Mutuelle et entente préalable implant

Bonjour à tous,

j'ai le cas d'une patiente qui a oublié de me faire remplir un formulaire d'entente préalable lié à l'implantologie dentaire pour sa mutuelle (Henner GMC).

Le devis avait bien été envoyé, l'implant a été posé, puis au moment de l'envoi par la patiente de la facture la mutuelle s'aperçoit qu'il lui manque l'entente préalable et demande à la patiente de me la faire remplir a posteriori, ce que je fais.

Finalement, la mutuelle finit par répondre qu'elle ne rembourse pas car la procédure n'a pas été suivie dans l'ordre.

J'ai demandé à la patiente de bien regarder dans son contrat ce qu'il était specifié mais est-ce légal d'imposer cette entente préalable avant d'assumer la prestation (l'indication est claire 36 absente avec 37 et 35 parfaitement saines) et quels sont d'après vous les recours de la patiente?
cordialement,
Trencavel

c'est fou cette histoire!
à partir du moment où le devis est envoyé, c'est comme une entente préalable non? La patiente a-t-elle vraiment envoyé le devis?

En tout cas, elle peut la résilier maintenant...les mutuelles sont dans leur droit à mon avis, le coup de l'entente devait être mentionné dans son contrat détaillé (avec une mini-astérisque qui reportait à la page 124 alinéa 2)

Bref, toujours est-il que je précise bien au patient qu'il leur faut une réponse écrite avant de commencer quoique ce soit...On sait jamais avec les histoires de plafond et compagnie...Parce que les patients ne veulent pas payer pour leur santé!

bonjour !
on a eu la même histoire avec une patiente de mon associée.
C'est bien spécifié dans les clauses de sa mutuelle que l'entente préalable doit être réalisée avant facturation (je me suis procuré le contrat).
Ce qui est encore plus fou chez nous, c'est qu'on lui a dit d'envoyer le devis pour validation, ce qu'elle a fini par faire juste avant la pose. "De toutes façons j'ai X% de remboursement", disait-elle.
Mais la pose et facturation ont été antérieures à la date de l'accord de la mutuelle. La patiente s'est donc retrouvée avec un accord écrit de remboursement, mais qui n'a pas été honoré.
Malgré toutes nos explications/tentatives, la patiente n'a pas été remboursée.
Après, un geste "commercial" de la part de la mutuelle est possible ?

chicot29

28/09/2012 à 12h41

J'ai eu le même cas. 2 cerams non remboursées alors que les 4 précédentes (au même tarif et pas de plafond) l'avaient été. ces enfoirés se servent de la forme pour refuser des remboursements et en plus de te faire porter le chapeau. Les patients ne sont pas dupes,quand à moi je leur réserve un chien de ma chienne. Dans ton cas c'est pire ils rajoutent un étage supplémentaire de paperasse de demande préalable à la mords moi le noeud dont la seule justification est de ne pas rembourser.

Merci de vos témoignages, je vais essayer de me rapprocher d'un avocat spécialisé pour voir si ce genre de clauses n'est pas abusif.

quelque chose m’échappe peut être.. qu'est ce qu'on a à faire des remboursement des patients par leurs mutuelles? est ce que ça fait partie de notre prise en charge?
on fait un devis et le patient se démerde avec sa mutuelle ou je ne sais quoi!

Qwerty écrivait:
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> quelque chose m’échappe peut être.. qu'est ce qu'on a à faire des remboursement
> des patients par leurs mutuelles? est ce que ça fait partie de notre prise en
> charge?
> on fait un devis et le patient se démerde avec sa mutuelle ou je ne sais quoi!

Oui Qwerty je suis d'accord avec toi généralement, mais si un patient sympathique, avec qui tu es en bonne relation soignant/soigné te demande ton avis, tu as envie de le renseigner au mieux. C'est comme quand tu l'appelles le lendemain d'une chirurgie pour prendre de ses nouvelles, c'est gratuit, sans obligation mais pas forcement mal venu.

Par ailleurs, il ne me semble pas inutile de garder un oeil sur le fonctionnement des mutuelles qui sont, qu'on le veuille ou non, un élément de plus en plus présent de notre système de santé.

trencavel77 écrivait:
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> mais est-ce légal d'imposer cette entente préalable avant d'assumer la prestation

L'éxécution d'un contrat à la tête du client est normalement illégal.
Mais si cette femme a signé un contrat pour se faire mettre, c'est son problème.
Les moutons sont faits pour être tondus...
Ce ne me semble pas être TON problème.
Le principe même de 'complémentaire et assurance santé' est déjà une arnaque à grande échelle.
Car qui peut réellement t'assurer la santé ? Dieu ?

Tillc

29/09/2012 à 19h17

trencavel77 écrivait:
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> Merci de vos témoignages, je vais essayer de me rapprocher d'un avocat
> spécialisé pour voir si ce genre de clauses n'est pas abusif.

Mieux et plus efficace : l ufc