Restauration des dents vitales

lescoursdentaires

24/07/2013 à 02h31

L’objectif prioritaire des traitements conservateurs est la reconstitution anatomique fonctionnelle et esthétique de la dent. L’objectif esthétique a pris plus d’importance au fil des années, et le recours aux restaurations esthétiques a significativement augmenté.

Cependant, pour l’obtention d’un résultat optimal et d’une bonne intégration esthétique des dents antérieures il est nécessaire d’avoir recours à des matériaux performants et de les associer à une méthode opératoire la plus simple possible.

Outre une restauration postérieure dans le cadre de ses indications, il est difficile de faire un choix sensé quant au matériau et à la technique à utiliser, en revanche ,la demande croissante par les patients, de restaurations obéissant à une reproduction la plus proche possible de la nature humaine, est en faveur de l’adoption d’un matériau esthétique.

Donc, Quel adhésif choisir ? Quels matériaux utiliser, avec quelles techniques ? Pourquoi et quand opter pour une facette ? ….
Depuis le début des années 60, la qualité des techniques et matériaux adhésifs s’est grandement améliorée, aucun autre système de restauration n’a probablement fait l’objet de recherches si intenses.
Les connaissances scientifiques actuelles ont permis de faire évoluer les traitements restaurateurs dans ce sens. La meilleure connaissance de la biologie pulpaire, l’amélioration des techniques adhésives et le perfectionnement des biomatériaux en sont les clés.



I- Particularités et problématiques des dents vitales :

On sait de nos jours tout l’intérêt que l’on a est de conserver vivante la pulpe de la dent, mais la restauration d’une dent pulpée, qu’il s’agit d’une restauration simple ou complexe, pose un certain nombre de problèmes et exige un certain nombre de précautions :

Rétention limitée vers la profondeur, d’où création d’ancrages périphériques à la pulpe ;
Persistance de la sensibilité de la dentine, d’où nécessité parfois d’anesthésie
Précautions à prendre lors du fraisage, surtout sous anesthésie, pour éviter un excès d’échauffement et de vibration et pour repousser le danger de dénudation d’une corne pulpaire ;
Nécessité d’isoler la dentine du matériau de restauration qui constitue une source d’agression, compte tenu de la présence ou non de dentine réactionnelle.
Les préparations cavitaires sur dent vivante doivent répondre à des critères biologiques et mécaniques.



II- Protection du complexe pulpo-dentinaire :

1- Causes de l’atteinte dentinaires :

2- Concept de la protection « interne et externe » des restaurations :

3- Méthodes de prévention de l’altération marginale :

4- Méthodes de prévention de l’altération dentino-pulpaire :



III- Principes de préparation cavitaire sur une dent vitale :

Une approche centrée sur la lésion, prenant en compte à la fois la taille, la morphologie et la topographie de la perte de substance, a engendré une liberté de formes des préparations ; pour assurer la pérennité de l’ensemble dent/restauration et la protection biologique de la pulpe, la priorité a été donnée aux nécessités de préservation des tissus durs, point essentiel de ce modèle restaurateur. Donc, pour parfaire nos restaurations, les cavités préparées doivent remplir les critères biologiques qui consiste à l’élimination des tissus cariés et de conserver les tissus sains, tendis que pour les critères mécaniques , la cavité préparée doit assurer:

La stabilité du matériaux de restauration par la réalisation d’un fond plat.
La rétention par la réalisation des cavités plus profondes que larges.
La résistance des parois dentaires.
une extension prophylactique .
Ces principes considérés comme mutilant et répondent au modèle chirurgical sont actuellement remplacés par le modèle médical ou seulement les tissus cariés sont éliminés et ce ci n’est réalisable que par l’usage des matériaux adhésifs



IV- Techniques de restauration sur dent vitale :



Depuis quelques années, les patients consultant dans les cabinets dentaires sont devenus de plus en plus exigeants au niveau des techniques de soins esthétiques, suivant à distance une certaine philosophie : « Mieux sourire, Mieux vivre ! ».

Tandis que l’ancien esprit des restaurations des dents postérieures cherchent l’aspect fonctionnel et mécanique, par ailleurs les patients exigent actuellement non seulement des restaurations postérieures fonctionnelles mais aussi esthétiques se rapprochant des dents naturelles.

Pour l’obtention d’un résultat optimal et d’une bonne intégration esthétique et fonctionnelle, il est nécessaire d’avoir recours à des matériaux performants et de les associer à une méthode opératoire adéquate.

Selon l’importance de la perte de substance, la qualité des structures dentaires résiduelles, les atouts du malade et les moyens dont on dispose, on peut envisager 02 types de restauration : simples ou complexes.

A. Techniques de restauration simples sur dent vitale :


Dans ce chapitre, on va expliquer les différentes techniques de restaurations sur dents antérieures et postérieures, qu’elles soient vivantes ou non avec les indications, les contres indications, avantages, inconvénients et le Protocol opératoire de chaque technique appart.

1-sur dents vivantes :

Vue la diversité des approches envisageables dans la restauration d’une dent pulpée, l’évolution des protocoles et des techniques s’est fait pour faciliter cette dernière ,une technique simple et adapté permettrait de répondre au premier impératif à savoir le principe de bio conservation.

Hors, ce principe de bio conservation pulpaire cause un certain nombre de problèmes et nécessite et exige un certain nombre de précautions.

b-Principes de préparation cavitaire sur dent vivante:

c-Techniques de restauration simple sur dent vivante :

Qu’elle soit sur une dent antérieure ou postérieure, Les restaurations simples comportent 3 volets :

Technique directe: ne comporte que des procédures cliniques réalisées en bouche; qui ne nécessitent pas des étapes de laboratoires

Technique semi-directe: On entend par semi-directe les techniques permettant la réalisation d’un inlay sur le fauteuil en une seule séance contrairement au techniques indirectes qui nécessitent deux séances. Les techniques semi-directes se font soit en intra-orale soit en extraorale nécessitant des empreintes

Technique indirecte: comporte des étapes cliniques et de laboratoires, pour réaliser des restaurations collées aux structures dentaires avec les nouveaux systèmes d’adhésion





c.1 Les Techniques directes:

L’évolution des matériaux de restauration esthétiques a rendu la palette des techniques des restaurations directes très large.

C’est donc au clinicien qu’incombe la responsabilité de choisir les matériaux et la technique la plus adaptée à chaque cas clinique, et en fonction de la situation et la position de la dent qu’elle soit antérieure ou postérieure.



Sur dent antérieure :
Aujourd’hui, les exigences des patients ne sont plus incompatibles avec les principes de l’exercice odontologique. Il est possible de faire « beau » sans transgresser les impératifs fonctionnels et biologiques.

ces exigences esthétiques sont rendus réalisables grâce à l’évolution des matériaux composites et aussi au développement des techniques de stratifications qui permettent de remplir non seulement les impératifs esthétiques mais aussi les impératifs fonctionnels.

1. Restaurations antérieures directes en résine composite : Technique de stratification :

Les restaurations composites en méthode directe comptent parmi les plus populaires d’entre elles car, réalisables en une séance, fiables à moyen terme grâce à une adhésion amélo-dentinaire en constant progrès et financièrement accessible au plus grand nombre de patients.



1) Composition et classification des résines composites :

les résines composites à usage dentaire ont été commercialisées au milieu des années60. L’addition de charges inorganiques aux résines synthétiques a donné naissance aux résines composites ou résines « chargées », améliorant nettement la résistance et la teinte et permettant ainsi une diminution importante de la rétraction par rapport aux résines dites « non chargées ».

v Classification des résines composites:

Ces résines sont différentes les unes des autres par leurs compositions, présentation et la taille des charges incorporées et sous différentes viscosités
La classification la plus retenue est celle qui les différentie selon la taille des charges, on retrouve:
▫ Les macrochargés

▫ Les microchargés

▫ Les hybrides

▫ Les nanochargés

▫ Les ormocers

Indications cliniques des différentes familles du composite :
Selon : A.RASKIN et AL « réalités cliniquesVol16 n°4-2005 »



Familles viscosité Indications
Macrochargés Moyenne Classes I.
microchargés Moyenne Classes III, (IV), V
Classes V, micro cavités, substitut dentinaire (scellement puits et fissures)

fluide
Microchargés renforcés Moyenne Classes III, IV
Hybrides (Microhybrides,
Microhybrides Fluide Nanochargés)

Classes V, micro cavités, substitut dentinaire, (scellement puits et fissures)
Fluide










2) Indications et contre-indications des restaurations directes en résine composite :

l’évolution des procédures cliniques et leur optimisation ont permis d’étendre les indications des restaurations antérieures directes sur des dents ayant conservés leur vitalité ou non.

En dehors de leur utilisation classique pour les obturations des cavités de classes III, IV et V, de nombreuses applications des composites ont été proposées. Actuellement, ce sont les matériaux de choix pour traiter les traumatismes, modifier de la forme des dents, masquer les malformations (incisive latérale riziforme, dysplasie dentaire) et les colorations localisées.

La réussite de ces restaurations s’appuie sur une approche thérapeutique globale préventive et un choix des indications axés vers la préservation tissulaire.

Cela contre-indique la généralisation de la prescription des composites chez des patients n’ayant pas tous bénéficié d’un assainissement bucco-dentaire préalable et dont le contrôle du risque carieux n’est pas établi. Un autre facteur de discussion est le type du composite choisi et l’importance du facteur « opérateur » lors de leur mise en œuvre ainsi que l’importance de la destruction tissulaire.

ces restaurations sont aussi contre indiquées au niveau des faces occlusales et du bord libre lors de l’existence d’un bruxisme ou la présence d’une forte contrainte occlusale

3) Stratification:

3.1 Définition:

c’est une technique initiée et développée par Lorenzo VANINI 1996 et on peut retenir comme définition:
Selon le collège national des enseignants en odontologie conservatrice (cf. le chirurgien dentiste en France n°1394-1395 année 2009): «la stratification est une technique de mise en place d’un matériau composite par apport d’incréments successifs, permettant d’utiliser différentes couleurs et consistances, pour améliorer la qualité fonctionnelle et esthétique finale de la restauration »

3.2 Evolution des concepts de stratification :

Plusieurs auteurs (Vanini 1996, Dietshi 1995, Magne 1996) ont cherché à standardiser une méthodologie des restaurations concernant les étapes de stratification pour obtenir des résultats reproductibles et prévisibles.
Classiquement, on distingue les reconstitutions bidimensionnelles et les tridimensionnelles en rapport avec le nombre de couches généralement placées dans les restaurations.
La reconstitution bidimensionnelle semble être l’idéale pour sa simplicité, proposées il y’a 20 ans, avec un mur palatin opaque destiné à bloquer la lumière recouvert par une couche de surface destinée à reproduire la couleur de la dent (maquillage de surface), elle est génératrice d’un aspect figé, puis on a eu le passage du concept à deux couches au concept de trois couches
Cette nouvelle reconstitution tridimensionnelle repose sur l’application de trois couches basique en utilisant les concepts de stratification de manière à reconstruire et restituer l’intégralité des tissus dentaires perdus à l’aide de matériaux apparus depuis moins de 10 ans, ayant des propriétés optiques voisines. La face palatine est réalisée avec des masses émail, recouverte par des masses dentine de saturations décroissantes sont appliquées depuis le cœur de la dent vers la face externe; elles-mêmes recouvertes par une couche d’émail en vestibulaire dont la luminosité est choisie en fonction de l’âge.


3.3 Méthode de la stratification :

la stratification s’effectue en plusieurs temps :

3.3.1 Établir la carte chromatique de la dent : C’est une étape fondamentale et elle doit être réalisée avec minutie en ayant à l’esprit le souci du détail.

L’observation s’articule autour de trois zones





Région cervicale :
C’est la zone où on détermine la couleur de la dentine car l’émail est en faible épaisseur et influence peu la perception de la teinte. C’est dans cette région que l’on sélectionne la teinte de base (A ou B). En réalité aujourd’hui, il n’existe qu’une teinte (A) et c’est au niveau de la variation de la saturation que l’on anime la couleur.

Région médiane (corps de la dent) :

On va déterminer le degré de saturation de la dentine dans son ensemble en sachant que la couleur moyenne est obtenue par une superposition de couches plus ou moins saturées.

La sélection des masses émail se fait dans cette région en raison de l’épaisseur de celle-ci.

L’âge du patient et l’observation clinique nous guident sur la luminosité de l’émail (jeune, adulte, individu âgé). On va aussi noter la présence de zones plus saturées où l’on devra appliquer les masses d’intensifs.

Tiers incisal :
C’est la zone de plus grande animation où l’on donne réellement vie à notre restauration.

Il faut, ici, utiliser des masses dentine réparties en fonction des relevés topographiques moins intenses afin d’obtenir une désaturation progressive, en particulier la forme des lobules et leur nombre mis en évidence par l’existence des zones translucides.

Il est important d’observer l’architecture interne dentinaire et de la cartographier sur un schéma, de noter les zones de translucidité, la présence d’effets d’opalescence, les zones chromatiquement saturées (hypoplasies) et leur localisation, l’anatomie du bord libre.

Différents types d’opalescence existent ambré, bleuté, blanchâtre, gris en fonction de l’effet que l’on a observé. Ces masses sont placées préférentiellement entre les lobes dentinaires, au niveau des faces proximales ou au niveau du bord incisal.

Cette observation minutieuse met en évidence l’organisation structurelle de ce type de restauration et ne laisse pas de place à la subjectivité ou autres talents artistiques qui jusqu’alors prévalaient.

Des appareils électroniques actuellement sont disponibles pour la prise de teinte des dents; parmi ces appareils on le ShadeScan™: qui est un appareil photo numérique. C’est un Outil de mesure précis pour effectuer le choix de couleur. Mesure de la teinte à différente échelle de résolution.



Pour chaque cas, il y a accès à une série complète de cartographies de teintes, incluant la caractérisation, la saturation, la luminosité et la translucidité d’où l’assurance que la couronne aura l’aspect naturel d’une dent.

3.3.2 Analyse de la dent : forme et géographie

C’est une étape essentielle car elle conditionne l’intégration de la restauration dans le sourire. Une attention particulière doit être portée à l’état de surface de la dent et son organisation.

La macrogéographie (anatomie de la dent dans le sens vertical) est constituée par les lobes, sillons et fosses présents à la surface, résidus de la fusion embryonnaire des lobes.

La microgéographie (anatomie dans le sens horizontal) est représentée par la texture de surface de la dent, vestiges des stries de croissance. Concernant l’architecture des lobes dentinaires, une classification du bord libre est proposée par Vanini afin de faciliter leur analyse et leur reproduction.

la reproduction de la forme générale de la restauration lors de grand délabrement est facilitée par l’utilisation d’un guide en silicone issu d’un wax up de laboratoire (prise d’empreinte réalisée au préalable), ou bien d’une empreinte de la restauration en place si celle-ci est fonctionnelle,
Le but de cette clé en silicone est d’obtenir une restauration d’emblée satisfaisante quant à sa forme et son contour et son intégration fonctionnelle.




3.3.3 Étapes cliniques préliminaires :

afin d’assurer l’intégration fonctionnelle et biologique de la restauration, Plusieurs étapes cliniques précèdent la technique proprement dite :

thérapeutique initiale parodontale,
contrôle de l’occlusion en statique et dynamique,
mise en place d’un champ opératoire étanche
La protection du complexe pulpo-dentinaire:


Différentes approches opératoires ont été proposées pour masquer le trait de fracture ou le bord de la cavité.
3.3.4 Technique opératoire :

a- Élaboration de la face palatine à l’aide du guide en silicone

On place une fine couche de composite émail sélectionné au niveau du guide afin d’obtenir une face palatine translucide et fonctionnelle. Il est important d’insister sur la faible épaisseur de ce premier apport afin de ménager suffisamment de place pour les différentes masses dentine et émail qui viendront se superposer.

b- Réalisation de la face proximale :

C’est une étape délicate car elle va fixer le cadre de la restauration et ses futurs contours. Cette crête proximale fixe les lignes de transition et régule une grande partie des phénomènes lumineux. Pour cela, on a recours à une matrice transparente en polyester placée en berceau au niveau de la face palatine qu’il faut associer à des coins interdentaires en plastique afin d’obtenir une surface de contact puissante. De l’orientation de cette matrice dépend la forme de la crête et donc de la dent (dent quadrangulaire ou triangulaire).

