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Spli, bloc, ROG, ou coffrage ?
01/02/2013 à 12h55
Autre cas, un peu plus ardu a mon avis.
J'ai un conseil alsacien pour un coffrage. Mais pour un premier prélèvement postérieur, c'est pas l'intervention la plus simple, compte tenue du peu de volume en rétromolaire.
le plan de traitement consiste a poser 4 implants 43 42 33 32 et un bridge de 6 éléments.
Je viens d'extraire 42 et de débuter l'ortho.
Peut être une nouvelle piste avec un coffrage et membrane polymère..
Qu'en pensez-vous ?
Jodf_dddfwl.jpg
003_ypb11w.jpg
005_otjnpl.jpg
coupe_post_ulae1w.jpg
j001_qu1prj.jpg
j.01_ulhkk2.jpg
j.02_dpj4ra.jpg
j.3_mxweei.jpg
01/02/2013 à 20h40
Alors là, expansion interdite...
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xbk
"Si tous ceux qui croient avoir raison n'avaient pas tort, la vérité ne serait pas loin" Dac Pierre
01/02/2013 à 23h49
Bonjour,
Quelle épaisseur as tu au niveau des 3?. Si c'est suffisant, que penses tu d'implanter uniquement en 33 et 43?. Incisives et canines ont l'air de se placer quasi sur une ligne droite sur ton Wax up...
02/02/2013 à 16h16
henri, il y a 3 mm au niveau des canines, et un bridge de 6 éléments sur 2 implants, je trouve cela un peu chaud.
Flic flac, comme ça le bloc ?
c'est vraiment petit, et on est sur du D1, pas évidement a prelever.
greffe_l9jhg5.jpg
02/02/2013 à 17h42
jeff écrivait:
--------------
> c'est vraiment petit, et on est sur du D1, pas évidement a prelever.
ni à greffer/roger non plus...très peu de vascularisation dans ce type d'os...
donc, perso, je ferais une ostéotension (tu prends un mini foret pour les vis d'ostéosynthèses par ex) pour perforer la corticale de partout sous AL et 45j après tu greffes
pour la greffe, un bloc biobank par ex...
02/02/2013 à 21h08
l'osteotension, j'ai jamais fait. Mais sur ce coup, c'était prévu.
Pas de souci de perforer la muqueuse au foret. Pas trop de suite pour le patient ?
06/02/2013 à 09h44
A part le fait que l'ostéotension s'impose, pas beaucoups d'avis sur la chir elle-même...
Tout le monde sèche ?
06/02/2013 à 09h55
bien si...je t'ai donné une piste...ostéotension, bloc...
tien j'en ai fais un la semaine dernière (enfin 1 bloc coupé en 2 pour 2 sites plus exactement...) de biobank...NI-CKEL..., très belle cicat à 4 jours post-op...j'ai hâte de voir le résultat à 6 mois pour poser les implants...
en plus chez biobank, ils sont très sympa...
06/02/2013 à 10h46
En fait, à strasbourg, Guy nous a sorti une étude montrant que sur les 2 -3 mm vestibulaire, les greffes en bloc allogene étaient constitué d'un mélange conjonctif -os ( " je déconseille à 300 % !" ). C'est pour cela qu'il fait beaucoup de coffrage.
Maintenant, je ne saurai dire de quel bloc il s'agissait. je pense qu'il est impératif de ne pas toucher à la paroi cortical du bloc.
Tu mets une membrane dessus, ou rien ?
06/02/2013 à 11h00
bloc cortico-spongieux...oui, pas que du spongieux
en plus chez biobank, ce bloc est en arc de cercle au niveau cortical donc çà devrait en plus arranger tes affaires sur cette zone antérieure...
membrane collagène dessus (moi en tout cas, oui...) pour pas que les têtes de vis ne blessent, entre autre, et que le biomat éventuellement complémentaire ne s'échappe pas...
