidement ( dans la journée , au plus tard le jour suivant. )
05/08/2012 à 02h00
et t'as pensé à l'éventualité d'un trauma occlusal?
as tu testé l'occlusion avec du papier articulé?
05/08/2012 à 02h04
Dr Nuggets écrivait:
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> et t'as pensé à l'éventualité d'un trauma occlusal?
> as tu testé l'occlusion avec du papier articulé?
Non en effet, je testerai ça lundi ..
Mais ça colle pas avec la douleur au froid non plus ..
05/08/2012 à 12h30
avec la douleur au froid non effectivement, mais c'est un truc à toujours tester quand une dent couronnée est algique et sans lésion à la radio.
06/08/2012 à 20h41
Alors pour vous tenir au courant.
J'ai décidé de faire la bio de la 36.
La patiente décrivant ce coup ci franchement des douleurs sur cette dent là.
Bien m'en a pris, composite infiltré, pulpe en train de se nécroser dans la chambre en mésial.
Bref je pense que j'ai touché au but.
06/08/2012 à 22h13
Vieux composite en Postérieur !!!
Je perds la main, quand je pense que je passer mon temps a expliquer au patient qu'en postérieur il fallait de l'amalgame parce que un compo ça se réinflitre et qu'on ne sentait souvent rien avant la rage de dent.
07/08/2012 à 11h47
Voilà !ne pas se laisser ‘entrainer’ par le patient !
Combien de fois nous avons droit à ceci !il y en a certains que leur(s) couronne(s) ‘derange(nt) ‘
C’est forcément ce que leur chir dent leur a posé qui ‘doit ‘ leur faire mal !
curatelle ou non...