Les masses utilisées pour cette zone sont des masses émail, soit des masses effets opalescentes afin de recréer l’animation chromatique de la dent dominée généralement par la présence d’émail en épaisseur importante.

c- Reproduction de la couche de haute diffusion :

Cette dernière a pour objectif de recréer cette couche riche en protéine qu’est la jonction amélodentinaire, véritable voie de circulation périphérique de la lumière. Elle est reproduite à l’aide d’une résine faiblement chargée, blanche, afin d’assurer un soutien lumineux.

d- Stratification dentinaire proprement dite :

Le montage des masses dentine se fait en faisant varier les saturations et en respectant l’architecture interne (disposition des lobes dentinaires, forme, nombre).

On commence par le recours à des masses dentine de saturation élevée (exp :A4) au niveau de la région la plus cervicale puis progressivement, au fur et à mesure que l’on se dirige en direction incisale, on utilise des masses dentine moins saturées (A3 puis A2). C’est le fruit de cette désaturation progressive qui donne l’aspect A3 final. Une attention particulière doit être portée à la mise en place de ces masses dentine au niveau de la limite où le composite doit venir mourir sur celle-ci tout en ménageant une fine épaisseur pour la masse de recouvrement amélaire.

C’est au niveau du dernier apport de masse dentinaire que l’on commence à préfigurer le futur relief de la dent (macrogéographie) afin de respecter le ratio d’épaisseur amélaire sous peine de trop en soustraire lors du dégrossissage.

Caractérisation :

On peut être amené à utiliser des masses d’effets spéciaux afin de personnaliser la restauration ; interposition de masses opalescentes bleutées entre les lobes dentinaires ou en bordure, proximale, application de teintes intensives blanches pour reproduire d’éventuelles hypoplasies, essentiellement au niveau du tiers incisal.

e- Mise en place de la couche d’émail générique vestibulaire :

Certaines dents peuvent présenter un bord incisal très transparent sur les 2 derniers millimètres ; l’émail générique s’arrête alors avant cette zone, celle-ci étant réservée à l’application d’une masse incisale spécifique (différents opalescents).

g- Dégrossissage : son principe repose sur :

le développement du relief primaire : La majorité de la macrogéographie est créée lors de la stratification interne pour ajuster l’agencement et l’épaisseur des couches dentinaires et amélaires.


Il comprend la mise en forme définitive de la restauration ainsi que l’ajustage du profil d’émergence. La macrogéographie est réalisée par la reproduction de l’anatomie verticale à la surface du composite avec une alternance de convexités, de concavités, de rainures, méplats, ou dépressions et un positionnement précis des lignes de transition. Pour cela, l’opérateur utilise des instruments adaptés (fraises diamantées de granulométrie décroissante, disque abrasif pour recréer les courbes préexistantes).

Création de la texture de surface: la microgéographie
C’est la création de la texture de surface, plus ou moins marquée en fonction du degré d’usure de la dent (âge du patient), des zones concernées (les stries de croissance disparaissent plus vite dans les zones convexes que dans les dépressions et les zones proximales), et bien sûr de la cinétique de croissance de l’organe dentaire.



Celles-ci sont réalisées par le passage horizontal à vitesse lente, d’une fraise diamantée tronconique, de granulométrie adaptée à l’importance du relief à recréer selon un geste tangentiel unique allant d’une arête proximale à l’autre.

A ce moment-là, on peut y ajouter d’éventuelles micro- imperfections de surface relevées sur les dents adjacentes, et les dernières retouches à l’aide d’une fraise-flamme au niveau du bord incisif et des espaces négatifs permettent leur intégration dans le plan esthétique.

h-Polissage et lustrage du composite :

Le polissage doit révéler toute la teinte en profondeur du composite, fruit de la stratification initiale, sans effacer les subtilités qui viennent d’être créées à sa surface.

L’alternance de zones plus ou moins brillantes met en valeur la présence de légères convexités ou concavités qui, par leurs degrés différents d’accessibilité aux meulettes de polissage siliconées, créent de manière automatique ces variations de réflexions, qui peuvent encore être ajustées ponctuellement par diverses pointes en caoutchouc en dernière analyse.

La variation de la diffraction lumineuse ainsi créée à la surface du composite et le degré de réflexion par rapport aux rayons lumineux incidents prennent leur pleine mesure lors du lustrage final du matériau, à l’aide de meulettes en coton imprégnées de pâte de granulométrie décroissante, ce qui accentue la circulation de la lumière et l’aspect naturel de la restauration finale au travers des nuances révélées.

Différents fabricants proposent de placer une résine de faible viscosité sur la surface du composite pour compenser les défauts microscopiques après la finition

3.4 Pronostic :

On peut intégrer les restaurations directes en composite comme solution esthétique à court et moyen terme (4 à 7 ans), à condition qu’elles soient réalisées dans de bonnes conditions et associées à des contrôles annuels réguliers. En revanche celles-ci ne peuvent pas, à l’heure actuelle et compte tenu du faible recul, être considérées comme des restaurations de long terme.

2. Facettes vestibulaires en composite direct :



C’est une technique de restauration directe des dents antérieures réalisée au composite, pour donner une belle apparence uniforme aux dents colorées ou malformées

Cette facette couvre la partie vestibulaire de la dent et y adhérer de façon micromécanique par mordançage.

Les facettes vestibulaires en composite direct peuvent, lorsque l’indication est correctement posée, offrir un excellent résultat esthétique (Nash 1993).







1) Indications et contre-indications des facettes en composite direct:

les facettes vestibulaires en composite direct sont indiquées en particulier chez les patients ayant des dyschromies, une hyperplasie et une forte érosion vestibulaire.
Les facettes vestibulaires en composite sont normalement utilisées lorsque la dépouille de l’émail est faible ou lorsque les facettes vestibulaires en céramique sont contre-indiquées.
Le diagnostic doit prendre en considération toutes les contraintes occlusales traumatiques qui pourraient léser les facettes en composite et les contre-indiquées.


2) La séquence thérapeutique :



1- Préparation amélaire :

mettre en dépouille partielle l’émail ; ménageant une place suffisante pour obtenir des contours corrects de l’obturation.


Le bord libre doit être abrasé lorsqu’il est nécessaire d’agrandir la longueur et la forme de la dent.






2- préparation proximale :

On formera une petite cavité proximale et cervicale pour faciliter la pose et la finition du composite. La fraise diamantée doit être maintenue parallèlement à la surface dentaire pour garantir une dépouille amélaire uniforme. Les anciennes obturations (si elles existent) devront être retirées au cours de cette étape pour être refaites.





3- Application de la solution de mordançage (avec l’acide phosphorique), pose de l’adhésif de collage et photopolymérisation :

La surface dentaire préparée sera mordancée avec l’acide phosphorique puis rincée abondement

Après le mordançage de l’émail et le séchage, l’adhésif de collage peut être appliqué et mettre au niveau des faces proximales des strips lisses et photopolymériser (Il faut veiller que les dents ne soient pas collées les unes aux autres par l’adhésif de collage).



4- Montage de la stratification du composite : La couche la plus profonde peut être constituée d’une résine un peu plus opaque en suivant les mêmes principes de la stratification



5- Modelage de l’incrustation : Le modelage de la facette se fait avec une spatule suivant la macrogeographie de la dent

Il est préférable que la couche superficielle soit constituée d’une résine email ; possédant les caractéristiques lumineuses les plus semblables à celle de l’émail.



6- Finition de l’incrustation : après avoir effectué la finition directe de l’incrustation (les excédents sur les bords cervicaux seront éliminés avec prudence au moyen d’une lame de bistouri), on posera une résine de faible viscosité à la surface du composite.

7. Avantages et inconvénients :

La technique présente des avantages déterminants : technique moins couteuse, rapide, facile et réalisée en une seule séance au fauteuil, dont il n’y a aucune étape de laboratoire
Mais révèle les mêmes inconvénients des restaurations au composite (problèmes d’usure et le changement de la teinte à long termes)
3. Restaurations antérieures aux verres ionomères :

Les ciments verre ionomères sont apparus à la fin des années 60 à la suite d’études sur les ciments silicates et sur leurs modifications, utilisés pour des traitements qui peuvent à la fois préserver la structure de la dent et aider à sa reminéralisation tout en lui conservant l’aspect esthétique

1. Indications et contre-indications d’utilisation :


Les CVI sont indiqués pour la restauration des lésions cervicales (classe V), quelle que soit l’étiologie de ces lésions : érosions, abrasions, caries des collets coronaires/radiculaires, et les petites (classe III)



Les CVI sont contre-indiqués pour restaurer les larges pertes de substance et dans toutes les zones soumises aux contraintes occlusales, car ils sont insuffisamment résistants à la fracture et à l’usure, donc le matériau n’étant pas en mesure de supporter une charge incisale excessive.



2. Conditionnement et mise en place :
Après la préparation de la cavité, le conditionnement de choix de la surface se fait avec une solution aqueuse d’acide poly-acrylique 10 % pendant 10 secondes, permet d’éliminer la boue dentinaire (Van Dijken (1992)

L’emploi des compules est la technique préférée pour le conditionnement et le mélange car elle est toujours fiable
Lorsque le ciment doit être mélangé manuellement, il est souhaitable de le transférer après mélange dans une seringue jetable pour le placer dans la cavité pour faciliter la mise en place et minimiser l’inclusion de bulles d’air et de vides.



3. Équilibre en eau :


Le CVI doit être maintenu à l’abri des fluides buccaux pendant toute la réaction de prise
Certains fabricants prétendent fournir des ciments résistants à l’eau à partir de 15 minutes après le début du mélange, mais tous ces matériaux développent une translucidité supérieure s’ils sont protégés par un agent de scellement imperméable à l’eau au moins pendant la première heure après la mise en place.
Les résultats sont encore meilleurs si l’agent protecteur reste en place pendant les premières 24 heures qui suivent l’application.


4. Photo-activation :
Les fabricants recommandent 20 à 40 secondes de photo-activation pour les matériaux modifiés par adjonction de résine.
Un montage par couches successives est souhaitable pour toute restauration d’une épaisseur supérieure à 2-3 mm
Cependant, il est recommandé que la lumière soit appliquée pendant au moins 20 secondes dans toutes les directions pour s’assurer que le matériau soit totalement polymérisé.

5. Contour et polissage :
La meilleure finition des limites marginales s’obtient avec une fraise diamantée à grains fins à grande vitesse et sous jet d’eau.



Le mélange du ciment entraine une certaine porosité et l’impossibilité d’obtenir une surface parfaitement lisse.



L’application de résine à faible viscosité va donner la brillance au moins à court terme, et remplira les porosités de surface et les rayures.







4. Les restaurations antérieures aux compomères :

Les compomères ont été introduits sur le marché dentaire comme une famille de matériaux combinant à la fois les caractéristiques des composites (adhésion micro-mecanique) et celles des verres ionomères (la libération de fluorures).


1. Indications et contre-indications des restaurations aux compomères:
Les compomères sont indiqués pour les lésions érosives/abrasives des secteurs visibles. Cependant, les compomères n’ont pas encore fait la preuve de leur supériorité clinique par rapport aux résines composites.
Les performances mécaniques des compomères demeurent insuffisantes par rapport à celles des composites, ce qui contre-indique l’utilisation de ces matériaux pour les restaurations supportant l’occlusion.






2. La technique opératoire :
1.1 Sélection des teintes :

Retirer d’abord la plaque dentaire extérieure ou les taches de la surface.
La sélection des teintes doit avoir lieu avant la procédure de restauration, quand les dents sont encore hydratées.
Un guide des teintes (teintier) peut être utilisé. La teinte du compomère correspond à la partie centrale de la dent à restaurer.






3.2 Etapes cliniques préliminaires :

Mise en place de la digue
Un biseautage de la marge de la surface de la cavité est recommandé, afin de masquer la transition entre le bord de la cavité et la restauration.
On peut utiliser une matrice double ou une bande matrice fine et le brunissage consécutif de la bande matrice donnera de meilleurs résultats pour le contact interproximal et le contour.


Conditionnement de la dent; traitement préalable de la dentine, et application de l’adhésif :
il faut se référer aux instructions du fabricant pour le conditionnement de la dent et/ou l’application d’adhésif.

Après un mélange rapide des deux liquides dans le godet, à l’aide d’un pinceau, l’adhésif est appliqué sur l’ensemble de la cavité(émail et dentine). Les surfaces dentaires doivent rester humidifiées pendant 30 secondes



Après ces 30 secondes d’attente, l’adhésif est délicatement séché (5 à 10 secondes).

Puis l’adhésif est photopolymérisé (10 secondes).









3.3 Application du matériau de restauration compomère pré-dosé en embouts Compules:

charger le pistolet à embouts Compules (fig droite) avec des embouts Compules prédosés(fig gauche).





Disposer le matériau compomère directement dans la préparation de la cavité avec l’embout en exerçant une pression ferme et sans pression exagérée.
On peut également mettre du matériau sur un tampon propre avec l’embout Compules et le disposer sur la préparation à l’aide d’un instrument adapté.


Adapter, façonner les contours et la forme avec des instruments à composite appropriés et la matrice puis photopolymérisé (40 secondes). Cette mise en forme préalable facilitera le dégrossissage et la finition de l’obturation.
3.4 Photopolymérisation :

Photopolymériser chaque zone de la surface de restauration à la lumière visible.
De plus, après le retrait de la matrice, le matériau compomère doit être exposé au niveau des parois d’émail proximal, et buccal à la photopolymérisation.


3.5. Finition et polissage :

Commencer la finition immédiatement après la prise. Enlever le matériau excédentaire et donner une forme générale en utilisant une fraise à finir diamantée.
Pour obtenir un lustre de très haute qualité sur un matériau compomère, il est nécessaire de finir le polissage avec un système de micro polissage et/ou une pâte composite de polissage.


Vue postopératoire



Sur dent postérieure :
Le premier souci d’une technique est d’ être efficace, mais aussi reproductible, la simplicité deviens alors un gage de sureté ,les restaurations en techniques directes ont le mérite d’ être facile a réaliser et en un minimum de temps, elles conviennent parfaitement à une perte de substance de faible et de moyenne étendues .

1-Restaurations simples à l’amalgame d’argent



1-Pose de la matrice :
La réalisation des obturations de cavités composées par un matériau plastique nécessite l’utilisation d’un ensemble matrice/porte-matrice/système d’écartement. Cet ensemble constitue un « système de coffrage » qui doit répondre à des objectifs précis.
Systèmes d’écartement
L’utilisation d’un système d’écartement est incontournable pour compenser l’épaisseur de la bande matrice et restaurer un point de contact satisfaisant entre la face de la dent reconstituée et la dent proximale.

La plupart des porte-matrices ne comportent pas ce dispositif. Trois solutions sont envisageables :

– utiliser les traditionnels coins de bois qui existent dans de nombreuses tailles et satisfont à la plupart des situations. On aura tout intérêt à les placer dès le début de l’intervention pour assurer un écartement progressif durant toutes les étapes préalables à la mise en place du matériau de restauration. Puis ils seront repositionnés lors de la mise en place du système de matriçage. Les coins de bois peuvent également permettre de maintenir une bande matrice complémentaire lors de restaurations complexes réalisées avec un porte-matrice de Tofflemire. Le coin de bois est alors positionné verticalement avant serrage complet du porte-matrice;

– utiliser un porte-matrice écarteur comme un crampon de Mac Kean associé à un porte-matrice conventionnel. Dans ce cas, le crampon de Mac Kean ne sert qu’à obtenir l’écartement ;

– utiliser un écarteur spécifique comme celui d’Elliott qui doit être utilisé avec prudence compte tenu des forces importantes qu’il est susceptible de mettre en jeu.



