PACSI sur 6 implants et casse très très précoce

Bonjour à tous,
Je suis désolé mais pour ce cas je n'ai aucune photo là où je vous écris. Je pourrais en poster un peu plus tard quand je serai au cabinet.
Un patient que je traite depuis pratiquement un an à qui j'ai posé 8 implants en haut (qui sont toujours enfouis) et six implants en bas que j'ai posé avec une Prothèse Immédiate fixe sur piliers transgingivaux.
La période de cicatrisation de six mois est passé, j'ai repris des empreintes afin de réaliser la prothèse définitive.
Mon prothésiste est quelqu'un de très sérieux, mais je ne sais pas s'il a beaucoup d'expérience dans la prothèse fixe sur implants.
Nous avons décidé de réaliser une Armature en titane (CAD cam) sur laquelle a été cuite la résine et les dents en résine.
Les implants ont été placés le plus symétriquement possible et le cas sur le plan chirurgical étant assez simple, ils ont été plutot bien placés (je vous mettrais les photos.)


En gros, les émergences implantaires arrivent sur les 7, 5 et 3. de chaque côté.
Et au niveau des 3 l'émergence est linguale est ce qui fait que les canines sont entières.

Le patient au maxillaire continue à avoir une prothèse complète d'attente.

Ce qui m'a énormément surpris, c'est qu'au bout de trois jours, la 43 a cassé nette (c'est la dent qui s'est cassé en deux) elle ne s'est pas décollée…
Et quand nous inspectons de près la prothèse, nous voyons que la résine sous-jacente a cette dent s'est également fendu.

J'ai réalisé un réglage d'occlusion qui était principalement en protection canine.
Je pensais pouvoir le faire ainsi, car le patient avait une prothèse complète en haut et je pensais que c'était assez solide pour supporter ça.
Est ce à cause de cela que ça a cassé ?
Dois-je me faire du souci Sur le travail du prothésiste dans son ensemble ?
Est-ce possible que ce soit un problème de conception et d'usinage de la dent résine ?
Le prothésiste lui n'arrive pas à savoir ce qui s'est passé et me dit que le patient a dû manger dans quelque chose de dur. Ce que je ne crois pas vu que cela faisait trois jours seulement qu'il avait sa nouvelle prothèse je pense qu'il était sérieux…

Qu'en pensez-vous à première vue ?

pluton

17/02/2013 à 01h57

sur implants ou non, moi je préfère les complets avec un guidage de groupe balancé...
donc amha, y a un pb d'occlusion...

HAIG

17/02/2013 à 11h24

Je suis d'accord avec Pluton , je fais l'occlusion des bridges sur implants comme des complètes , Occlusion Balancée.

Ton patient a pu s'attaquer a un os aussi pour punir son chien et ça ils ne le disent jamais les patients.
--
HAIG (º¿º)

Merci beaucoup de vos réponses.
Pouvez vous me décrire les contacts par exemple le latéralité droite?
J'imagine qu'il y a contact des 15,14,13 mais y a t il aussi des contacts sur 16 et 17 et de l'autre côté quelle dent touche?

Spatouille

17/02/2013 à 14h31

+1

restauration globale sur implant = fonction de groupe

les patient implantés n'ont plus de proprioception et ce pour un certain temps, sans s'en apercevoir ils appliquent des forces masticatrices énormes, bien supérieures qu'avec des piliers naturels ....
ici la canine, seule à les supportées à cassé, pas étonnant.

tu gardes ta barre et tu refait le montage en occlusion balancée, le complet antagoniste aussi sans doute ...

Spatouille écrivait:
--------------------
> +1
> les patient implantés n'ont plus de proprioception et ils appliquent des forces masticatrices énormes, bien
> supérieures qu'avec des piliers naturels ....
RE +1
Et même en fonction groupée, il arrive que cela casse encore.

Ok c'est parfait vous me rassurez beaucoup.
Donc le problème n'est pas exceptionnel si l'occlusion n'est pas réglée comme il faut.
En fait, le maxillaire est provisoire. On a donc réalisé un montage dit idéal à la mandibule afin de pouvoir plutôt faire les retouches au maxillaire.
Au départ, mon prothésiste avait réalisé le montage mandibulaire exactement comme pour un complet. C'est à dire qu'en ICM nous n'avions pas de contacts incisifs. Ceux ci étaient présent qu'en propulsion.
Pensez vous qu'on aurait du garder ce montage? Je trouvais dommage qu'en ICM le patient ne puisse pas profiter d'un contact incisif et finalement être réduit a un montage identique qu'avec des complets. ( a la base ce manque de contact incisif en ICM sert surtout en complet à ne pas avoir de désinsertion postérieure de ses complets, donc je ne voyais pas l'intérêt de garder cette spécificité)

D'autre part les potos vous ne m'avez pas dit précisément quels sont les contacts comme je vous l'ai demandé plus haut.
Merci par avance mes amis.

un petit up pour mes questions précédentes...