06/02/2013 à 11h03
la question est toujours un peu la même pour la reconstruction de volume: quelle temporisation ?
Ici il semble que le déficit soit essentiellement horizontal, dans ce cas je fais une ROG de gros volume avec un mélange de matériau très peu résorbable ostéoconducteur et d'os autogène (apparemment tu as de beaux sites de prélèvement dans les zones ramiques), bien sûr membrane parfaitement stabilisée et pas d'appui sur la zone (on peut aussi faire du "tenting" pour maintenir le volume). Le plus difficile en zone symphysaire sera de refermer sans tensions qui sont néfastes (risque de réouverture mais aussi de perte de volume), tout dépend de la profondeur de ton vestibule. parfois on est quasi obligé de procéder à une 2ème ROG le jour de la pose des implants pour compléter le volume.
Autre possibilité, si prélèvement ramique, tailler deux lamelles de corticales et faire des coffrages remplis de la même façon que précédemment mais fermeture difficile là encore.
Je pencherais plus ici pour de la ROG avec membrane en prévenant le patient qu'il en aura pour un moment.
08/02/2013 à 11h45
Pour la temporisation, c'est réglé, puisque la patiente est comme ça depuis des lustres : pas de provisoire.
Sinon, je me retrouve avec un conseil de bloc, de ROG, ou de coffrage .. :)
Je pense que je vais faire faire une maquette 3D de la mandibule d'apres scanner d'ici un mois ( je laisse cicatriser au niveau de 42 ), pour poursuivre ma reflexion, et eventuellement préparer les blocs a l'avance, si bloc.
18/02/2013 à 21h56
Voici 3 possibilités traité sur la maquette mandibulaire.
2 blocs biobank 20x10 :700 € + membrane et vis
Coffrage avec prélèvement ramique : biomateriaux + vis , de la membrane et de la sueur .
Coffrage avec membrane en PDLLA 126x11x0,8mm :300 € ttc + biomatériaux ( autogene + minéros, c'est pas mal ) + vis d'espacement et de fixation + membrane collagene ( http://www.biagginimedical.com/#!sonicweldrx/civk )
L'étude me fait éliminer le coffrage ramique, car je me retrouve avec une assez faible épaisseur au niveau de 32 42, ( sans parler de la difficulté du prélèvement, vu le peu d'os disponible ).
Reste les blocs, et un coffrage en adaptant la technique sonicweldrx en fixant la membrane PDLLA avec des vis d'ostéosynthèse.
j'avais cru voir dans un kit de vis, des vis d'espacement avec une minivis dans la tête, pour fixer la membrane , mais je ne sais pas si j'ai rêvé, je ne retrouve pas le site web correspondant ( voir mon schéma )
112__Copier__g6ozmy.jpg
110__Copier__qcyuhr.jpg
108__Copier__qr7bvw.jpg
107__Copier__sklpcc.jpg
104__Copier__cco67f.jpg
099__Copier__htyt93.jpg
vis_dtnsba.jpg
111__Copier__bydh9z.jpg
109__Copier__rsuv87.jpg
18/02/2013 à 22h41
Bravo pour les maquettes, très beau travail de réflexion!
Sans hésiter j'opte pour le prélèvement symphysaire. tu n'es pas obligé de greffer au niveau des 31 et 41. Ce qui te laisse suffisamment d'os pour reconstruire les sites implantaires (4 implants, je suis de ton avis). Attention à la fermeture par contre, il y a pas mal de tension musculaire à ce niveau et la dissection du lambeau n'est pas sans risque sur le rameau labial du nerf mentonnier.
Montre nous la suite surtout.
18/02/2013 à 23h00
deux blocs biobank préparés à l'avance et roule...