Technique de mise en place et de dépose
L’ajustage de la matrice répond à deux impératifs :

– obtenir une bonne adaptation cervicale sans léser le parodonte ;

– être sensiblement aligné sur la hauteur des cuspides. Une hauteur excessive gêne l’accès et aboutit à une sur-obturation. Une hauteur insuffisante ne permet pas une restauration anatomique correcte. La mise en place de l’ensemble matrice/porte-matrice doit permettre d’obtenir un bon serrage dans la zone cervicale. Le passage d’une sonde entre la matrice et la paroi cervicale de la cavité permet de contrôler l’étanchéité du système. Les coins de bois peuvent compléter une adaptation cervicale insuffisante en présence de concavités, comme c’est classiquement le cas sur les prémolaires maxillaires. La mise en place de bandes matrices accessoires peut aider à la reconstitution de cuspides délabrées ou fermer la jonction entre les deux chefs de la bande d’une matrice annulaire. La dépose s’effectue toujours après le passage d’une sonde à la périphérie de la restauration en prenant appui sur la bande matrice. Les excès d’amalgame ainsi éliminés limitent considérablement les risques de fracture de l’amalgame lors de la dépose. Le porte-matrice est éliminé, puis les coins de bois, avant le retrait latéral de la bande matrice. Une pince hémostatique peut être utilisée. Le plus important est de « décoller » l’amalgame de la matrice sans aucune composante en direction occlusale.

4-Insertion et condensation de l’amalgame

La première insertion d’amalgame se fait au porte-amalgame dans la partie la plus profonde de la cavité principale dans l’un des deux angles axio cervicaux puis dans l’autre

La condensation est une étape importante dont dépendent les qualités mécaniques et électrochimiques du matériau. La qualité de la condensation influe également sur le polissage en permettant un meilleur état de surface.

Compte tenu des problèmes liés à la toxicité des vapeurs de mercure évoqués par ailleurs, seule la technique manuelle reste préconisée.

Instrumentation
Seuls les fouloirs lisses sont indiqués pour condenser un amalgame moderne dont la granulométrie est fine au point de venir encrasser les stries des fouloirs utilisés dans le passé, avec les risques inhérents à ces dépôts d’amalgame durant les procédures de stérilisation. Le diamètre du fouloir est choisi en fonction de la taille de la cavité en sélectionnant le plus gros diamètre admis sans interférence avec les murs de la cavité. On peut utiliser un diamètre plus étroit pour condenser certaines portions peu accessibles de la cavité et un diamètre plus large pour le reste de la cavité.



Technique
Fouler un amalgame peut apparaître comme une opération très simple. C’est en effet une étape qui, pour importante qu’elle soit, ne présente pas de difficulté particulière. L’utilisation d’un porte-amalgame impose une condensation par couches successives du matériau. C’est la solution idéale pour les poudres sous forme de copeaux et pour les cavités peu accessibles siégeant sur les molaires maxillaires. Dans le cas de figure d’une poudre sphérique, l’utilisation d’une précelle permet d’apporter en masse la dose d’amalgame qui vient d’être triturée, permettant un gain de temps précieux pour les étapes de modelage et de finition. Les cavités volumineuses pourront être obturées en réalisant la trituration de plusieurs capsules, sous réserve d’effectuer ces apports successifs dans un laps de temps correspondant à la phase plastique du matériau. L’opérateur dispose ainsi d’environ 3 minutes pour effectuer la condensation du premier apport avant la trituration de la capsule suivante. Ce laps de temps est suffisant et permet un gain de temps de travail appréciable lors du modelage de l’anatomie occlusale.

Une attention particulière est requise durant la condensation des derniers apports en regard de la ligne de contour de la cavité. La condensation des bords est en effet particulièrement importante pour limiter les phénomènes de dégradation marginale en rapport avec les phénomènes mécaniques ou de corrosion. Une technique simple consiste à orienter le fouloir perpendiculairement au plan des cuspides, ce qui permet conjointement une meilleure condensation de ces zones marginales, évite une sous-obturation, et ébauche le modelage qui va constituer l’étape suivante.

5-Modelage, sculpture, brunissage, pré-polissage
La condensation de l’amalgame se prolonge par une série d’étapes qui aboutissent à une restauration anatomique et fonctionnelle de la perte de substance dans un laps de temps qui correspond au temps de travail du matériau. Ce temps de travail étant plus court avec les amalgames modernes, il convient d’enchaîner au mieux les gestes afin d’éviter de se trouver dans la situation d’un matériau déjà dans sa phase de cristallisation qu’il serait impossible de travailler avec une instrumentation manuelle. Quelques termes doivent être définis afin de mieux comprendre l’enchaînement des gestes de l’opérateur et le choix de l’instrumentation qui en découle :

le modelage est la mise en forme du matériau dans sa phase plastique. Il s’effectue avec des instruments peu agressifs; la sculpture est l’étape de finition de l’adaptation morphologique. La mise en forme s’effectue par retraits successifs portant sur un matériau déjà en cours de cristallisation. L’instrumentation doit être tranchante et agressive pour être efficace. Cette étape est plus spécifique des amalgames à prise rapide de la dernière génération (HCSC sphériques); le brunissage était autrefois une opération qui consistait à améliorer l’état de surface et l’adaptation marginale de l’amalgame en réalisant mécaniquement, avec un instrument lisse de forme sphérique ou ovoïde, un surfaçage du matériau. Cette manipulation convenait mieux aux alliages conventionnels dont le rapport poudre/mercure n’était pas dosé avec précision. Aujourd’hui, sans parler réellement de brunissage et surtout sans utiliser ces instruments ovoïdes qui détériorent l’anatomie occlusale, on peut réaliser un surfaçage durant la fin de l’étape de modelage et surtout durant le prépolissage des alliages modernes ; le prépolissage : proposé par Shavell, il termine la séance de réalisation de l’obturation en effectuant, par l’intermédiaire d’une brossette montée sur contre-angle et d’une pâte à polir, un surfaçage de l’ensemble de la restauration. C’est en quelque sorte un brunissage adapté aux amalgames modernes à prise rapide.



Étapes
Dès la fin de la condensation, les grandes orientations des versants cuspidiens sont ébauchées avec le fouloir comme on l’a mentionné précédemment. Le modelage peut alors commencer durant la phase plastique de la réaction d’amalgamation. Le modelage se termine lorsque la dureté de l’amalgame impose l’utilisation d’une instrumentation plus agressive pour travailler le matériau. À ce stade, toutes les structures anatomiques de la face occlusale doivent être en place : pointes cuspidiennes, bulbes, crêtes marginales, fossettes proximales, sillons principaux.

L’étape de sculpture va permettre d’affiner la reconstitution anatomique en dessinant les sillons secondaires, en réglant la convexité des bulbes et la morphologie des embrasures, en réglant les contacts dentaires en relation d’intercuspidie.

Le prépolissage est réalisé lorsque la résistance de l’alliage est suffisante. L’état de surface légèrement mat permet de bien visualiser les contacts en relation d’intercuspidie pour procéder aux dernières retouches. Ce prépolissage va surtout éliminer tous les excès de matériau au niveau de la ligne de contour, sans risque de provoquer des manques dans ces zones.L’amélioration de l’état de surface va faciliter considérablement le polissage final qui aura lieu lors de la deuxième séance.

Instrumentation

Il existe un choix très large d’instruments destinés au modelage et à la sculpture des amalgames.

Si l’on tient compte d’un temps de travail relativement court, il est souhaitable de limiter au maximum le nombre d’instruments afin de simplifier les procédures et d’éviter la perte de temps inhérente aux changements d’instruments. Le modelage peut être réalisé entièrement avec l’instrument de PeterKThomas n° 3, utilisé selon les cas avec sa pointe ou les génératrices du cône.

D’autres instruments sont souvent proposés comme la spatule de Ward ou toutes sortes d’instruments permettant de rétablir les convexités de la face occlusale.

Les instruments de sculpture sont des instruments coupants. Le plus largement utilisé est le discoïd-cléoïd qui à lui seul permet de mener à bien toutes les étapes de la sculpture. D’autres instruments, comme l’instrument de Tharp ou un bistouri parodontal d’Orban, peuvent également s’avérer faciles à utiliser.

Le prépolissage nécessite l’utilisation d’une brossette à poils souples et d’une pâte à détartrer à grain fin.





Réalisation clinique
Le modelage doit suivre un protocole logique dans la mise en place des différentes structures anatomiques. D’une façon générale, on positionne d’abord les formes anatomiques principales, on les utilise ensuite comme repères pour positionner les structures plus fines.

Si l’on prend l’exemple d’une reconstitution complexe avec recouvrement d’une cuspide, on peut proposer le schéma opératoire suivant :

-délimitation de la dimension de la table occlusale ;

-positionnement de la pointe cuspidienne et des versants mésiaux et distaux ;

-positionnement des crêtes proximales ;

-rétablissement de la symétrie des embrasures ;

-localisation des fossettes proximales ;

-délimitation du contour des bulbes et des sillons intercuspidiens ;

– accentuation du contour des sillons principaux déjà définis par la mise en forme des bulbes et des fossettes.

À ce stade, le modelage est quasiment terminé. L’amalgame commence à être suffisamment durci pour nécessiter l’utilisation d’instruments tranchants. Ces instruments vont permettre le dessin des sillons secondaires, la mise en place de certaines dépressions sur les crêtes marginales (sillon d’échappement des premières prémolaires maxillaires), le réglage de la convexité des bulbes de façon à positionner correctement les contacts dentodentaires avec les unités dentaires antagonistes. Il est en effet prudent de réaliser une convexité initiale des bulbes légèrement exagérée pour garder une marge de réglage suffisante afin de positionner au mieux ces contacts.

Le prépolissage va permettre de régulariser la surface de l’amalgame et d’éliminer les phases mercurielles moins résistantes mécaniquement qui se trouvent en surface. On peut le conduire en montant la brossette sur contre-angle; l’opérateur prudent peut alors, sans faire tourner la brossette, l’utiliser pour « balayer » la surface de l’amalgame, testant par la même occasion la résistance du matériau. Plus généralement, avec un peu d’habitude, on peut conduire cette opération en utilisant la rotation à vitesse lente, ce qui permet en quelques secondes d’obtenir un état de surface très satisfaisant. Le champ opératoire peut alors être déposé et le réglage final de l’articulé sera parfaitement objectivé à l’aide d’un papier à articuler. Une radiographie de contrôle rétro-coronaire permet de vérifier l’adaptation cervicale ainsi que la qualité de la forme anatomique de la face proximale.



6-Finition
Les finitions concernent une deuxième séance de soins séparée de la première d’un intervalle d’environ 48 heures pour permettre la stabilisation de la réaction d’amalgamation.

· Instrumentation
Les fraises multilames en acier ou en carbure de tungstène, de formes variées, peuvent être utilisées en cas de correction importante. Si la technique du prépolissage a été employée, l’emploi de ces fraises ne se justifie plus.

Les pointes montées en caoutchouc de différentes granulométries existent en monture contre-angle. La couleur brune est habituellement celle des instruments de plus gros grain, la couleur verte celle des instruments de finition.

Une forme en cupule peut être utilisée pour les pointes cuspidiennes et pour les faces vestibulaire et linguale.

Une forme flamme de faible diamètre est préférable pour polir la surface occlusale.

Le brillantage peut être conduit avec une brossette enduite d’une pâte à polir à base d’oxyde de zinc ou d’oxyde d’étain, ou à l’aide d’une cupule de finition pour composite enduite d’une pâte à polir à l’alumine.



Technique
Il est essentiel d’éviter tout échauffement du matériau tant pour des raisons biologiques déjà évoquées par ailleurs que pour obtenir un résultat satisfaisant. On procède donc par petites touches, en utilisant le spray pour refroidir le matériau et l’instrument. Les fonds de sillon, difficiles d’accès, peuvent être polis avec une fraise boule de très faible diamètre (006) tournant à l’envers pour avoir une action de polissoir.

L’utilisation des deux granulométries de pointes montées est en général suffisante pour obtenir un très bon état de surface. Certains fabricants proposent cependant des granulométries complémentaires pour un résultat encore meilleur. Le brillantage final n’est qu’éphémère quand on connaît le ternissement qui suivra rapidement au contact de l’électrolyte salivaire. C’est cependant la garantie d’avoir obtenu le meilleur état de surface possible et donc le meilleur comportement du matériau vis-à-vis des phénomènes de corrosion.







2-Restauration simples aux composites

La réticence des patients à accepter des restaurations métalliques augmente jour après jour, les dernières évolutions dans le domaine des résines composites et l’apparition de systèmes adhésifs performants nous permettent de proposer des matériaux alternatifs.
Malgré cette percée technologique en terme de biomatériaux ,beaucoup d’omnipraticiens restent incertains quant aux applications et procédures cliniques pour une utilisation avec succès de tels matériaux sur les dents postérieures.
Parmi les avantages des restaurations directes en composite sur les dents postérieures ; la préservation des tissus dentaires sains résiduels.

i-Indications
Les indications des composites directs sur dents postérieures comprennent les restaurations de classe I et II sur prémolaires et les restaurations de classe I et celles de classe II de taille petite à modérée sur les molaires permanentes.
ii-Technique de restauration simple au composite :
1-Préparation de la cavité
La préparation cavitaire consiste en l’élimination complète du tissu carieux et à la finition de la zone cervicale. La préparation ne doit pas inclure de biseau au niveau des angles cavo superficiels afin d’éviter tout crack de lamelle de composite. C’est pourquoi les angles cavo superficiels sont voisins de 90° (jusqu’à
120°) afin d’obtenir des bords nets .
Les principes traditionnels d’extension prophylactiques chers à Black sont abandonnés dans un souci évident d’économie tissulaire et en raison des possibilités de rétention chimique offertes par le collage. La différence majeure se fait au niveau des pans d’émail non soutenus où ces derniers subsistent grâce au renforcement des structures offert par ces matériaux.
À une logique mécaniste s’est substituée une logique biologique où seule l’élimination de tissu pathologique est nécessaire.
2-Conditionnement tissulaire
Avec la quatrième génération d’adhésif, le liquide de mordançage, qui est l’acide ortho phosphorique à37%, est appliqué sur I’ensemble de l’émail pendant 30s et la dentine pendant 15s.Le mordançage est suivi d’ un rinçage sous pression.
La préparation doit être ensuite séchée à l’aire comprimé. La dentine ne doit pas être desséchée : la persistance d’une légère humidité favorise I’ adhésion
3-Application de l’adhésif
Utilisation d’un système adhésif de 4eme génération comprenant un « primer » et un « bonding agent »
Enduction des parois cavitaires laissées humides avec le « primer » Étalement au jet d’air et élimination des traces résiduelles d’humidité ;
Enduction des parois avec le liant résineux; et photopolymérisation.
4-Protection de l’organe pulpo dentinaire