Spatouille

25/02/2013 à 23h12

ben une occlusion balancée c'est que tu as des contacts coté travaillant et non travaillant en même temps et incisif et molaire en propulsion ...

le max de contact est le bienvenu le minimum c'est un tripodisme sur toutes la durée des mouvements ...
et contact sur toutes les dents en statique .

après c'est tendu à obtenir, le montage réalisé au labo ne donnant souvent pas la même chose en bouche

pour moi ce n'est pas dissociable d'un articu programmé avec axiographie et table de montage personnalisée ... sinon je vois pas comment c'est réalisable pour les raisons citées plus haut

réglage du bourrelet maxillaire aux petits oignons comme à la fac et rim en fonction de la rc.

pour ton cas tu peut peut être plus simplement partir sur une fonction groupe ...

Salut

Selon misch dans le cas de 2 prothese fixe sur implants qui saffronte l'occlusion idéale est une protection de groupe antérieure
Mais dans ton cas l'antagonistes est un complet donc on va vers le maillon faible c.-à-d. Occ balancée
Mais chez toi cette PAC est provisoire donc il faudra t'arranger pour revenir à une protection de groupe antérieure qd tu passera au définitif en haut

bogenom

26/02/2013 à 00h24

Si l'armature de ton complet n'est pas assez rigide, et vu la position des implants éloignée de la symphyse, on pourrait penser à la flexibilité propre de l'os mandibulaire qui fracturerait ta résine lors de compressions importantes causées par le manque de proprioception.
à confirmer si ça se reproduit de l'autre coté ou du même malgré la mise en ruminance du patient

je disais juste ça pour pas dire comme les autres...

Désolé de mettre la pagaille dans un concert d'avis unanimes. Mais je ne suis pas persuadé que l'occlusion soit la seule cause de la fracture de la canine.
Evidemment, du fait que la canine soit une dent très travaillante, c'est elle qui a trinqué en premier.
Mais les fractures precoces de resine sur prothèse "pilotis" resine-titane sont typiques d'un problème de conception de l'armature et/ou d'une mauvaise adhésion de la résine au support titane.
(Ce qui me conforte dans cela, c'est que tu as dis que la résine sous-jacente à la fracture est elle-même fendue. En plus, l'antagoniste est une juste une PAC !)

Tu as aussi dit que ton prothesiste n'etait pas habitué à ce type de travaux.

Mon conseil : si tu as fais ton armature titane en Cfao, tu dois avoir des images 3D ou des photos de ton armature. Prends contact avec un prothésiste spécialisé et fait lui analyser la conception de ton armature pour vérifier quelle soit adequate.

Si il y a un problème de conception, tu devras tôt ou tard reprendre ta prothèse entièrement : le risque c'est que toute ta resine se barre en blocs, surtout quand il y aura des dents fixes sur implant en antagonisme !

Dans tous les cas, il faut que ton occlusion soit parfaitement équilibrée, et balancée ...

Je viens de lire ce que dis Bogemon.
J'ose espérer que 6 implants reliés par une armature soient assez rigides pour éviter flexibilité osseuse ...
Par contre, Bogemon et moi-meme sommes partis du postulat que l'armature titane a bien été réalisée totalement passive. Car si ce n'est pas le cas, ca peut faire mal à la resine !

Spatouille

26/02/2013 à 00h49

antares écrivait:

> Mais les fractures precoces de resine sur prothèse "pilotis" resine-titane sont
> typiques d'un problème de conception de l'armature et/ou d'une mauvaise adhésion
> de la résine au support titane.
> (Ce qui me conforte dans cela, c'est que tu as dis que la résine sous-jacente à
> la fracture est elle-même fendue. En plus, l'antagoniste est une juste une PAC
> !)

