Une mutuel me menace !!

Titre un peu provocant, mais "menace" réel!

J'ai reçu une patiente pour un inlay-core et un ceram, devis, envoi mutuel.
Retour avec bon remboursement et je décide de lui augmenter l'inlay-core de 50€ et baisser la couronne de 50, en lui expliquant la bêtise du spr57 vs 50 ... etc

Couronne posée sans problème, encaissement, FSE, facture mutuel.

je revois la patiente ce matin pour un autre soin, satisfaite de la couronne mais la mutuel lui a envoyé un courrier et elle ne comprends pas trop; avez vous fait quelques chose d’illégal me demande elle??

Groupama (pour ne pas les citer!!) lui indique qu'elle sera remboursée sur la base du 1er devis qu'ils ont reçu, que la pratique du dentiste est contraire à la déontologie...
Ils m'auraientt même envoyé une lettre pour me le signifier (j'ai rien reçu!)

Elle n'a pas envoyé le 2e devis car je l'ai établi le jour de la taille.

Je vous met le joli courrier, ils me menacent d'aller tout dire au conseil de l'ordre si je récidive !!

Peut on modifier le devis, comme on le souhaite, avec l'accord du patient (et sa signature!) ?
La mutuel doit rembourser selon le devis ou la facture?
La patiente doit elle exiger son remboursement?

Merci !

groupama_xmqomn.jpg

cyber_quenottes

21/11/2012 à 18h28

une mutuelle est tenue de rembourser le patient selon les conditions mentionnées dans son contrat

et elle utilise pour effectuer son remboursement les éléments issus de la facture envoyée a l'organisme obligatoire ( secu ) + eventuellement les elements figurant sur un reçu d'honoraires confirmant le contenu de la feuille de soin ( feuille de soin = "facture" )

bien évidemment quand tu rédiges un devis et que tu sais qu'il part a la mutuelle , tu ne le signes pas

un devis que tu n'as pas signé n'est en aucun cas un engagement de ta part

LE MIEUX étant de commencer par rédiger un "devis estimatif" qui part à la mutuelle

de toutes façons leur remboursement n'est également qu'estimatif en général

lorsqu'ils changent leurs remboursement , ils arrivent bien a trouver une excuses

bref , envoies les chier

zebob

21/11/2012 à 18h29

ton code de deontologie t'impose le tact et la mesure, ce que tu as fait.
si elle n'avait pas envoyé le devis, ils auraient remboursé comment?
qu'elle porte plainte, elle est sûre de gagner. Sa mutuelle est tenue de rembourser sur les soins facturés pas sur les hypothèses que donne le devis. bisous a la petite famille

Ils veulent simplement en filer le moins possible à la patiente. Il trouve juste un prétexte pour essayer de te décrédibiliser auprès de la patiente en te faisant passer pour un tricheur qui risque des sanctions.
D'ailleurs tu n'as rien (encore) reçu comme lettre et ce n'est même pas dis que tu reçoives quelque chose.

Délicat, le tout est de savoir si l'on a le droit de modifier nos prix comme on le souhaite. Je me suis posé la question au début puis je l'ai pratiqué, toujours pour baisser mais quand même, ça pourrait également poser problème vis à vis d'autres patients, de mutuelles voir de la sécu ?
Comme nous sommes censé afficher 5 prix de prothèse, la question peut se poser.

Mais d'une manière plus générale, c'est souvent quand on essaye d'arranger le patient qu'on se retrouve embêté.
( cf le dentiste dans le reportage de m..... d'envoyé spécial)

L'idéal est une ligne de conduite bien ferme.

bagheerra

21/11/2012 à 19h11

Quand on cherche à arranger le patient, ça nous retombe toujours dessus.
(édit : déjà dit juste au-dessus.)

Ce qui doit t'embêter, c'est qu'objectivement ils ont raison sur toute la ligne quand ils disent que tu as modifié ton devis pour que la mutuelle casque plus. Les honoraires sont fixés avec "tact et mesure", ce terme englobant plusieurs notions (difficulté de l'acte, notoriété du praticien etc.) mais pas celle des modalités de rembt de la complémentaire. Difficile donc d'envoyer ch... la mutuelle en étant de bonne foi.

orvieto2

21/11/2012 à 19h18

Il nous est fait obligation de permettre au patient d'obtenir le meilleur remboursement .
Il faut respecter la NGAP .
Il faut facturer nos actes avec tact et mesure .

Si la malade n'avait envoyé aucun devis ,qu'aurait remboursé la mutuelle ? Ce qu'il y a sur la FSE !

je veux pas dire de connerie mais il me semble avoir vu passé un truc la dessus dans la lettre de l'ordre (les trucs à la fin sur des cas juridiques) où il était clairement dit que cela n'était pas "légal" de pratiquer ce genre d'"ajustements".