Ce n’est qu’alors que l’on dispose d’une cavité étanche où le complexe pulpo dentinaire est protégé grâce au scellement des tubuli dentinaires. Cette étape de collage nécessite la plus grande minutie car toute la biocompatibilité repose sur elle.
5-Choix du matériel utilisé
· Sélection de la matrice
Etant donné que la résine composite ne nécessite pas une mise en place sous pression importante, l’utilisation d’une porte matrice tel que celui habituellement utilisé pour l’amalgame ne s’avère pas nécessaire. Un dispositif plus simple, peut amélioré efficacement le matriçage sans interférer avec la source lumineuse d’activation.
· Utilisation des coins inter-dentaire
Lors de la restauration d’une lésion proximale et s’il s’avère nécessaire de reconstruire le point de contact, il est essentiel d’utiliser un coin inter-dentaire afin de respecter l’espace inter-dentaire et d’éviter un débordement de composite
Il existe des coins inter-dentaires en plastique avec un conducteur de lumière incorporé destiné à diriger la lumière dans les régions inter proximales pendant le stade initial de la polymérisation. La quantité de lumière émise par de tels coins inter-dentaires n’est pas importante, c’est pourquoi il faudrait compléter cette polymérisation.
· Sélection d’une source lumineuse
Plusieurs facteurs peuvent influer sur l’efficacité d’une source lumineuse ; avec le temps, la densité de la lumière d’activation va décliner. Il est essentiel que les sources lumineuses soient testées fréquemment et il existe pour cela des testeurs spécifiques. Certains fabricants proposent un testeur dans l’appareil. Pour des techniques de stratification et pour assurer une polymérisation adéquate en 40 secondes, il est nécessaire d’obtenir une intensité minimale de 300 mW/cm2. L’embout de la source lumineuse doit avoir un diamètre d’au moins 10 mm et être maintenu rigoureusement propre.
6-Mise en place du composite
Le composite doit être insérer dans la cavité en couche par couche, ne dépassant pas 2mm d’épaisseur.
Chaque couche doit être polymérisée 40 secondes. Pour les teintes plus foncées et opaques, le temps de polymérisation doit être porté à 60 secondes. Il faut veiller à ne pas coller plus de 3 parois en même temps.
7- Etapes de finissions :
La finition de la restauration est obtenue après la dépose des coins inter-dentaires, de la matrice et de la digue, et par quelques ajustements occlusaux si nécessaire. Ensuite l’étape de polissage à proprement dit, durant laquelle l’utilisation d’une palette importante et variée d’instruments est possible.
La réalisation de la restauration doit être sans excès afin d’éviter la sculpture par soustraction avec des instruments rotatifs qui pourraient détériorer la structure du composite.
Le principe de la séquence est de commencer par des fraises à grosse granulométrie et terminer par des fraises à fine granulométrie.
Quand le polissage se fait sans irrigation, il donne un excellent état de surface.
Le polissage doit s’accomplir à faible vitesse et à pression contrôlée. De plus, le sens de rotation devrait être du composite vers l’émail pour ne pas détériorer l’interface matériau /surface dentaire.
iii) Variantes de la restauration simple au composite:
1. Technique de stratification horizontale et oblique
Après la mise en place d’un composite et polymérisation, il y aura une contraction du matériau.
Cette contraction est minime dans les cas ou le volume du composite est réduit.
Dans le cas des cavités volumineuse la contraction de prise peut détacher le composite des parois dentaire

D’où la nécessité d’instaurer une technique qui met en place de petite quantité de composite et ceci en couches multiples (strates) et en distingue 2 types:

Horizontale
Oblique


1.Stratification horizontale
Elle est indiquée dans les cas de cavités de classe I et II de petites étendues,
La méthode d’obturation consiste en l’application de plusieurs couches horizontales de résine composite, chaque couche (d’environ 1 à 1.5mm d’épaisseur) doit être polymérisée depuis la face occlusale.
Cette méthode, assez simple, n’est cependant pas appropriée pour les cavités de taille moyenne, qui demandent une technique d’obturation plus sophistiquée afin de contrôler et diriger plus efficacement les vecteurs de polymérisation
2. Stratification oblique
L’obturation d’une cavité occlusale par la méthode de stratification horizontale engendre des contraintes sur les parois opposées.
L’application du composite en couches obliques, suivie d’une polymérisation à travers les parois, permet de réduire dans une large mesure les contraintes de polymérisation.
Pour ce faire, une lampe de forte puissance est recommandée (>500 mW/crn2) .
2. Technique du composite-up
La technique exige une réalisation sous digue et fait appel à 4 étapes:
1. Préparation de la cavité et hybridation de la dentine pour protéger efficacement le complexe dentino-pulpaire.
2. Placement d’un coin inter dentaire et d’une matrice métallique d’épaisseur fine, galbée, pour faciliter réalisation des points de contact.
3. Placement d’un composite fluide chémo-polymérisable sur la base de la cavité afin d’accélérer la procédure de restauration et de limiter les contraintes associées au retrait de polymérisation.
4. Restauration de la portion occlusale en utilisant la technique » composite-up Cette technique implique une méthode multicouche, dont chaque couche est photopolyrnérisée en spots de 3 secondes. Une fois la partie occlusale mise en place, la surface de la restauration est finie en appliquant et en photopolymérisant (40 secondes) une fine couche de composite fluide pour réduire les microfêlures.
a. Indications
· Classe I,
· Restaurations de classe II sur prémolaires
· Restaurations de classe II de taille petite à modérée sur molaires permanentes.
b. Préparation de la cavité :
La préparation de la cavité doit être liée au retrait de la carie et à la finition des limites cavo-superficielles.
Les préparations doivent ne pas être biseautées et l’angle cavo-superficiel des limites doit avoir une configuration bien finie de 90°.
Et surtout pas d’extension prophylactiques.
c. Protocole opératoire :
Après avoir réalisé avec succès la préparation de la cavité, la dent est alors nettoyée avec de la pierre ponce et de l’eau, et la digue est mise en place. La procédure opératoire peut être alors mise en place.
1. Reconstitution des surfaces proximales
Les matrices métalliques, qui peuvent être galbées, peuvent être appliquées avec précision et adaptées aux limites cervicales avec des coins inter-dentaires en plastiques.
2. Remplissage des 2/3 cervicaux
Le retrait de polymérisation est dépendant du volume du composite et nécessite une technique de montage couche par couche pour les composites photo-polymérisables.
Le temps et l’attention nécessaires pour la réalisation d’une restauration de classe II en composite peuvent être limités par une application unique de résine composite fluide chémo-polymérisable sur la base de la préparation.
Bien que les composites auto-polymérisables subissent un retrait de polymérisation, cette contraction est moindre que celle se produisant avec les composites photo-polymérisables, lesquels peuvent se rétracter jusqu’à l’apparition d’un décollement en cervical.
La polymérisation de composites auto-polymérisables se produit relativement lentement et en commençant contre les parois de la cavité, qui sont relativement chaudes. La rétraction associée à ces parois est en conséquence partiellement éliminée.

3. Restauration de la surface occlusale
Une fois que les teintes appropriées et les maquillants de surface du composite photo-polymérisable ont été choisis, la partie occlusale est restaurée par couche.
La nature visqueuse des composites photo-polymérisables aide à donner la forme arrondie nécessaire aux cuspides.
Après chaque application d’une petite couche de matériau,polymérisation par un flash lumineux de 3secondes,
Le montage par couche permet le contrôle de la forme des cuspides et la création de puits et fissures, de plus il facilite une bonne harmonisation de la teinte.
Application d’une fine couche de composite fluide pour renforcer la surface de la restauration et réduire les micro-fêlures et autres défauts microscopiques
Photopolymérisation (> 400mW/cm2) de la restauration nouvellement mise en place (40secondes).
La technique « composite-up » est destinée à réduire les contraintes résiduelles dans la restauration, en particulier au niveau des limites et des parois de la cavité. Le « facteur C» facteur de configuration de la cavité, décrit par Feilzer et al. est réduit (0,5 au lieu de 5avec des techniques conventionnelles), limitant la formation de fêlures dans l’émail adjacent. De plus, la « soft polymérisation » contrôlée du composite est considérée comme avantageuse.
3. Technique du placement efficace

La restauration d’une molaire se fait selon les techniques décrites pour la préparation, le mordançage, le collage en milieu humide et la polymérisation. La forme anatomique d’une telle restauration en résine composite peut être déjà reproduite en utilisant une clé occlusale réalisée avant la préparation de la cavité, et repositionnée sur la dent après placement du matériau composite.
Protocole opératoire :
Apres isolation avec la digue en caoutchouc, on procède à la reproduction de la morphologie occlusale en utilisant une clé occlusale en silicone transparent pour empreinte. La clé est ensuite déposée, et les étapes de mise en forme et de conditionnement tissulaire son conduite normalement.
On procède dès lors au remplissage de la cavité, et une mise en place des 2/ 3 internes de la structure en composite, le 1/3 externe étant ajusté par la clé en silicone puis polymérisé au travers de cette dernière.
Le résultat final est une face occlusale reproduisent fidèlement l’anatomie initiale.
Cette technique tire son avantage de la conservation de l’anatomie de certaines lésions peu cavitaires et dont la restauration ultérieure en serait facilité à la fois par la rapidité de reproduction de l’anatomie occlusale et par la précision de ses limites.
4. Technique d’optimisation de la limite occlusale:
Cette technique vise à éviter les excès au niveau occlusale, elle permet la réalisation de reconstitutions directs quasiment indécelables.
Protocole opératoire :
Les étapes préliminaires qui consistent en l’enregistrement de l’occlusion et l’élimination de restaurations défectueuses, la mise en forme et conditionnement tissulaire sont conduits comme décrits précédemment.

En suite on procède à l’application du bandeau de composite à l’aide d’une spatule, et réalisation du contour du composite marginale appliqué à la limite palatine ,la continuité du bandeau avec les versants cuspidiens offre la meilleure adaptation à ces derniers sans excès.

L’optimisation des contours se fait a l’aide d’une brossette avec des excès à minima, on procède des lors a la photo polymerisation.

L’application du bandeau de composite a la limite vestibulaire, la cavité bordée on procède à la réalisation des cuspides en ménageant un espace pour la couche du composite de fond de cavité, et photo polymérisation.

Contrôle et ajustement des contactes occlusaux à l’aide d’une fraise multi lames, corrections, finissions et polissage de la restauration.


3. Restaurations aux verres ionomères/compomeres « technique sandwich »
Cette technique du sandwich ouvert consiste, dans le cadre de cavité proximale, à injecter un CVIMAR en cervical et à le recouvrir d’un composite, le CVIMAR restant donc au contact de la cavité buccale. Il faut noter la différence avec la technique sandwich fermé dans laquelle le composite recouvre l’ensemble du CVIMAR et forme la face proximale de la restauration.
Le CVIMAR est positionné en cervical juste sous le point de contact. Le composite est mis en place par dessus . L’étanchéité cervicale est assurée par le CVIMAR.
b. Avantages
-Meilleure étanchéité qu’une restauration en composite lorsque l’émail est absent
-Une tolérance à la mise en œuvre dans des conditions difficiles. Il a été démontré in vitro qu’à 95% d’humidité relative (simulation d’une restauration sur une molaire mandibulaire réalisée sans digue), cette technique était beaucoup plus performante en terme d’étanchéité que la technique habituelle en composite.
-Une tolérance à la mise en œuvre pour les praticiens peu expérimentés dans le domaine du collage.
-Une capacité à dissiper les contraintes inhérentes au retrait de polymérisation du composite sus-jacent. Ces caractéristiques sont particulièrement intéressantes dans le cas des restaurations proximales, qui demeurent le site privilégié des caries récurrentes.
-Une simplicité de mise en œuvre, étant donné qu’une couche importante de CVIMAR peut être mise en place en bloc, contrairement au composite.
-Des preuves cliniques de son efficacité. Une étude clinique (Van Dijken et al, 1999) a montré un taux de succès important à 3 ans et des sensibilités post-opératoires très réduites.
-Une capacité à dissiper les contraintes inhérentes au retrait de polymérisation du composite sus-jacent. Ces caractéristiques sont particulièrement intéressantes dans le cas des restaurations proximales, qui demeurent le site privilégié des caries récurrentes.
-Une simplicité de mise en œuvre, étant donné qu’une couche importante de CVIMAR peut être mise en place en bloc, contrairement au composite.
-Des preuves cliniques de son efficacité. Une étude clinique (Van Dijken et al, 1999) a montré un taux de succès important à 3 ans et des sensibilités post-opératoires très réduites.
c. Protocole opératoire
Son principe est le remplissage de la paroi axio-pulpaire par un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) ;
Puis la retouche de celui-ci à la fraise afin que le composite de recouvrement ou l’incrustation en résine englobe complètement ce dernier même dans sa portion la plus cervicale
4. Restaurations aux compomères

Les restaurations aux compomère au niveau des dents postérieures restent indiquer uniquement pour les classes V et leurs protocole opératoire est identique à celui des dents antérieures.

c.2. Technique semi directe (sur dents postérieures)

On entend par semi-directe les techniques permettant la réalisation d’un inlay sur le fauteuil en une seule séance contrairement au techniques indirectes qui nécessitent deux séances
Les techniques semi-directes se font soit en intra-orale soit en extraorale nécessitant des empreintes
Sélection de la technique
Quatre paramètres cliniques principaux ont été définis pour faciliter le choix de l’option de restauration la plus appropriée :
· Le nombre de restaurations ;
· La taille des restaurations ;
· La géométrie de la cavité ;
· La localisation et l’anatomie de la dent.
Les cavités intra-coronaires, avec une ou deux surfaces de forme de préparation régulière et simple, sont les plus indiquées pour la réalisation des inlay en intra orale.
Les cavités avec trois surfaces ou plusieurs parois ne sont pas idéales car la résine composite tend à se bloquer contre les parois durant la polymérisation, empêchant ainsi le retrait.
1. inlays onlays par méthode intra-orale
Cette technique est indiquée pour la restauration d’une ou deux dents en même temps au maximum.
L’inlay est réalisé en plaçant quelques couches de composite dans une cavité de dépouille préalablement isolée avec deux applications de gel de glycérine medium.
Une base de ciment verre ionomère traditionnel est placée pour combler les contre-dépouilles. Il est recommandé d’éviter d’utiliser tout matériau à base de résine, car, malgré une isolation appropriée de la cavité, l’inlay composite peut adhérer à la base et entraver son retrait.
Après photopolymérisation en bouche, l’inlay est retiré et l’anatomie proximale, si nécessaire, est corrigée et affinée.
Pour finir, après les traitements de cuisson et de photopolymérisation dans un four spécial, la restauration peut être collée avec un ciment résine composite.
L’inlay composite intraoral est peut-être la façon la plus économique de produire des restaurations collées et permet sans aucun doute l’obtention d’inlays dotés de précision optimale
· Inconvénients:
Le principal inconvénient de cette procédure est la difficulté rencontrée dans le retrait de l’inlay de la cavité après la photopolymérisation.
Le principal avantage de cette technique est la production au fauteuil d’une restauration collée sans avoir besoin de prendre une empreinte.
2. inlays onlays par méthode extra-orale
Cette technique repose sur la préparation de la restauration en composite sur un modèle en silicone obtenu à partir d’une empreinte. Contrairement à la technique intraorale, les parois doivent avoir une divergence de seulement 10°, permettant une méthode plus conservatrice durant la préparation de la cavité. L’empreinte peut être prise à l’alginate mais une empreinte plus précise au silicone est préférable.
Un silicone spécialement élaboré pour une prise rapide est injecté dans l’empreinte après isolation avec un spray prévu à cet effet. De cette manière, un modèle de travail est obtenu en quelques minutes. Les dies peuvent être séparés avec un bistouri afin d’obtenir une adaptation et un contour optimal de la restauration dans la région cervicale, avec des contacts proximaux appropriés.

De petites contre-dépouilles internes peuvent être tolérées en raison de l’élasticité du modèle en silicone. Cependant, de telles contre-dépouilles doivent être éliminées de l’intrados de la restauration avant le collage.

La restauration est complétée avec des petites couches de composite opaque et translucide, collées dans la même séance.



Dans le cas de restaurations intracoronaires, l’anatomie occlusale peut être facilement réalisée. Cependant, avec cette technique, la dent antagoniste de référence n’existe pas ; or des restaurations complexes peuvent être seulement montées avec la référence des dents collatérales, entraînant quelquefois la nécessité incontournable d’un ajustement occlusal après collage.

c.3. Techniques indirectes

(Sur dents antérieures)

Les développements continus dans le domaine des techniques adhésives de restauration ont permis un élargissement important des indications des restaurations indirectes collées des matériaux esthétiques tels que les céramiques dentaires, qui nécessitent une étape importante de confection de la restauration au laboratoire

La connaissance des propriétés de la céramique, les indications et les contre indications des facettes en céramique, les méthodes opératoires cliniques de préparation et de collage ainsi que les étapes laboratoire de leurs confections ; conditionne le succès esthétique et fonctionnelle de ce type de restauration.