+1 !

vérifie la conception de la barre, présence de tétons pas trop pointus et bien placés au coeur de la dent résine

et attention à bien utiliser du primer métal/résine avant cosmétique, ça coûte rien et ça augmente l'effet "bloc" des deux matériaux en plus de l'accroche et des infiltrations ...

molinarius

26/02/2013 à 15h50

liaison titan résine , y pas de miracle c'est deux la ne font pas bon ménage...
Il faut impérativement silaniser l'armature en titan avec par exemple silano pen de chez bredent , Désolé de te contredire spatouille mais ce n'est pas donné . :)
Ou bien supprimer l'armature titan et partir sur des bridges résine usinés donc totalement passif avec une fausse gencive sculpté dessus.. moins couteux et ayant une durée de vie égale aux dents résine qui sont montée sur des armatures titan..

LE titan est un super matériau malheureusement il n'aime vraiment pas les cosmétiques qu'on lui propose .. céramique ou résine :):^)

Comprend pas comment tu peux faire un bas "idéal" avec un provisoire en haut...

Pour moi, LA référence est le maxillaire.

Donc enregistrement de la position du maxillaire avec arc facial puis enregistrement de la RIM.

Montage et validation du montage maxillaire par rapport aux repères cranio-faciaux (milieu, plan de Camper, ligne bi-pupillaire...)

Réalisation du bridge maxillaire.

PUIS une fois que ton maxillaire est LA référence, ce sera moins compliqué de faire un bridge mandibulaire qui va bien et bien équilibré !!

Molinarius, peux tu nous expliquer comment tu fais un bridge resine, esthetique et resistant, en CFAO ??

Spatouille

26/02/2013 à 19h12

le primer de chez GC fonctionne très très bien sur le titane ! par contre y a des feintes pour la mise en moufle, ça n'aime pas bien l'humidité ...

je demande à voir ton histoire de barre usiné en résine ... elle est où la contention dans ce cas (mandibule) ? et puis même si c'est écrit dessus "ppma longue durée" j'éviterais à ta place ...

Spatouille

26/02/2013 à 19h15

dent2669 écrivait:
------------------
> PUIS une fois que ton maxillaire est LA référence, ce sera moins compliqué de
> faire un bridge mandibulaire qui va bien et bien équilibré !!

c'est bien un truc de dentiste ça, faire le boulot par secteur ;)

un cas comme ça il faut tout faire en même temps sinon pas d'occlusion balancée ...

LA référence c'est le réglage aux petits oignons de ton bourrelet en stent au maxilaire , rien d'autre .

Spatouille écrivait:
--------------------
> dent2669 écrivait:
> ------------------
> > PUIS une fois que ton maxillaire est LA référence, ce sera moins compliqué de
> > faire un bridge mandibulaire qui va bien et bien équilibré !!
>
> c'est bien un truc de dentiste ça, faire le boulot par secteur ;)
>
> un cas comme ça il faut tout faire en même temps sinon pas d'occlusion balancée
> ...
>
> LA référence c'est le réglage aux petits oignons de ton bourrelet en stent au
> maxilaire , rien d'autre .

Je suis bien d'accord sur le fait que de tout faire en même temps est mieux sinon pas plus mal mais notre ami à semble-t-il préféré dissocier les deux arcades... Raisons financières ? Raisons techniques ? On ne sait pas trop...

Je devais tout faire en même temps, mais j'ai perdu un implant sur les huit maxillaire donc le temps de le déposer et d'en reposer un nouveau…
Le bas c'était une prothese transvissée sur implants immédiate (mis en charge immédiate) cette provisoire devenait de plus en plus fragile et se fissurait de plus en plus, je ne pouvais pas attendre plus pour faire le définitif.
Pour la passivité cela à été vérifié par une clef en plâtre de passivation.

Je vous remercie à tous de tous vos conseils, j'ai pu effectuer
La retouche du maxillaire avec le mandibulaire définitif. Cette retouche a été réalisée principalement par le prothésiste sur des modèles montés sur articulateur. D'ailleurs je me suis lourdement trompé dans ma description, le Haut est un bridge transvissé provisoire (et non un complet) sur 7 implants (on attend l'ostéo-intégration du huitième implant).
Selon vos conseils, L'occlusion choisie a été une Occlusion balancée. Nous avons maximiser les contacts sur le maximum de dents en latéralité (même les incisives touches en même temps que les molaires et prémolaires).
Par contre cela obligé un non contact des incisives en RiM (comme en PAC) ce que je trouve dommage...
Il faudrait que je demande à mon prothésiste si il a réalisé l'application d'un primer sur la barre titane.