Leandro

21/11/2012 à 19h41

La meilleure solution est d'envoyer un devis surévalué sur tous les postes(ic+couronne+prov)et d'ajuster à la baisse ensuite.

perso je n'ajuste plus, mes IC sont à 300 ou 330 et mes couronnes à 275 et 450.....
Bien évidemment elles sont plus chères si pas d'IC.
je me suis vite rendu compte que j'ajustais 99% du temps.


Mais je l'ai fait assez souvent avant, jamais eu de souci.

De toute façon la sécu peut rien nous dire, les actes sont nomenclaturés et ça lui coute pas un rond qu'on réajuste.

Et les mutuelles, aucune pitié.

bagheerra

21/11/2012 à 20h14

Pierre-E écrivait:
------------------
> perso je n'ajuste plus, mes IC sont à 300 ou 330 et mes couronnes à 275 et
> 450.....
> Bien évidemment elles sont plus chères si pas d'IC.
> je me suis vite rendu compte que j'ajustais 99% du temps.
>


Le problème se pose avec les mutuelles qui remboursent l'IC à 100% mais pas plus. Il y en a.



> Mais je l'ai fait assez souvent avant, jamais eu de souci.
>
> De toute façon la sécu peut rien nous dire, les actes sont nomenclaturés et ça
> lui coute pas un rond qu'on réajuste.
>
> Et les mutuelles, aucune pitié.

Oui, mais le conseil de l'ordre ?

Le plus simple, c'est de faire comme tous les chirurgiens.

"Devis d'estimation.
Inlay core: entre 225 et 500 euros
Couronne céramo-métallique entre 550 et 800 euros"

Et derrière, tu factures le tarif habituel si le patient a une mutuelle de merde et tu factures plus si le montant du remboursement dépasse ton tarif habituel.

cyber_quenottes

21/11/2012 à 20h29

Leandro écrivait:
-----------------
> La meilleure solution est d'envoyer un devis surévalué sur tous les
> postes(ic+couronne+prov)et d'ajuster à la baisse ensuite.
======================================================
tres mauvaise attitude qui consiste a montrer qu'en tant que dentiste tu vas ajuster ton prix au remboursement

mieux vaut pour un prix global, le ventiler des le depart

mais ne pas signer de devis bien sur pour envoi mutuelle

ne signer qu'au retour du patient

chicot29

21/11/2012 à 20h39

Erreur de jeunesse je suppose. Demandes les contrats de tes patients avant, une bonne occasion en plus de les allumer vu qu'ils sont de plus en plus merdiques (plafond). C'est aussi dans le code de déontologie de faire tout ce que tu peux pour que tes patients soient mieux remboursés. Dans le cas de groupama ils remboursent les couronnes 250 euros (300 pour les partenaires) et 200% pour les inlays cores (ss incluse) soit 244 euros. Le patient se fait enc... de 50 euros si tu n' est pas partenaire sur la couronne ,MAIS vu que les inlays core des partenaires sont plafonnés à 180 euros à ton tour de récupérer 64 euros.
Pour les autres mutuelles au pourcentage uniquement j'attend toujours la justification de ne pas appliquer le remboursement sur le total du devis ce qui nous contraint à faire cette gymnastique sur les ic et couronnes. Quoiqu'il en soit ton devis global est du même montant il n'y a donc pas d'enrichissement personnel. Par contre les mutuelles prennent le mode de calcul qui les arrangent pour moins rembourser. Dentiste et patient sont du même coté, qu'ils essayent de te faire passer pour un magouilleur c'est un comble, les magouilleurs sont les mutuelles, mais comme la meilleure des défense c'est l'attaque elle vont tout faire pour te faire passer pour un truand.

Leandro

21/11/2012 à 20h56

Je précise que ça n'est que dans le cas ou il y a de la rétention d'information de la mutuelle qui ne veut pas donner les détails du contrat du sociétaire qui a le droit de les connaître!Et je ne prends jamais plus au total que mes tarifs habituels...

C'est du bluff !

Prends ton air bien choqué, drape toi dans ta dignité bafouée et explique à ta patiente qu'ils sont prêts à tout pour ne pas lui donner ce qu'ils lui doivent et que ce sont eux qui ne respectent pas les règles.

Il n'y a strictement rien de condamnable là dedans, tu as tout à fait pu constater que la situation était plus compliquée que prévue et tu es en droit de changer de tarif ou même de plan de traitement en cours de route tant que le patient est d'accord. La mutuelle n'a qu'à fermer sa gueule et payer ce qu'elle doit. Si par exemple tu décidais de faire une clavette finalement ? Ils vont te demander de l'offrir ? La bonne blague !

Si on te demande, tu as donc constaté une difficulté technique inattendue et tu as du augmenter le prix de l'IC, mais comme tu es bonne âme tu as consenti à baisser le tarif de la couronne pour ne pas ennuyer ta patiente. Aucun rapport avec les remboursements de la mutuelle là dedans, promis juré.

Très franchement je crois que je pousserai la patiente à gueuler. Après tout elle serait dans son bon droit, et c'est certain qu'elle obtiendrait gain de cause.