1. Les facettes vestibulaires en céramique :

Pour aider les stars de cinéma à avoir un sourire d’un blanc radieux, Dr Pincus en 1938 a inventé la technique des facettes vestibulaires de céramique collée sur la dent. Il s’agissait d’une technique très coûteuse

Elle a été de nouveau développée lorsque les nouvelles méthodes de collage sont apparues depuis 1985 Calamia

. Indications et contre-indications des facettes en céramique:

Trois groupes principaux d’indication peuvent être identifiés selon Adreasen et col 1991:

Type I:

Dyschromies et colorations réfractaires aux techniques de blanchiment sur dent pulpée,
Dent unitaire dévitalisée fortement colorée.
Des bords incisives très abrasé (dentine exposée fortement colorée)
Type II:

besoin de modification majeure de la morphologie des dents antérieures


Pour la fermeture d’un diastème.
Forte érosion vestibulaire et dents antérieures ayant une restauration cervicale étendue ou des récessions gingivales.
Les dents en grains de riz
Augmentation de la longueur et le volume des incisives
Correction de certaines malpositions lorsque l’orthodontie est refusée par le patient
Type III: la réhabilitation étendue de dents antérieures compromises

Fracture dentaire coronaire étendue.
Certains malfomations (groupe IIIB)


Pour les contre-indications : c’est en cas de :

Bruxisme.
Dents antérieures ayant des restaurations composites trop étendues et un délabrement trop important.
Forte activité carieuse et absence de motivation (Mauvaise hygiène buccale).
. Diagnostic et plan du traitement : ils consistent en :

Nettoyage dentaire professionnel : prévoir une séance d’hygiène et l’effectuer avec soin. Si des facteurs particuliers d’alimentation sont responsables de la coloration, il faudra les signaler au patient avant le début du traitement.
Prendre des radiographies, des cires de diagnostic et un modèle d’étude pour bien indiquer les facettes, réalisation de la clé en silicone, la gouttière transparente, simulation de la facette


La prise des photos avant le traitement. Ces photos représentent des guides très utiles en termes d’élément de référence, couleur, forme et état de surface dentaire
Avant de commencer la préparation, il faut noter non seulement la couleur existante, mais aussi celle qui est souhaitée et établir la cartographie des différentes saturations.


une cartographie numérique de la saturation de l’incisive

. Le protocole opératoire :

a-Préparation de la dent et restauration provisoire:

les étapes de cette préparation sont :

Anesthésie
Pose d’un fil de rétraction (au niveau de la 22 qui est fortement colorée après un traitement canalaire)


• Préparation des rainures profondes de guidage : Avec une fraise à polir légèrement conique, qui possède au centre un diamètre d’environ 1 mm, des rainures de guidage ayant 0,5 mm de profondeur sont préparées.

• Préparation amélaire de 0,7 mm au maximum : Le long de la rainure profonde, la surface vestibulaire sera réduite d’environ 0,5 à 0,7 mm. Autour de la préparation se trouve une rainure profonde.



Le bord libre sera raccourci d’environ 1 mm.


• Préparation de la rainure périphérique palatine : elle facilite la mise en place de la céramique.



• Prise d’empreinte : Pour la prise d’empreinte, un matériau

élastique (polyéther ou silicone A) sera de préférence utilisé.



•Réalisation d’une restauration provisoire : soit à l’aide d’une facette vestibulaire directe en composite ou une couronne préfabriquée.



b-Technique de laboratoire, essayage et correction de la couleur « maquillage »:

c’est la confection de la facette en respectant les objectifs du traitement à savoir la forme et la couleur, Qui se fait par un prothésiste qualifié.
La céramique est d’abord stratifiée sur le modèle (couche de dentine puis couche d’email) puis cuite au four


Parfois, il est nécessaire d’effectuer des corrections de forme ou de couleur au laboratoire ou de recommencer la restauration, d’où l’importance de l’essayage de la facette




Apres avoir fait le choix du maquillant qui convient, les couleurs sont mélangées, étalées puis polymérisées; ensuite un essayage de la couronne peut s’effectuer en bouche et une nouvelle cuisson est effectuée au laboratoire
c-Préparation de la surface dentaire et mise en place de la facette :

Tout comme pour l’étape de préparation, la dent sera également préparée pour le scellement:
anesthésie,
mise en place d’un fil de rétraction,
retrait de la restauration provisoire,
nettoyage de la surface avec une pierre ponce et nettoyage des espaces proximaux avec un strip.
Mordançage de la dent, rinçage, séchage,




Application de l’adhésif de collage sur la face vestibulaire de la dent
Mordançage de la céramique et rinçage puis silanisation de la facette


Application du ciment composite fluide sur l’intrados de la facette vestibulaire
Mise en place de la facette vestibulaire
Elimination des excès de composite
d- finition et Polissage :

2. Nouvelle technologie: « conception assistée par ordinateur/ fabrication assistée par ordinateur CAO/FAO»

1. Définition du CAO/FAO:

Les premières applications dentaires du système CAO/FAO sont apparues vers les années 80 « Duret et Rekow 1988; Mormann et Brandstini 1989 »



C’est le seul système donnant au dentiste, un moyen de production intégré pour la réalisation de la restauration en céramique sans intervention du laboratoire de prothèse; ex: système CEREC1,2,3

L’unité CAO fournit avec un PC puissant intégré: une empreinte optique, le dessin de la restauration en 3D et sauvegarde les données.

Et l’unité FAO est équipée de 2 fraises diamantées permettant la réalisation de la restauration assistée par ordinateur.



Le cœur de ce nouvel équipement est constitué par la caméra CEREC Bluecam®, avec déclencheur automatique, ce qui permet de numériser très facilement un quadrant, voire une arcade entière en trois dimensions visualisé à l’écran, en quelques dizaines secondes avec une fidélité de reproduction inégalée,



2. Indications et contre indications du CAO/FAO:

Les indications et contre-indications de ce système correspondent parfaitement à celui des techniques indirectes


Généralement sont indiqués dans le cas d’une contre-indication ou échec des techniques directes (esthétique, usure..)
3. Avantages et inconvénients du CAO/FAO:

ce système est conçu pour simplifier, rentabiliser et standardiser la production des restaurations dentaires, sachant que dans tout effort humain, il existe certaines dérivations par rapport à l’excellence et au traitement.
L’empreinte optique est prise au cabinet où la CAO est réalisée, les données sont transmises au module central FAO pour la fabrication de la restauration au fauteuil, éliminant ainsi les méthodes traditionnelles de prise d’empreinte et de laboratoire
Concevoir, à l’aide de l’ordinateur, une restauration adaptée à la préparation dans le respect des exigences liées à la fonction et à la morphologie
Usiner la restauration avec des instruments rotatifs, se qui va améliorer, l’adaptation des bords, la résistance mécanique, état de surface et l’esthétique.


l’inconvénient majeur de ce nouveau système est le cout très élevé qui a limité les indications de celui ci
Et même Produire des restaurations de qualité parfaite nécessite un grand entrainement, des efforts cliniques considérables et des séances cliniques prolongées


4. Technique opératoire:

a. Sélection de la teinte:

Le teintier 3D-MASTER Cerc a été choisi pour sélectionner la teinte de base du bloc de céramique
Ce système permet la Mesure de la teinte à différentes échelles de résolution.
Pour chaque cas, il y a accès à une série complète de cartographies
La patiente présente une dentition saine avec canine maxillaire en éruption partielle et infraclusion, elle refuse le traitement ODF


b. Préparation, empreinte optique et modèle en plâtre

- Une réduction minimale de l’email en vestibulaire, n’excédant pas 0,4mm dans la zone cervicale avec une limite juxta-gingival en chanfrein

- La limite incisale ne s’étend pas en palatin puis réduction de l’aire de contacte proximale de 50%

- Réaliser la rétraction gingivale puis prise d’une empreinte

- L’enregistrement de l’empreinte optique en 3D se fait après recouvrement de tout le cadrant ou l’arcade dentaire avec une fine couche opaque (poudre CERC pour augmenter le contraste)

Enregistrement de l’empreinte optique de la préparation de facette (sur modèle poudré) en utilisant la caméra de mesure en 3D du système Cerc



c. Facette par conception assistée par ordinateur:

Après l’enregistrement de l’empreinte optique, le système propose automatiquement certains points et lignes (ligne de contacte) représentant la circonférence de maximale de la facette





d. Facette par fabrication assistée par ordinateur:



Ce système calcule la forme de la facette à partir des données obtenues et le système de fraisage (fraises diamantées conique et cylindrique) opèrent simultanément formant la facette.


e. Montage esthétique de la facette:

La facette est essayée sur le modèle en plâtre



f. Essayage et collage de la facette



Après essayage de la facette en bouche l’intrados est mordancée puis sinalisée et recouvert de la résine de liaison
L’email est aussi mordancé, rincé, séché et sinalisé et en suite appliquer la résine de liaison
Après mise en place de la facette et polymérisation, les facettes sont alors polies avec des disques souples
2] Sur dent dépulpée (sans ancrage radiculaire) :



L’évolution des techniques adhésives et la connaissance des contraintes subies par la dent après reconstitution par les différents procédés ont permis l’apparition de nouveaux principes dans le traitement des dents dépulpées.

Le scellement ou le collage : éléments primordiaux de la fiabilité de ces restaurations.

Pour établir le meilleur choix du plan de traitement adapté à chaque cas clinique, il est nécessaire de connaître d’abord les spécificités biologiques, mécaniques et anatomiques des dents dépulpées.

a- Problématique et biomécanique de la dent dépulpée:

La dent dépulpée a fait l’objet de nombreuses publications, notamment dans les domaines de la biomécanique, mais aussi et surtout dans celui de la prothèse.

La perte tissulaire constitue la pièce maîtresse de la problématique de la dent dépulpée

La perte de substance dentaire (consécutive à une lésion carieuse, un traumatisme, des atteintes érosives, abrasives ou des facteurs iatrogènes), demeure le paramètre décisionnel déterminant. Cependant, sa localisation et l’architecture cavitaire résultante sont aussi importants que le volume tissulaire perdu. Confrontés aux autres paramètres cliniques, dont le passé de la dent, ils vont conditionner l’orientation thérapeutique, prothétique ou non prothétique.





1) problématique:

La majorité des publications abordant la dent dépulpée évoque les reconstitutions corono-radiculaires (Sarfaty, 1995 ; Saunders, 1998 Mac Lean, 1998 …) partant de l’idée selon laquelle toute dent dépulpée nécessite une couronne pour sa restauration. À ce titre, l’étude de Sabek (1996) indique que la plupart des praticiens considèrent qu’une dent dépulpée requiert la pose d’une coiffe et l’utilisation d’un ancrage radiculaire. De même, la dent dépulpée est souvent considérée comme plus fragile, plus sujette aux risques de fractures. Toutefois, il semble que dans certaines situations cliniques, des restaurations partielles collées préservant au maximum les structures dentaires résiduelles puissent être envisagées.

2) Biomécanique de la dent dépulpée :

Les dents dépulpées ont été le sujet de nombreuses publications, dans le domaine de la biomécanique et plus couramment en prothèse

Les problèmes engendrés par la dépulpation d’une dent sont liés essentiellement à 3 facteurs :

la perte de substance dentaire
le comportement biomécaniques de la dent dépulpée.
L’anatomie radiculaire
a- Perte de substance dentaire :

La restauration de la dent dépulpée unitaire représente une problématique d’actualité dont la perte tissulaire (volume, architecture, localisation) en constitue la pièce maîtresse.
Elle est due soit au processus carieux, soit à un traumatisme et elle est, dans la plupart des cas, la cause directe de la dépulpation de la dent. Cette perte de substance provoque une fragilisation, voire une disparition du tissu dentaire
La perte tissulaire initiale est aggravée par l’acte endodontique lui-même qui, pour être efficace, nécessite la réalisation d’une cavité d’accès et un élargissement des canaux radiculaires.
Le volume de perte tissulaire reste le facteur déterminant dans l’élaboration de la restauration des dents dépulpées
l’âge de la dent intervient dans la fréquence des fractures : avec l’âge, il se produit souvent une hyperminéralisation des tissus qui deviennent cassants.
En revanche, il est à noter que la dépulpation d’une dent jeune peut perturber son édification, entraînant des modifications de sa morphologie interne et de sa résistance
la sensibilité aux contraintes masticatoires serait modifiée après dépulpation, certains auteurs incriminent la perte des propriétés » mécanoréceptrices » de la pulpe dentaire, expliquant ainsi un certain nombre de fractures dentaires par surcharge occlusale.
b- Le Comportement biomécanique de la dent dépulpée :

La dent dépulpée est généralement considérée comme fragile et prédisposée à la fracture.

À partir de nombreuses études qui ont tentées de mettre en évidence d’éventuelles modifications de la structure dentinaire, plusieurs facteurs sont à considérer :

Pour Helfer, la teneur en eau de la dentine diminue d’environ 9% après dévitalisation, ce phénomène se traduit par un module d’élasticité moindre des tissus expliquant la fréquence des fractures tant verticales qu’horizontales.
l’âge de la dent intervient dans la fréquence des fractures : avec l’âge, il se produit souvent une hyperminéralisation des tissus qui deviennent cassants.
En revanche, il est à noter que la dépulpation d’une dent jeune peut perturber son édification, entraînant des modifications de sa morphologie interne et de sa résistance
la sensibilité aux contraintes masticatoires serait modifiée après dépulpation, certains auteurs incriminent la perte des propriétés » mécanoréceptrices » de la pulpe dentaire, expliquant ainsi un certain nombre de fractures dentaires par surcharge occlusale.


c- Anatomie radiculaire :

ce facteur est primordial dans les reconstitutions complexes avec ancrage radiculaire.

Que ce soit dans la mise en forme canalaire pour le traitement endodontique,
dans la préparation mécanique du logement du tenon
ou dans le choix du tenon lui-même,
Les morphologies radiculaires des différents groupes de dents présentent des difficultés variables.

Deux constatations préliminaires s’imposent :

- la présence d’un tenon dans une racine est génératrice de contraintes internes auxquelles la dentine doit pouvoir résister : selon les auteurs, l’épaisseur dentinaire minimale doit se situer entre 1 et 1,5 mm.

- la préservation de la dentine implique de ne pas décentrer le système endodontique lors des différentes manœuvres : tout déplacement du trajet canalaire entraîne un amincissement des parois radiculaires pouvant aller jusqu’à la perforation



Ces impératifs sont plus ou moins difficiles à respecter selon les conditions anatomiques et les moyens mécaniques mis en œuvre, ces deux facteurs étant indissociables.

Dans la cavité buccale, il existe des dents » faciles » et des dents » à haut risque » et certaines notions morphologiques et fonctionnelles sont importantes à rappeler car elles guideront le choix de la restauration.

Dents faciles : Sont considérées comme telles les dents présentant une (ou des) racine (s) rectiligne (s) et de forme arrondie. Ce sont les incisives et canines maxillaires ainsi que les canines et prémolaires mandibulaires.
Dents à « haut risque » : Ce sont principalement les dents avec des racines courbes et aplaties : Brustlein-Rathle et al ont montré l’existence de microfissures ou de perforations après scellement d’un tenon dans 100 % des cas. Les racines les plus » dangereuses » sont par ordre décroissant :
- les racines des prémolaires maxillaires (principalement la palatine)

- les racines vestibulaires des molaires maxillaires ;

- les racines mésiales des molaires mandibulaires.



Incisives mandibulaires : des dents « à part ». Leurs racines sont rectilignes (ce qui les classerait dans les cas favorables) mais souvent très fines et toujours très aplaties dans le sens mésio-distal ce qui les rend très fragiles. Elles sont donc inclassables et chaque situation clinique sera à apprécier différemment.
Le choix de la restauration sera donc largement dépendant des caractéristiques anatomo-fonctionnelles de la dent concernée de façon à exercer des contraintes minimales sur celle-ci.

b- principes de préparation cavitaire des dents dépulpées :

Pour la dent dépulpée, le risque a prendre en considération est la fragilité de celle-ci, de ce fait le matériau utilisé doit non seulement remplacer la perte tissulaire mais de renforcer les parois restantes . l’amalgame d’argent peut engendrer une fracture des parois dentaires en raison de son extension de prise retardée et seul les matériaux adhésifs peuvent répondre aux exigences mécaniques de la dent dépulpc- Reconstitution partielles collée (la RPC) en technique directe:

Les restaurations simples sur dents dépulpées sont représentées par les Restaurations Partielles Collées (R.P.C) constituent ainsi une nouvelle solution pour les dents dépulpées qui s’inscrit dans le cadre de cette dentisterie moderne moins mutilante.

