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consentement éclairé
27/01/2013 à 12h00
j'aimerais bien me concocter un formulaire de consentement
éclairé pour la pose d'implants et un autre pour les comblements de sinus
pouvez-vous m'aider en mettant en ligne vos modèles ?
je sais je vais un peu loin, mais après tout, c'est un forum où la solidarité joue à chaque moment, non ?
cela pourrait même permettre d'améliorer certains modèles par rapport à d'autres
--
mh
28/01/2013 à 01h08
Salut,
J'intègre cette page dans un "carnet d'implantologie" nominatif remis au patient lors de la consultation implantaire. Dans ce carnet, outre les questionnaires médicaux et dentaires, figurent le planning, le cd de la 3d, le rapport de planification implantaire, les ordonnances médication préop et bilan sanguin et des planches explicatives de la chirurgie prévue. Au fur et à mesure des interventions, les étiquettes de traçabilité de tout ce qui est posé au patient, sont collées dans ce carnet qu'il garde avec lui. En fin de ttt, un passeport implantaire lui est remis, qui reprend la traça de la chir, de l'implanto et de la prothèse.
Voilà (les champs de fusion sont ceux de Julie)
01/02/2013 à 14h17
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ MUTUEL
entre : Monsieur XXXXXX
et le Docteur JEFF
Docteur,
Suite à votre demande, et pour répondre aux obligations légales et/ou réglementaire de « bonne pratique », je soussignée vous confirme :
1. avoir été informée par vous des risques inhérents à toute intervention chirurgicale, et notamment:
-d'un certain pourcentage de complications et de risques lié aux comblements sinusiens en vu de pose dimplants dentaires.
- ces complications sont essentiellement la perforation de la membrane sinusienne ( dans le cas ou cette perforation serait de grande étendue, l'intervention sera interrompu pour permettre la cicatrisation de la membrane et une nouvelle intervention sera proposé 3 mois plus tard ).
- En post opératoire, il peut y avoir une migration du matériau greffé, notamment en cas de mouchage, des saignements de nez modérés, des troubles de la sensibilité des zones labiales, sous orbitaires, nasales, qui peuvent persister quelques mois, une infection du sinus greffé, une communication bucco-sinusienne.
- A long terme, il a été décrit de rares complications, telles la formation de kystes bénins, de sinusite, de douleurs chroniques, de modification de la voix, ou de complications diverses.
- Les suites opératoires peuvent être parfois douloureuses, avec fréquemment un oedème à son maximum entre le deuxième et troisième jour . On estime à 0.5 % la survenue d'un hématome infra-orbitaire pouvant durer une dizaine de jours.
2. vous avoir informé, de mon côté, sincèrement et totalement, des interventions, soins, traitements et médications dont j'ai bénéficié et que j'ai suivi à ce jour, ainsi que des éventuelles complications survenues.
3. avoir eu la possibilité de vous poser toutes les questions concernant cette intervention et avoir pris bonne note qu'outre les risques précédemment cités, il existe des risques exceptionnels, voire même inconnus ainsi qu'une imprévisibilité de durée et des aspects des différentes formes de cicatrisation .
4. avoir été informé des bénéfices attendus des différentes phases du traitement ainsi que de l'aspect idéal du protocole prévu ; l'éventualité de complications telles que l'absence d'intégration osseuse a été évoquée nécessitant déventuels compléments thérapeutiques.
5. avoir arrêté mon choix et vous avoir demandé de pratiquer l'intervention conformément au devis établi à la suite de vos explications faites en des termes suffisamment clairs.
6. avoir été prévenu qu'au cours de l'intervention, vous pouviez vous trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu imposant des actes complémentaires ou différents à ceux initialement prévus ; dans ces conditions, je vous autorise d'ores et déjà, à effectuer tout acte que vous estimeriez nécessaire, voire à vous faire assister pour cela par un autre praticien .
7. avoir eu un délai suffisant entre la première consultation et la date d'intervention et savoir que vous serez à ma disposition jusqu'à celle-ci, pour répondre à toute interrogation, la mienne et éventuellement celle de mon médecin traitant.
8. m'engager expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous pourriez me prescrire en pré et en post opératoire.
Je vous fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour obtenir le résultat souhaité.
A le 01/02/2013
Signature
précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé bon pour accord