Bref, morale de l'histoire : toujours augmenter d'office le prix des IC. Ne perds pas de temps avec cette gymnastique, le résultat est toujours le même, tu finis toujours par l'augmenter alors à quoi bon ? Fais-le d'office, et qu'ils aillent se faire voir.

Une autre chose le devis ne nous engage qu'avec le patient puisqu'il lui est destiné, si quelqu'un doit se plaindre sur un changement c'est le patient pas la mutuelle.
Je me trompe?
Mais dans ton cas, ça m'étonnerait qu'elle se plaigne de ton changement de tarif.

Moi je porterai plainte pour diffamation, cette lettre sous-entend que tu es un escroc.

Je suis d'accord avec Orvieto2.Tu te fends d'une lettre à la mutuelle en lui expliquant clairement que la déontologie et en ton âme et conscience tu te doit d'une part de prodiguer les meilleurs soins pour ton patient et d'obtenir pour lui le meilleur remboursement possible.
Et tu leur expliques clairement que l'assuré c'est pas toi et que tu n'a aucun lien contractuel avec eux.
S'ils souhaitent ne pas rembourser le patient ou bien de le rembourser à partir du premier devis libre à eux ce n'est pas ton problème.
Rappelle leurs aussi qu'un devis n'est en aucun cas une facture pro format et ne fixe pas un prix définitif compte tenu de l’aléa thérapeutique surtout dans notre metier.
Et tu finis par souligner que tu as respecté le devis puisque la somme totale est identique dans les deux cas.
Rajoute en PS qu'ils peuvent aller se faire foutre

tu les envoies se faire foute.tu leur rappelle leur condamation avec les reseaux...
le coup de la plainte peut être une bonneidée.
`le plus simple, est que tu coches métal semi précieux.... ils ont pas le droit de vérifier.

bagheerra écrivait:
-------------------

>
> Le problème se pose avec les mutuelles qui remboursent l'IC à 100% mais pas
> plus. Il y en a.
>


Et?
Tu conseilles quelle stratégie?

tu dis a tes patiuetsn de faire le calcul sue deux ans entre ce qu'ils filent a lamutuelle. , ce qu'il aurai donné avec la mutuelle de base (et don la différence economidsée) au quel tu leur fait rajouter 500 euros de lunette tous les 3 ans et en gros 700 euros de dents par ans...
regarde bien leur reactio net tu vas bien temarrer.

cyber_quenottes écrivait:
-------------------------
> une mutuelle est tenue de rembourser le patient selon les conditions mentionnées
Hahahah !! exact !
C'est paradoxal et incroyable de voir toutes ces mutuelles qui cherchent à entuber et à escroquer leurs clients avec une hypocrisie extrême! Et ils en trouvent des imbéciles !!
J'en ai même vu qui préféraient souffrir et pas dormir des nuits entières pour pas ruiner la mutuelle !!
De bons petits soldats ces gens là.. quel sens du sacrifice !

dentissimo

22/11/2012 à 00h54

Madame Monsieur j'ai bien lu le courrier dans lequel vous informez la patiente mmeX d'un remboursement différents des termes de votre contrat par lequel vous vous êtes engagés à prendre en charge ses soins. j'ai bien lu votre menace de me dénoncer auprès du conseil de l'ordre pour justifier à la patiente votre refus de respecter vos engagements contractuels.
Vous avez commis, là, une imprudente méprise en m'accusant de manquement déontologique et je m'en vais vous l'expliquer de ce pas.

Dans le soucis de permettre à mes patients d'accéder plus facilement à la prothèse et d'appliquer le tact et mesure, je m'efforce, quand cela est possible, d'adapter mon prix à leurs moyens. j'ai donc effectivement réduit le prix de la couronne de MmeX de 50€.
En effet l'inlay core par son volume et sa masse métallique m'obligeait à demander 50€ de plus que sur la dent précédente, d'où mon geste, sur la couronne.

Maintenant, j'expliquerai donc à mes patients que pour ne pas risquer d'être dénoncer au conseil de l'ordre par votre mutuelle, je ne pourrai plus appliquer de remise.

je vous prierai donc de ne plus juger ma moralité sans connaissance et en ne vous basant que sur des croyances de bas étage car, ce que vous venez de faire relève de la diffamation.
je me reserve le droit d'apporter une réponse juridique si vous ne remplissez pas la part de votre contrat auprès de ma patiente ce qui signifierait que vous maintenez ces propos injurieux.
recevez madame......

barbabapat

22/11/2012 à 08h16

Pas temps de détails, ça donne des points a la mutuelle pour contester.

L'inlay-core‚c'est a cause d'une difficultés prothétique qu'il a été plus cher. Ils connaissent très bien le cours du cobalt chrome donc ne rentre pas dans les détails.

Le blog de maitre eolas est assez intéressant quand il dits que les gardés a vus parlent trop et cherchent a noyer le poissons avec des détails qui finalement les enfoncent.