Cette proposition thérapeutique émane de l’évolution conjointe des matériaux de restauration dans leur ensemble et des procédures d’assemblage adhésives actuelles

Les reconstitutions simples au composite ne sont pas dans leur mise en œuvre différentes des reconstitutions simples sur dent pulpée

1. Définition de la RPC:

La RPC est une technique de restauration adhésive permettant une élimination limitée de la structure dentaire par rapport à ce qui est requis pour une couronne ou pour une couronne à ancrage radiculaire, donc la technique opératoire est presque la même que pour les dents vivantes sauf que sa rétention est obtenue par collage en exploitant aussi la cavité d’accès pour augmenter la rétention et la résistance de la restauration.

2. Indications et contre-indications de la RPC:

L’évaluation clinique et radiologique des tissus dentaires résiduels doit permettre au clinicien de choisir la technique la plus adaptée et la moins iatrogène pour la dent.

Afin de simplifier l’évaluation quantitative et qualitative de la perte de substance dentaire nous nous referons à la classification de SISTA:

Les situations les plus rencontrées sont : stade 3 et 4 ( perte large/importante de substance dentaire, avec fragilisation ou perte de cuspide), site 1,2,3
Généralement les RPC sont une option des restaurations des dents antérieures traumatisées dépulpées avec une perte modérée de tissu dentaire
- Dans ces situations il faut évaluer, l’étendue de la perte de substance en terme de largeur vestibulo-lingale et de profondeur

-Donc une limite large et épaisse d’émail résiduel est un critère favorable pour une RPC.

À côté de la perte de substance dentaire, qui est le facteur le plus important, des facteurs généraux doivent aussi être pris en considération à savoir:

l’âge du patient: cette restauration est indiquée à tous âges
L’ancienneté de la dent dépulpée: la dépulpation doit être récente dont on a peu ou pas de perte de structure dentaire résiduelle
La fonction occlusale:
- on doit avoir une inter-cuspidation maximale stable avec un recouvrement (overbite) normale

- protection des cuspides lors des mouvements de propulsion et de latéralité

Cependant, compte tenu de l’état actuel des connaissances, l’utilisation des RPC ne peut être recommandée pour la restauration de toutes les dents dépulpées

Donc ces restaurations sont contre indiquées dans les cas suivants:

Si la dent est fragilisée par la présence de plusieurs cavités ou par des pertes de substance importantes, la mise en place d’un ancrage radiculaire doit être envisagée.
dépulpation plus ancienne (faible résistance mécanique)
Intercuspidation maximale non stable et fonction de groupe
bruxisme
3. Avantages et inconvénients de la RPC:

L’avantage principale de la RCP est la préservation des tissus dentaires et le renforcement de la dent grâce au collage

Dans le cas de dents immatures, les RPC sont nécessaires durant le traitement d’apexification.

Après une obturation à la gutta-percha, les RPC aident à compenser la fragilisation des parois radiculaires résiduelles

En utilisant une RPC impliquant une interface adhésive sur une large surface, particulièrement si les tissus résiduels sont exploités au maximum pour le collage, de ce fait la mise en place d’un tenon radiculaire pour la rétention est inutile, et même elle peut être dangereuses pour les raisons suivantes:

- Des tenons métalliques préfabriqués et coulés sont souvent associés aux fractures radiculaires

- L’étanchéité de l’obturation canalaire avant la restauration de la couronne est un facteur déterminant pour assurer un pronostic favorable, Les données récentes montrent que les échecs sont dus à une exposition à la salive pendant la préparation du logement du tenon (désobturation partielle de l’obturation canalaire) et lors de la prise d’empreintes

- Pour la même raison, il est impératif de restaurer efficacement une dent immédiatement après le traitement endodontique, même dans des cas de lésions périapicales préexistantes.

- Si la solution prothétique définitive doit être différée, une RPC de transition procurera une meilleure étanchéité qu’une couronne provisoire.

- Au cours d’une infection récurrente, la reintervention peut être réalisée plus facilement avec une restauration de transition plutôt qu’avec une restauration définitive.

4. Technique opératoire:

A) Sur dent antérieure

.1 Etape préliminaire:

q Prise de photographie et de radiographie de diagnostic afin d’évaluer le cas clinique et de poser le plan de traitement adapté





q Généralement la dent dépulpée subie un changement de couleur qui nécessite l’amélioration de l’esthétique de la dent par un blanchiment ambulatoire avant de commencer la préparation de la dent pour la restauration

q Choix de la teinte du composite de la restauration se fait après le blanchiment



q À l’étude de l’occlusion on note l’augmentation du surplomb avec absence de contacts en position d’inter-cuspidation, est une indication favorable pour une restauration directe (on a moins de surcharge occlusale)



q Pose de la digue , et de bandes matrices pour protéger les dents adjacentes







2 Préparation de la dent:

Il faut procéder au biseautage de la surface amélaire puis appliquer l’acide de mordançage, rincer et sécher la cavité, et appliquer le système adhésif et photopolymériser.

3 Application du matériau de restauration:

Montage par couche, en suivant le principe de la stratification du composite, en utilisant des composites de teintes saturées pour la dentine et translucides pour l’émail et au bord incisif (silux Plus 3M)



4.4 Finition et polissage de la restauration:

Enfin, effectuer les finitions avec des fraises diamantées (cylindro-conique) et polir les surfaces avec des disques abrasifs et des cupules en caoutchouc de granulation décroissante





Résultat esthétique final





Sur dent postérieure


En ce qui concerne les dents postérieures, des restaurations directes par composite micro-hybride à haute densité de charges, pourront s’envisager :

• dans les sites 1 jusqu’au stade 3, si l’occlusion autorise

la conservation des parois fragilisées.

• dans les sites 2, jusqu’au stade 2, soit uniquement si

la perte de substance ne concerne qu’une des deux crêtes marginales.

Pour les pertes de substance MOD, les restaurations indirectes s’imposent. Afin de sauvegarder les possibilités de réintervention, les

orifices canalaires et le plancher pulpaire doivent être au préalable recouverts par un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine. La mise en place d’un substitut dentinaire de type composite fluide peut également se concevoir pour favoriser l’amortissement des contraintes occlusales transmises par le composite de recouvre

.

B- Les restaurations dentaires complexes :

Quand la restauration d’une dent vivante ou non vitale par une technique simple n’est plus possible, le recours au techniques complexes est l’ alternative envisageable. Que le mode de restauration est direct ou indirect, il est nécessaire de respecter les principes de préparation propre à chaque mode.

1] sur dents vivantes (sans ancrage corono-radiculaire):

On considère une cavité complexe lorsque les seules parties résiduelles de l’organe dentaire ne peuvent assurer la stabilité ou la rétention de l’obturation

Les reconstitutions complexes ont pour but de préserver la vitalité pulpaire d’une part, d’obtenir une herméticité et une stabilité de l’obturation coronaire d’autre part.

Cela indique la bonne préparation des cavités complexes ainsi que la mise en œuvre d’une technique adéquate.

On peut décrire une technique directe et indirecte de restauration complexe ; les indications, contre-indications, avantages , inconvénients et le protocole opératoire de chaque technique appart qu’elle soit sur dent antérieure ou postérieure sera élucidé dans ce chapitre.

a- Technique directe :

En technique directe les restaurations sur dents vivantes doivent répondent à certains principes dont le respect et indispensable et obligatoire cautionnant la longévité des restaurations.

Les restaurations complexes en technique directe peuvent porter sur les dents antérieure ou le seul matériau de choix est le composite; sur les dents postérieures le choix entre l’amalgames d’argent et le composite sera en fonction des critères biologiques mécaniques ainsi cliniques.

Sur dent antérieure :
1- préparation des cavités complexes (principes actuels de préparation cavitaire) :

Compte tenu : des propriétés d’adhésion physico-chimique des composites aux structures de la dent, la préparation des cavités complexes pour composite peut être sensiblement différente de celle réalisée précédemment; et surtout les problèmes liées à l’utilisation des tenons dentinaires qui peuvent êtres irréversibles, à savoir:
présence de » microinfiltration » autour des tenons, bien que celui-ci soit toujours inférieur à celui observé entre les parois de la cavité et le matériau d’obturation
difficulté de réaliser des formes de contour et des contacts occlusaux adéquats
la mise en place des tenons dentinaires crée des zones de faiblesse ou de fêlure dans la dentine qui augmente la tendance à la fracture coronaire
La pérennité des reconstitutions complexes dépend:

Protection du complexe pulpo-dentinaire.
de situer les limites de la préparation à distance du sulcus gingival
La forme de la cavité doit déterminer la parfaite accessibilité des instruments lors de la réalisation de la cavité, puis lors du brossage quotidien.
Pour la préparation des cavités pour composite, elle correspond à une ouverture amélaire nécessaire et suffisante permettant l’élimination de toute la dentine cariée et l’insertion et la mise en place du matériau.
Les contre-dépouilles importantes qui empêchent la photopolymérisation du matériau doivent toutefois être éliminées.
Pour les inlays/onlays la cavité préparer doit être de dépouille pour faciliter l’insertion de la pièce prothétique et les bords de la parois doivent être nettes sans biseau.
2- Mordançage de l’émail :

Celui-ci est effectué à l’acide orthophosphorique à 37 %, mis en place au pinceau, à l’aide d’éponges ou à la seringue. L’acide phosphorique doit être laissé en place pendant 30 à 60 secondes.

Le rinçage à l’aide d’un spray énergique doit être poursuivi une minute afin de neutraliser l’acide et d’éliminer toute trace de l’acide à la surface de l’émail.

L’émail mordancé est ensuite séché et ne doit plus être contaminé, car les protéines salivaires ou sanguines pénétreront instantanément dans les porosités inter-prismatiques.

3-Protection pulpaire :

Il a été prouvé que le complexe pulpo-dentinaire peut réagir positivement aux restaurations adhésives, donc le système adhésive a le potentiel de sceller les restaurations et par conséquents d’offrir une protection efficace au complexe pulpo-dentinaire nécessaire pour sa réparation . (SERGE BOUILLAGUET ET BERNARD CUICCHI 2003)

4-La mise en place du matériel de coffrage :

Il s’agit de l’utilisation de certains accessoires pour déterminer les limites de la restauration ainsi que le rétablissement des points de contact.

Ce coffrage est sous forme d’un moule ou d’une matrice ou encore un strip celluloïd en bande complété par l’introduction d’un coin interdentaire.

La matrice doit présenter certaines caractéristiques :

avoir une forme anatomique et doit être transparente.
présenter une certaine rigidité et une possibilité de modelage sur la dent pour éviter toute fuite de matériau et faciliter sa mise en place


5-Mise en place du système adhésif :

Appliquer l’adhésif avec une petite brosse puis photopolymériser
Rajouter une autre couche d’adhésif afin d’augmenter l’épaisseur de la couche d’adhésif pour une meilleure protection du complexe pulpo-dentinaire


6-Obturation de la cavité :

L’insertion du composite dans la cavité selon les principes de stratification, elle peut être faite au moyen d’une seringue pour les spécialités commerciales disposant d’embouts prédosés, ou au moyen de spatules en Téflon, spéciales pour composites.

La polymérisation est ensuite effectuée couche par couche de 2 mm d’épaisseur. Le seuil de 2 mm est lié à la nature même du composite, sa dureté et sa transparence

7-Finition :

Celle-ci répond à un double impératif, esthétique et biologique.

.

Sur dent postérieure :
1 Reconstitution à l’amalgame d’argent :

Pour la reconstitution complexe des dents pulpées, l’amalgame demeure peut utiliser actuellement en raison de l’absence de parois qui permettent sa rétention , l’usage des tenons dentinaires pour assurer cette rétention perdue peut mètre en péril le complexe pulpo- dentinaire par:

Risque d’ effraction pulpaire .
Fragilisation des parois dentaire
Risque de percolation.
Technique de restauration
Insertion :

La condensation, de préférence mécanique, se fera dans le sens axial mais également oblique contre la matrice et les parois axiales de la cavité, afin d’obtenir une meilleure étanchéité marginale. L’amalgame sera apporté en excès occlusal afin de commencer la sculpture de la restauration dès la fin de la condensation.



Sculpture:

La systématique de la sculpture occlusale d’une restauration complexe unitaire s’établit dans l’ordre suivant : table occlusale, sillons intercuspidens, principaux versants cuspidiens, sillons secondaires. La sculpture s’effectue avec les instruments aiguisés tranchants et pointus par rabotage et creusement, modifiant les couches superficielles sans perturber les couches profondes.

Après un premier dégrossissage où sont sculptés versants cuspidiens externes et crêtes marginales, la matrice est alors déposée et la sculpture des versants vestibulaires et linguaux est effectuée. Le modelage de la face occlusale est ensuite terminé par la sculpture des versants cuspidiens internes et des sillons latéraux des crêtes marginales.

L’équilibration occlusale est ensuite pratiquée afin d’éliminer les contacts prématurés en position statique d’intercuspidation maximale,

Polissage

Celui-ci doit toujours être terminé dans une séance ultérieure. L’amélioration de l’état de surface par usure avec des instruments de granulométrie décroissante vise à obtenir l’état de surface diminuant la rétention de la plaque et la corrosion de surface. L’état de surface final est le gage de la pérennité de la restauration.

2-Reconstitutions complexes au composite :

Comme pour les reconstitution complexes a l’amalgame d’argent , les reconstitutions au composites doivent elles aussi répondre aux principes de préparation.
Associées au principe du mordançage amélaire, les indications des résines composites se sont élargies et leur utilisation peut être discutée pour quelques reconstitutions complexes.

L’utilisation de résines composites pour les reconstitutions complexes postérieures demeure aujourd’hui peu indiquée, faute de résultats d’études cliniques à long terme démontrant le bien-fondé de ces indications.

Les composites hybrides renferment en général des particules de trois tailles différentes, 15, 10 et 1 m. Leur résistance à l’abrasion s’approche de celle de l’amalgame et leur coefficient d’expansion thermique est voisin de celui de la dent.

Le principal défaut physico-chimique des résines composites limitant leur usage dans les reconstitutions complexes est actuellement leur résistance à l’usure. Plusieurs mécanismes sont en jeu mais la cinétique d’usure irrégulière s’accélérant dans le temps est particulièrement importante au bout de la deuxième année.

D’un point de vue clinique, la cinétique d’usure rapide engendre une dégradation d’autant plus rapide que la cavité est importante et que des forces masticatrices seront appliquées sur la restauration.



Technique opératoire


Mordançage de l’ email

Celui-ci est effectué à l’acide orthophosphorique à 37 %, présenté actuellement sous forme de gel coloré mis en place au pinceau, à l’aide d’éponges ou à la seringue. L’acide phosphorique doit être laissé en place pendant 60 à 90 secondes. Le rinçage à l’aide d’un spray énergique doit être poursuivi une minute afin de neutraliser l’acide et d’éliminer la précipitation instantanée de sels à la surface de l’émail. L’émail mordancé est ensuite séché et ne doit plus être contaminé, car les protéines salivaires ou sanguines pénétreront instantanément dans les porosités interprismatiques.

Mise en place de l’agent de liaison
Celui-ci doit être de préférence photopolymérisant en raison de ses qualités mécaniques supérieures. Il peut être étalé avec un jet d’air modéré avant la photopolymérisation, afin de recouvrir de manière homogène l’ensemble de la surface de l’émail dans ses anfractuosités.

Obturation de la cavité
L’insertion du composite dans la cavité peut être faite au moyen d’une seringue pour les spécialités commerciales disposant d’embouts prédosés, ou au moyen de spatules en Téflon®, spéciales pour composites.