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xbk
"Si tous ceux qui croient avoir raison n'avaient pas tort, la vérité ne serait pas loin" Dac Pierre
18/02/2013 à 23h36
j'aime aussi beaucoup le travail de réflexion car il montre que l'on a à faire à un praticien qui se casse le cul pour ses patients.
la version ROG me plait bien avec les vis FAST (enfin je pense) mais il s'agit d'une zone avec trop de risques de mobilisation musculaire pour une simple membrane.
la greffe en onlay me semble plus raisonnable, d'autant que tu disposes déjà d'un modèle stéreo que BIOBANK pourrait facilement exploiter comme te l'a dit pxav.
19/02/2013 à 00h26
le modèle stéréo, c'est bibi...;-)
je te tiens à disposition, jeff, le fichier stl si tu en as besoin...;-)
19/02/2013 à 08h25
Encore merci, pluton. J'avais évité le remerciement public , tu va être submergé de demande de modèle ... :).
Pour la ROG, c'est bien des vis à joseph sur le modèle. L'idée était justement de ne pas utiliser une simple membrane, mais une en polymère . En 0.8 MM d'épaisseur , c'est sûrement très rigide. On peut en plus prendre à la symphyse une ou deux rondelle avec une trephine que l'on fore au milieu, pour servir d'entretoise et bien fixer la membrane en espacement. Le tout recouvert par une membrane collagène.
Sur le papier, cela me semble "élégant ", comme idée .
Mais il est vrai que la gestion des tissus va être technique, je vais peut être me simplifier la première partie. Je vais contacter biobank pour voir ce que l'on peut faire. Je vois aussi posit dans un mois.
Pour le fichier STL, il est issu du cône beam d'étude , la 42 à été extraite depuis. Il faudrait peut-être refaire un autre cône beam, ou un scan si travaille avec posit, il n'aime pas le kodak 9000 !
19/02/2013 à 16h43
jeff écrivait:
--------------
> L'idée était justement
> de ne pas utiliser une simple membrane, mais une en polymère . En 0.8 MM
> d'épaisseur , c'est sûrement très rigide. On peut en plus prendre à la symphyse
> une ou deux rondelle avec une trephine que l'on fore au milieu, pour servir
> d'entretoise et bien fixer la membrane en espacement. Le tout recouvert par
> une membrane collagène.
>
> Sur le papier, cela me semble "élégant ", comme idée .
je partage ton opinion et j'avoue que je serais curieux de voir les résultats et le cas clinique.
> Mais il est vrai que la gestion des tissus va être technique,
Et les petits ballons de chez joseph justement ?
je vais peut être
> me simplifier la première partie. Je vais contacter biobank pour voir ce que
> l'on peut faire.
C'est ce que je ferais aussi parce que je suis sûr de savoir faire.
20/02/2013 à 16h43
J'ai contacté biobank.
Les petits ballons osmed, + 680 € :(
L'idée est bonne, mais si j'ajoute 2 blocs, deux membranes , 4 vis, les champs, j'arrive a 1780 de matos, pour un devis de greffe à 1280 ! gloups !
A propos de membrane, sur un bloc, faut il avoir une protection longue durée avec une membrane type mem-lok, ou une jason fleech simple collagene rapide peut suffire ?
20/02/2013 à 18h50
Salut Jeff,
Tu as aussi une option sans greffe vu qu'il n'y a pas de nécessité esthétique absolue d 'augmenter le volume de ce site.
Ostéotension du site à implanter
Régul légère de la crête
pose de 2 implants de diam 3.3 en 33 et 43
et 2 implants monoblocs en 32 et 42 pour sécuriser le traitement.
Les implants de 3.3 et les monoblocs sont parfaitement fiables aujourd'hui.
Marc
20/02/2013 à 21h12
Marc pour avoir eu les fichiers dicom et le modèle "en vrai" dans les mains, c'est très très fin et très très dense
je pense sincèrement que les options d'augmentations sont plus sages...et perso, j'ai ma préférence pour un bloc usiné chez biobank...juste à ouvrir (après ostéotension, là on est tous d'accord là dessus...) et ostéosynthèser, une membrane pour protéger et zou