crête mandibulaire en sablier due à des agénésies: extractions avant ou après la greffe d'apposition?

Bonsoir,

Patient jeune adulte, agénésie des incisives mandibulaires, pas de contre indication médicale. La partie coronaire des incisives de lait est abrasée au 3/4, aucun foyer infectieux, le patient souhaite réhabiliter le secteur avec des dents fonctionnelles et de volume normal. Les reconstitutions coronales confirment l'examen clinique à savoir une crête très fine en sablier. La hauteur est intacte pour le moment mais il n'y a aucune épaisseur. On voit toutefois un peu de spongieux entre les fines corticales. Je compte réaliser une greffe d'apposition par blocs allogéniques. Puis des implants naturellement.

A première vue, j'avais l'intention de fixer mes blocs devant les racines résiduelles pensant que le reste de ligament apporterait de la vascularisation au greffon et préserverait au mieux la hauteur de la crête. J'ai largement la place de placer mes vis entre les racines. Puis extraction et implantation immédiate à 6 mois. C'est aussi mieux que rien pour la temporisation.

D'autre part, je doute de ce concept, d'autant que mon lambeau ne sera pas étanche après la greffe du fait des racines résiduelles(à moins de fraiser ce qu'il reste et de les enfouir, mais risque de nécrose et patatra? ou endos des lactéales avant?).

Ces racines ne représentent qu'un faible volume, peut-être que les extractions le jour de la greffe avec comblement et sutures bien étanches reste la solution la plus simple donc la plus fiable?

Ou changer de concept, et faire une ROG directement autour des implants (il y a de quoi les ancrer en apical), mais là ça m'a l'air vraiment dangereux et peu prévisible?

Vu le peu d'os, je n'aurai qu'une seule chance pour cette greffe. En cas d'échec, il y a plein d'os vers la symphyse mais ce serait pour un pilotis, bof à 20 ans.

Je vous remercie de votre expertise.

riccyman

30/04/2013 à 13h11

Il ne manque plus que l'iconographie dans ton post.

1 extrais les dents car si infectées c est pas top de tenter qqch à leur voisinage

2. ostéotension 6 semaines après les extractions

3. comblement vestibulaire avec MP3 mélangé avec du nanobone + PRFs + membrane de collagène type jason

4. attends 4 à 6 mois que cela ossifie et puis cale lui des cylindres

PS 1 tu peux parfois éluder du tps d attente en posant des disk en même tps que de combler

PS 2 les blocs que tu veux greffer c est bien mais ça ossifie finalement moins bien que que "gravier" qui laisse entrer directement les éléments vasculaires et en plus c est plus facile à faire que d ajuster ton bloc rigide

PS 3 si tu manques encore de volume à la réouverture tu peux poser et épaissir une seconde fois ds le même geste

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Pp, bon en rien, mauvais en tout ...
Sed Fortuna audaces iuvat ...

Y a pas de sutures vraiment étanches en bouche

Par contre incise le périoste au pied de ton lambeau pour bien libérer la pression sur ton biomat...car si trop de pression tu vas le perdre non pas par expulsion mais par résorption

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Pp, bon en rien, mauvais en tout ...
Sed Fortuna audaces iuvat ...

ton patient est jeune, donc il faut lui garantir une très longue stabilité de la greffe osseuse :
1. le bloc allogène n'est pas la bonne solution: la greffe particulée reste la meilleure solution pourt le long terme
2. Si tu peux poser les implants, c'est l'idéal. On oublie que la résorbtion de la greffe survient le plus souvent après la pose de l'implant: le forage est facteur de destruction vasculaire. C'est pour cela que la ROG péri-implantaire est la technique la plus fiable en terme de stabilité.
3. Il ya maintenant des forêts adaptés aux crêtes minces (1,2mm) et qui te permettent de faire une préparation implantaire parfaite en respectant l'axe voulu.
Après ce sont des recettes de cuisine en fonction des écoles..

Content de voir que tu n es plus favorable non plus aux blocs Jo

Pépé te présente ses amitiés

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Pp, bon en rien, mauvais en tout ...
Sed Fortuna audaces iuvat ...

je vous remercie pour vos réponses et vos premiers conseils.

Voici un aperçu de la crête en question. L'agénésie concerne les 4 incisives mandibulaires. La concavité sous les apex des petites racines de lait est très nette à la palpation aussi.
Dans l'étranglement, la crête ne fait que 2 à 2,5mm , ça me parait limite pour une ROG, même si la forme concave du défaut osseux donnerait envie de combler avec des particules plutôt qu'un bloc! A priori, ce sera plus facile de combler une concavité et d'obtenir un lambeau souple (la corde étant plus courte que l'arc) quelque soit la technique, c'est déjà ça.

Outre le choix de la technique que je suis prêt à remettre en question aussi, ma question initiale porte sur les incisives lactéales. Le risque infectieux est il me semble très limité, elles sont simplement abrasées. Elles conservent à elles seules l'épaisseur et la hauteur au dessus de l'étranglement, je crains qu'en les extrayant avant ou au moment de la greffe, la résorption soit plus importante qu'une extraction au moment de la mise en place des implants. Je vous accorde qu'une ROG sera sans doute utile également au moment de la mise en place des implants.

En dehors du risque infectieux assez limité dans ce cas précis, le maintien des petites racines de lait favorisera-t-il la vascularisation de la greffe et le maintien de la hauteur dans cette situation particulière?

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