La polymérisation est ensuite effectuée couche par couche de 2 mm d’épaisseur. Le seuil de 2 mm est lié à la nature même du composite, sa dureté et sa transparence ; l’allongement du temps d’exposition à la lumière ne compense pas l’augmentation de l’épaisseur de la couche.

La couche de matériau apportée doit éviter le rapprochement de deux parois dentinaires ou amélaires ; en effet, la rétraction lors de la polymérisation peut être à l’origine d’un effet d’arrachement. Afin de répartir les contraintes lors de la polymérisation, on recherchera un rapport épaisseur-surface le plus faible possible pour la première couche située à la surface dentinaire ; ceci a pour effet un remplissage en » berceau » de la cavité.



a- Technique indirecte :

Sur dent postérieure (inlay/onlay) :
Les composites se rétractent d’environ 3 % (en volume) lors de la polymérisation, contraignant ainsi la liaison adhésive.

La technique indirecte est une solution pour vaincre ce retrait de polymérisation des composites.

Le volume de la restauration étant fabriqué hors de la cavité buccale, la valeur absolue du retrait de polymérisation du composite de collage est très faible et a seulement un effet mineur sur l’interface.

1. Indications et contre-indications :
Indications :
- Restauration de délabrements coronaires de moyenne ou grande étendue
- Restauration de l’occlusion pour augmenter la DVO ou bien la diminuer en reconstruisant les faces occlusales de dents égressées.
-cavités juxta ou supra-gingivales pour mettre en œuvre une procédure de collage requérant la mise en place d’une isolation correcte (champ opératoire – digue).

contre indications :
- Une tendance marquée aux polycaries et une hygiène défectueuse sont des contre-indications évidentes,ainsi que la presence de dysfonctions du système stomatognathique



2. Différents types d’inlay/onlay

- Il existe différents types d’inlay/onlay dont ceux en matériaux esthétiques et les inlay/onlay métalliques.



a. Définition de l’inlay/onlay :


Ce sont des pièces prothétiques reconstituant la partie coronaire d’une dent, en restaurant de cavités de moyennes ou grande étendue. Elles sont réalisées en méthode indirecte :au laboratoire de prothèse, sur modèle en plâtre obtenu par moulage de la préparation. On distingue différents types d’inlay-onlays en fonction des matériaux les constituant, conditionnant des préparations très différentes selon les cas – les inlay-onlays métalliques
- les inlay-onlays cosmétiques ou esthétiques en composite ou en céramique

On parle d’INLAY lorsque la pièce reconstitue une portion intra-dentinaire n’intéressant pas les cuspides. Lorsque la pièce reconstitue une pointe cuspidienne, on parle d’ONLAY. Le plus souvent, la reconstitution est mixte, et l’on parle alors d’INLAY-ONLAY.

b . Inlays/onlays métalliques


i.Définition

Ces restaurations sont définies par Brunel et Lakermance comme étant la réalisation de pièces métalliques coulées en métal précieux, comblant une perte de substance dentaire.

Les inlays ou IMC intracoronaires sont de simples incrustations dans des cavités de dimension peu importante, c’est-à dire préparées dans des dents vitales dont les parois sont résistantes et ne nécessitent pas de protection par recouvrement (par opposition aux onlays : IMC extracoronaires

ii.Indications

Ces restaurations sont proposées après un examen approfondi des organes dentaires intéressés, mais aussi de l’ensemble de la cavité buccale. La perte de substance doit être de faible volume et la pulpe ne doit être atteinte d’aucune lésion irréversible.

iii.Technique opératoire

Il s’agit d’un exemple de description :

d’une cavité d’incrustation axiale, correspondant à une petite atteinte carieuse proximale sur une prémolaire supérieure .

a. Ébauche de la cavité
1.Ébauche de la cavité proximale. « L’attaque » de l’émail se fait dans la fossette marginale, du côté de la carie



2.Ébauche de la cavité secondaire.

La tranchée occlusale est établie en suivant les sillons principaux et aboutit à la fossette où elle préforme la queue d’aronde



3.Passage du point de contact

À ce stade, la turbine est abandonnée au profit du contre angle beaucoup plus précis.

Le passage du point de contact est réalisé avec une fraise diamantée conique très fine(dite « fraise à séparer ».)



b. Préparation des biseaux et des formes de contour

1.Préparation du biseau proximal

Le biseau proximal est réalisé avec une fraise diamantée ogibotronconique



2.Précision de la cavité et de la forme de contour

Il s’agit de donner aux cavités principales et secondaires leur forme et dimensions définitives. On utilise une fraise diamantée cylindrotronconique à bout plat



3.Préparation du biseau occlusal

Il s’agit d’un biseau amélaire total, continu et régulier, dont l’angulation avec l’axe d’insertion est d’environ 15° de façon à ne réaliser qu’un seul et même biseau périphérique.

Il est important de noter le soin tout particulier que nous portons au raccordement des biseaux occlusal et proximal. Au niveau de ce raccordement, qui surplombe la cavité principale, le biseau occlusal s’évase, accentue son inclinaison de façon à venir protéger les angles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de la cavité principale.



c. Cavité type pour incrustation métallique coulée extracoronaire

Les onlays sont indiqués lorsqu’une ou plusieurs cuspides sont altérées ou lorsque les parois cavitaires ne sont plus suffisamment résistantes pour assurer sans risque la contention d’un inlay simple.

Certains onlays sont également préparés à des fins prothétiques sur dents saines comme dispositif d’ancrage de pilier de bridge. Les cavités pour onlay supposent donc des zones de réduction occlusale entraînant des recouvrements de surface. Les réductions occlusales qui caractérisent les préparations pour onlay sont préparées selon les principes suivants :



Le recouvrement cuspidien homothétique présente de meilleures qualités de rétention et de stabilisation que le recouvrement plan. Par ailleurs, son relief lui confère une grande rigidité qui autorise une moindre épaisseur de métal et donc une réduction de surface minimale ; facettes de réduction concaves , la taille des cuspides , permetent de conserver une hauteur maximale des murs et augmente donc la surface d’appui. Les réductions concaves, ainsi réalisées vers l’axe de la dent, répartissent les forces en les divisant et réalisent un blocage de l’IMC dans toutes les directions.



La méthodologie stricte décrite pour les inlays reste en grande partie applicable aux onlays. Seuls les actes de réduction occlusale, de préparation des chanfreins et des contre-biseaux, nécessitent des axes de travail différents de l’axe d’insertion de l’IMC.





1.Cavité type

Il s’agit d’un exemple de description : prémolaire supérieure supposée atteinte de lésions carieuses biproximales



2.Passage du point de contact

le premier geste opératoire consiste en la séparation des points de contact mésial et distal. Il semble que cette technique permette un meilleur accès aux cavités proximales. Ce passage est réalisé avec une fraise diamantée conique dite « à séparer »



3.Ébauche de la cavité

L’ébauche est réalisée avec une fraise diamantée conique à bout arrondi



4 .Cavités proximales et isthme.

Le premier geste est une pénétration axiale de l’émail en direction cervicale dans une des fossettes marginales jusqu’à ce que l’extrémité de la fraise soit au-dessous du point de contact. Tout comme les inlays, le puits ainsi réalisé est élargi en direction vestibulaire et palatine. La cavité secondaire (isthme) et l’autre box sont tracés avec la même fraise d’un geste continu.



5.Mur de recouvrement. À l’aide de la même instrumentation, dont l’axe de travail est toujours parallèle à l’axe d’insertion de l’IMC, le mur de recouvrement palatin est tracé d’un geste précis et continu.



6.Facette de réduction occlusale.

Ce dernier temps aboutit à une réduction amélaire grossière mais rapide des facettes occlusales grâce à l’utilisation de la turbine et de la même fraise conique à bout arrondi présentée parallèlement aux surfaces cuspidiennes.



7.Précision du mur de recouvrement

De la même manière, le mur de recouvrement palatin, est revu jusqu’à ce que les surfaces soient bien lisses et les angles bien nets.



8.Préparation des biseaux, chanfreins et contre-biseaux

Une même fraise diamantée ogivotronconique est utilisée.

Il s’agit d’obtenir :des biseaux concaves mésiales et distales en tous points semblables à ceux décrits pour les inlays ;un biseautage de l’épaulement de la base du mur de recouvrement un biseau réalisé aux dépens de l’angle formé par le sommet du mur de recouvrement et les facettes de réduction de la cuspide palatine. L’inclinaison de l’instrument permet d’obtenir un chanfrein que l’angulation inscrit dans le « profil homothétique » un contre-biseau vestibulaire du bord libre de la cuspide vestibulaire va finir la limite de la préparation en reliant les deux biseaux proximaux.Il s’agit, en fait, d’établir un biseautage périphérique continu dont la qualité de préparation doit être parfaite. Les limites sont encore précisées avec une fraise identique mais de granulométrie fine



9.Biseaux proximaux concaves.



Afin que toutes les zones de ce biseau soient des dépouilles, il est important de déplacer rigoureusement la fraise parallèlement à l’axe d’insertion de l’IMC et suivant un mouvement concave. Cette préparation doit ainsi amener les limites, vestibulaire et palatine, légèrement au-delà de la zone d’extension préventive minimum et ce sur laface mésiale et distale.



10.Biseautage de l’épaulement du mur de recouvrement

Les deux biseaux proximaux sont ainsi reliés entre eux grâce à un biseautage de la limite du mur de recouvrement.

L’instrument doit toujours être déplacé suivant un axe strictement parallèle à celui de l’IMC, ce qui permet d’obtenir un chanfrein incliné à 60° par rapport au plancher cervical.



11.Chanfrein palatin.

Un chanfrein est alors préparé aux dépens de l’angle occlusopalatin de la cuspide palatine. La fraise est inclinée par rapport à l’axe d’insertion. Dans le cas de cuspide très large, ce chanfrein peut comporter une double angulation afin de réduire le délabrement tout en respectant l’homothétie de la préparation



12.Contre-biseau vestibulaire.

Un contre-biseau vestibulaire va terminer le biseautage périphérique. Ce biseau terminé, sans spray pour des raisons de meilleure vision, doit être parfaitement raccordé aux biseaux proximaux.



b.Inlays/onlays en composite


L’avantage principal de la technique indirecte est de procurer des restaurations avec une anatomie occlusale optimale, la restauration ayant été réalisée en fonction de l’arcade antagoniste.



i-Indications

L’amélioration constante des propriétés physiques des résines composites permet aujourd’hui d’élargir le champ d’indication de ces matériaux en technique indirecte.

1.En fonction du type et du volume de la cavité

Dans la classification classique de Black des pertes de substance, les cavités où la largeur est supérieure au tiers de la largeur vestibulolinguale et où il y a la perte d’une cuspide, ainsi que les techniques indirectes sont indiquées (Cl I et II). Dans la classification SISTA, ce sont les sites 1 et 2 de stades 3 et 4 qui entrent dans le champ d’indication.

2.En fonction du nombre de restaurations

Lorsque plusieurs restaurations sont à réaliser sur un même cadran, il est préférable de les préparer dans la même séance afin d’obtenir des contacts proximaux et occlusaux plus précis.



ii. Méthodologie clinique

1ère séance

Débridement et/ou dépose de restaurations préexistantes
Avant de commencer tout type de restauration, il est indispensable de réaliser un diagnostic pulpaire afin d’évaluer l’état du complexe pulpodentinaire. Dans le cas de symptomatologie provoquée sur des cavités profondes, le prérequis conseillé avant toute technique adhésive est le passage par une phase de temporisation à l’aide d’un pansement dentinaire de type oxyde de zinc eugénol afin de faciliter la cicatrisation de la plaie dentinaire pendant quelques mois jusqu’à l’obtention d’un silence clinique complet et d’une image radiologique témoignant de la formation de dentine réparatrice. Cette procédure permet l’obtention d’un substrat désinfecté sur lequel le débridement mécanique peut être complet afin d’optimiser le collage. La cavité est nettoyée.

L’éviction se limite aux tissus pathologiques avec une évidente recherche d’économie tissulaire, car les propriétés physicochimiques des résines composites et les mécanismes d’adhésion à l’émail et à la dentine permettent un abord plus conservateur des préparations cavitaires.

La cavité étant juxtagingivale, voire légèrement sous-gingivale avec un bandeau amélaire périphérique presque invisible, voire absent dans la région la plus profonde, il est nécessaire de remonter la limite cervicoproximale pour permettre :

• une protection dentinopulpaire biologique et mécanique ;

• une meilleure prise d’empreinte ;

• un accès visuel de la cavité amélioré ;

• un collage de la restauration facilité grâce à une pose du champ opératoire plus aisée due à une limite de préparation plus haute.

Pour cela, un champ opératoire est posé, la dent est matricée et une hybridation réalisée.

Mise en place du champ opératoire et matriçage
Un champ opératoire étanche est réalisé grâce à une digue en latex maintenue distalement par un crampon sans ailette. Sa rétraction peut être augmentée par l’adjonction de ligatures.

Avant la mise en place du matriçage, les arêtes et les angles vifs sont impérativement émoussés et polis afin de faciliter une bonne interface de collage, cela à l’aide de fraises diamantées grains fins.

Le matriçage se fait par la mise en place d’une bande de matrice microfine métallique qui est plus rigide et malléable qu’une matrice celluloïde, maintenue par un porte-matrice. Afin de redonner une morphologie proximale convenable, d’assurer un sertissage indispensable de la dent au niveau du bord cervical et d’éviter les débordements de matériau, la matrice est puissamment plaquée grâce à un coin interdentaire en plastique.

Hybridation
Les auteurs s’accordent pour souligner l’importance déterminante, au plan biologique, de l’étanchéité des interfaces, permise par le scellement des tubuli dentinaires et la création de la couche hybride qui, éliminant les phénomènes de percolation au niveau des interfaces, met l’organe pulpodentinaire à l’abri des agressions, physiques, chimiques et bactériennes, ce qui lui permet de cicatriser, de conserver son potentiel vital et d’éviter les sensibilités postopératoires. Malgré les progrès encourageants des adhésifs modernes, notre choix se porte toujours vers les systèmes adhésifs traditionnels dits de quatrième génération qui sont reconnus régulièrement comme les plus performants.

Le protocole comprend :

• mordançage total pendant 30 s si le liant résineux dispose d’activateurs photosensibles, 20 s à l’acide phosphorique à 32 % afin d’éliminer l’intégralité de la boue dentinaire (smearlayer), puis rinçage prolongé de l’ensemble de la cavité pendant 20 s.

• enduction des parois cavitaires laissées humides avec le « primer » solution de polymères hydrophiles et hydrophobes, les premiers se substituant à l’eau résiduelle viennent s’infiltrer entre les fibres de collagène, mises en exergue par la déminéralisation de la dentine initiant la partie la plus profonde de la couche hybride; les seconds autorisant la liaison chimique avec la couche sus-jacente de liant résineux. Étalement au jet d’air et élimination des traces résiduelles d’humidité ;

• enduction des parois avec le liant résineux ;

• photopolymérisation pendant 30 s.

Ce n’est qu’alors que l’on dispose d’une cavité étanche où le complexe pulpodentinaire est protégé grâce au scellement des tubuli dentinaires. Cette étape de collage nécessite la plus grande minutie car toute la biocompatibilité repose sur elle.

Remplissage des deux tiers profonds de la cavité : mise en place d’un substitut dentinaire
Certains auteurs ont proposé le recours à des techniques dites « sandwich » dont le seul but est de simplifier la procédure clinique en réduisant le temps nécessaire à la réalisation, le nombre d’apports de matériau, en diminuant les contraintes de polymérisation grâce à l’utilisation de matériaux plus adéquats pour cette région délicate. Les techniques dites sandwich sont de deux types :

• sandwich fermé dont le principe est le remplissage de la paroi axiopulpaire par un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) puis la retouche de celui-ci à la fraise afin que le composite de recouvrement ou l’incrustation en résine englobe complètement ce dernier même dans sa portion la plus cervicale ;

• sandwich ouvert ou le CVIMAR, dans sa portion la plus cervicale, n’est plus retouché avec une paroi proximale restaurée dans sa portion cervicale avec ce dernier matériau et dans sa partie la plus coronaire par le composite de recouvrement. La technique du sandwich ouvert présente cependant des atouts en termes de simplicité de mise en œuvre et de performances.

L’étape intermédiaire visant à combler la partie profonde correspond à la mise en place de ce qu’il est convenu d’appeler le substitut dentinaire.

Le substitut dentinaire, qui conforte la protection biologique initiée par la procédure de collage, renforce les structures résiduelles de la dent à restaurer et va servir d’assise à la restauration proprement dite. C’est un élément capital des reconstructions postérieures en résine composite. Différents types de matériaux semblent capables de répondre à ces exigences: les résines chémopolymérisables et les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine.

Le remplissage des deux tiers profonds de la cavité est l’étape clinique sur laquelle toute notre attention sera portée car elle constitue les fondations de notre restauration

La contraction à la polymérisation commune à toutes les résines composites est dépendante de leur masse. Source d’arrachements au niveau des interfaces, cause de récidives de carries et de douleurs postopératoires, elle doit impérativement être évitée, nous obligeant, pour une résine composite photopolymérisable, à opérer par insertions successives de portions réduites de matériau qui devront être à chaque fois photopolymérisées en totalité, ce qui, dans le cas de cavité postérieure souvent volumineuse, représente une contrainte temporelle incompressible.

Or, nous savons que le stress de polymérisation des résines composites chémopolymérisables, qui montrent pourtant un pourcentage de contraction global identique, est, pour différentes raisons, lié en particulier au temps de prise et à la direction des forces de contraction, aboutissant à des contraintes réduites au niveau des joints, lesquelles sont garantes d’une bonne étanchéité. Ce qui est intéressant dans l’utilisation de ces matériaux, ce n’est pas une moindre contraction mais un stress de polymérisation moindre, ménageant les interfaces et donc prévenant les infiltrations et les risques de hiatus.

Mise en forme de la cavité
À l’inverse des préparations des incrustations métalliques, volontairement architecturées à des fins de recherche de rétention mécanique, les cavités pour onlays en résine composite sont simples et aisément réalisables. Largement de dépouille, les angles internes très arrondis, elles exigent des limites nettes sans biseau, l’angle cavosuperficiel étant voisin de 90°, tandis que les limites proximales sont préparées en forme de chanfrein dont l’angulation ne dépassera pas 120°. Dans le cas de recouvrement, la réduction occlusale, nettement moins invasive que pour les onlays en céramique, peut être égale ou supérieure à 1,5 mm.



Remarque : une zone critique est la « marche » cervicale. Il est reconnu que le joint cervical, bien qu’accessible au champ opératoire, est souvent en situation sous-gingivale et représente le point faible des restaurations collées exigeant une attention particulière à toutes les étapes cliniques : préparation, empreinte, collage, finition. Au stade de la préparation de la cavité, il est préférable d’inscrire cette limite en position juxta-, voire supragingivale, zones aisément accessibles où la procédure de collage et la finition de l’onlay pourront être aisément contrôlées. C’est ainsi qu’une partie du substitut dentinaire dont la mise en place avait été facilement opérée par injection en direct est délibérément conservée en situation de «sandwich ouvert » dans l’objectif d’élever la « marche » cervicale en situation adéquate (voir supra). Si l’on dispose d’une limite cervicoproximale amélaire accessible pour l’empreinte et le collage, la remontée de la marche cervicale à l’aide du substitut n’est pas nécessaire en raison de l’excellente étanchéité amélaire.

Empreintes et enregistrement de l’occlusion
Après la préparation, on réalise deux empreintes aux silicones ou aux hydrocolloïdes réversibles, permettant d’obtenir un modèle en plâtre que l’on fractionne et un modèle de repositionnement.

L’occlusion est enregistrée selon les principes habituels de la prothèse fixée de petite étendue (empreinte antagoniste, mordu, etc.).





Restauration provisoire
Une obturation provisoire est réalisée, permettant d’assurer la protection biologique, le maintien de la fonction et de l’esthétique pendant la période d’élaboration de l’inlay.

Le matériau actuel idéal utilisé est une résine composite photopolymérisable avec un ciment provisoire

2ème séance

Dépose de la restauration provisoire
Après l’anesthésie, l’inlay provisoire en résine est déposé et la cavité est nettoyée à l’aide d’un appareil ultrasonique qui élimine les résidus de ciment et de résine afin d’essayer l’inlay.

Essayage et ajustage de l’inlay
L’inlay est d’abord vérifié sur son modèle de repositionnement.

Un certain nombre de points sont à contrôler :

• la morphologie générale de l’inlay ;

• l’adaptation marginale et les bords prothétiques de l’inlay. Le trajet d’insertion doit permettre la mise en place et la désinsertion de la pièce ;

• la situation des contacts proximaux ;

• l’emplacement et l’intensité des contacts occlusaux statiques et dynamiques (quand les modèles sont montés en articulateur);

• l’état de surface de l’incrustation prothétique : il doit être exempt de toute porosité ou de bulles au sein du matériau, un polissage et un brillantage soignés doivent apparaître au retour du laboratoire. Ils concourent à améliorer la durée de vie de la restauration ;

• l’aspect esthétique de l’inlay.

Tous ces points étant vérifiés, l’inlay peut être mis en place dans sa cavité et contrôlé :

• l’insertion doit être complète, l’inlay doit « flotter » dans la cavité ;

• la position de la surface de contact et son intensité sont évaluées avec du papier d’occlusion. Si celui-ci doit être réglé, une languette de papier d’occlusion permet de le matérialiser.

Ce contact est alors ajusté avec un disque de granulométrie moyenne [Pop On® (3M)];

• l’adaptation aux limites est vérifiée. Les excès et les surplombs sont éliminés ;

• la couleur doit se mêler à celle de la dent résiduelle mais aussi à celle des dents adjacentes. Le choix de la couleur du polymère de collage influence la teinte finale de l’inlay en composite. Il est donc fait avant la pose du champ opératoire et du mordançage, afin de mieux évaluer l’aspect des tissus dentaires et d’éviter toute influence de la couleur de la digue ou du dessèchement de la dent. Il existe actuellement des pâtes d’essais hydrosolubles, qui permettent de préfigurer la teinte définitive.



Pose du champ opératoire individuel
Avant le collage de l’inlay, une digue individuelle est mise en place uniquement sur la dent préparée, ce qui permet d’éviter une fusée du composite de collage au niveau proximal.

La remontée de la marche cervicale et la finesse de la digue permettent une bonne isolation du site opératoire qui est éventuellement améliorée par la mise en place d’une ligature.

Procédures de collage
Préparation de la pièce prothétique
L’intrados de la pièce prothétique, qui a été préparé au laboratoire à l’aide d’un microsablage, est nettoyé avec del’acide fluorhydrique pendant 1 minute. Il est ensuite traité par un silane liquide monocomposant.

Après séchage du silane, une couche de résine de liaison Prebond® est déposée sans être photopolymérisée, légèrement séchée puis mise à l’abri de la lumière.

Préparation de la dent
La contamination des parois de la cavité par les ciments provisoires (avec ou sans eugénol) et les résines souples photopolymérisables altèrent de manière significative l’efficacité des procédures de collages.

Par conséquent, la qualité des restaurations finales collées passe par l’élimination des agents de contamination et des résidus de ciment.

Le nettoyage le plus efficace est obtenu à l’aide d’un appareil ultrasonique qui élimine les résidus de ciment visible puis un jet abrasif (microsableuse) pour obtenir une surface propre et un ancrage mécanique amélioré sur le substitut dentinaire.

On applique ensuite les mêmes procédures de collage pour le système adhésif de quatrième génération cité plus haut :

• mordançage à l’acide phosphorique à 30 % pendant 10 s, puis rinçage ;

• désinfection et humidification à l’aide du Consepsis® ;

• application du primer sur une dentine humide puis séchage ;

• application de l’adhésif puis séchage.

Cependant, le type d’adhésif utilisé dépend de la pâte de collage employée.

En effet, l’inlay est collé soit avec une pâte de collage photopolymérisable, soit avec une pâte de collage dual (photo- et chémopolymérisable).

Si l’inlay est collé avec une résine composite photopolymérisable alors l’adhésif employé est lui aussi photopolymérisable. Il est appliqué sur la préparation dentaire puis photopolymérisé et sur l’intrados de la pièce prothétique mais non photopolymérisé.

La polymérisation complète du composite de collage uniquement par activation lumineuse n’est obtenue que si le composite de restauration est fin, translucide et de couleur claire (moins de 1,5 à 2 mm, selon la translucidité et la teinte).

Ces critères étant rarement satisfaits en clinique, le recours aux matériaux dual est un choix judicieux pour le scellement des restaurations adhésives. L’efficacité de l’activation chimique des composites dual étant en général incomplète, une activation lumineuse correcte reste essentielle pour assurer un taux de conversion optimal du matériau.

S’il est collé avec une résine composite dual, l’adhésif employé peut être soit chémopolymérisable soit photopolymérisable.

Dans le premier cas, l’adhésif est simplement appliqué puis séché, c’est-à-dire qu’il est appliqué sur la dent et sur l’intrados de la pièce prothétique et sa polymérisation se fait au contact de la pâte de collage lors de la prise de cette dernière ; dans le second cas il est, en plus, photopolymérisé pendant 40 s à 1 200 mW/cm2.

Certains auteurs préconisent le recours à des CVIMAR pour leur facilité de manipulation et leur meilleure tolérance aux conditions opératoires. Cependant, des inconvénients esthétiques et mécaniques évidents en font une alternative réservée à des cavités rétentives bien précises.



Préparation de la résine de collage
Le composite de collage utilisé est le Variolink Ultra® (Ivoclar). Il est dual, ce qui facilite sa manipulation, augmente le temps de travail et permet une polymérisation totale dans les régions profondes.

Il est composé de deux pâtes (base et catalyseur) et plusieurs teintes peuvent exister.

Sa haute viscosité permet d’enlever les excès aisément.

Le composite de collage est préparé et mis en place minutieusement dans la cavité avant l’insertion de l’inlay. Une extrémité fine et rigide d’une soie Superfloss® (Oral B) a été au préalable placée dans l’embrasure proximale afin d’éliminer les excès de pâte de collage avant la polymérisation finale.



Mise en place de la restauration et élimination des excès
L’insertion de la restauration doit être immédiate après le remplissage de la préparation par une résine composite de collage car la température de la cavité buccale accélère la polymérisation.

L’inlay est saisi délicatement, mis en place puis enfoncé dans un premier temps avec une précelle puis complété par petites touches à l’aide d’un système ultrasonique pour éviter l’échauffement de la restauration.

L’énergie ultrasonore va temporairement diminuer la viscosité du matériau de collage. Cela permet une insertion parfaite de la restauration et une élimination plus aisée des excès de colle.

Cette méthode de scellement facilite l’élimination des excès de colle qui ne coulent pas et assure un temps de travail sur mesure. Il a été montré qu’aucune différence dans l’épaisseur du film n’est retrouvée, que les inlays composites soient collés par un matériau composite hybride à haute viscosité traité à l’énergie ultrasonique ou par des matériaux de faible viscosité. Tout en maintenant cette pression, la mise en place complète et l’adaptation de l’inlay doivent être vérifiées.

Les excès de colle sont éliminés avant la polymérisation du composite sur la périphérie de l’inlay à l’aide d’une sonde et au niveau proximal avec des mouvements tangentiels du fil de soie placé précédemment.

Une attention particulière est retenue pour l’élimination des excès de colle dans la zone cervicoproximale. L’utilisation d’une digue individuelle et d’un fil de soie Superfloss® permet d’éviter les excédents de colle très difficiles à déloger quand le matériau de collage est photopolymérisé.

Après avoir enlevé soigneusement tous les excès de colle, une photopolymérisation de toutes les faces de la restauration est effectuée pendant 60 s.

La polymérisation duale de la résine est activée par la lumière puis poursuivie chimiquement.

Cependant, l’oxygène altère le durcissement des résines en surface (ce qui concerne les matériaux composites de restauration et de scellement). Cette couche d’inhibition, qui se dégrade plus rapidement, peut avoir des répercussions non négligeables sur l’adaptation marginale. Pour parfaire le durcissement de la résine, un gel de glycérine est donc déposé en surface pendant la dernière exposition à la lumière.

Une fois l’inlay collé, le champ opératoire peut être déposé.



Étapes de finition
Les objectifs de la finition et du polissage sont :

• d’obtenir une parfaite continuité entre les tissus dentaires et la restauration aux niveaux des bords occlusaux et proximaux;

• d’aplanir les surfaces irrégulières ou d’assurer la sauvegarde de celles déjà terminées ;

• d’éliminer tous les éventuels défauts marginaux.

Ces objectifs sont atteints par des méthodes non destructrices car ces dernières étapes se doivent de préserver la qualité de la restauration ou de l’améliorer.

Au niveau des bords de la restauration et des surfaces irrégulières, la finition est réalisée à l’aide de fraises diamantées à grains fins (bague rouge) puis très fins (bague jaune).

Au niveau des faces proximales plates et accessibles, des disques sont utilisés.

Au niveau des bords cervicaux des restaurations, des strips abrasifs en plastique ou en métal sont passés dans un sens vestibulolingual ou palatin pour éliminer efficacement tout résidu de pâtes de collage.

La vérification de l’occlusion statique et dynamique est alors effectuée.

Les retouches occlusales sont réalisées préférentiellement au moyen de fraises diamantées olives à grains fins (bague rouge).

L’inlay subit alors un brillantage et un lustrage final à l’aide de cupules en silicone montées sur contre-angle et sous spray d’eau. Il peut aussi être effectué avec des pâtes de polissage spécifique de très fine granulométrie (Enamel Shiny®A et B). L’inlay est alors terminé et parfaitement intégré au niveau biologique, esthétique et fonctionne



c.Inlays/onlays en céramique

Avant la préparation de la cavité, une empreinte au silicone du secteur à restaurer est prise et mise de côté pour servir à la fabrication de la restauration provisoire. La préparation de la cavité est similaire à celle des inlays composite.



Une reconstitution de la dent, si nécessaire, doit être réalisée avant la préparation finale. Cela peut être obtenu soit avec du ciment verre ionomère soit avec du composite et des techniques adhésives. Durant la préparation finale de la cavité, le clinicien doit respecter l’épaisseur minimale du matériau de restauration (1,5 mm)

Si cela n’est pas fait avant la préparation de la cavité, les contre-dépouilles (de caries ou de cavités précédentes) sont comblées soit au ciment verre ionomère, soit au ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine, soit avec du composite collé.





On ne réalise pas de biseaux car la céramique ne peut être fondue ou coulée dans des angles vifs



Pour la temporisation, l’empreinte au silicone, obtenue avant la préparation des dents, est polie jusqu’au centre des dents collatérales. Elle est alors remplie de composite pour restaurations provisoires, et repositionnée en bouche ;

Avant de prendre l’empreinte de travail, il est important d’exposer la limite cervicale si celle-ci est localisée en sous-gingival, soit en plaçant un fil de rétraction, soit en accomplissant une petite résection de la papille au bistouri électrique. Les matériaux de choix pour empreinte sont les silicones, cependant il est important de connaître les limites de ces matériaux. Il est aussi important de pouvoir sécher parfaitement la cavité avant de prendre l’empreinte. De plus, il faut rappeler que ces matériaux atteignent leurs propriétés d’élasticité totale seulement après 10 minutes. Si la procédure est correctement suivie, le prothésiste dentaire peut obtenir une empreinte parfaite, sans distorsion, laquelle peut être coulée en un modèle précis. Un mordu occlusal est réalisé avec un silicone dur. Pour la temporisation, l’empreinte au silicone, obtenue avant la préparation des dents, est ébarbée jusqu’au centre des dents collatérales. Elle est alors remplie de composite pour restaurations provisoires et repositionnée en bouche.

Il est important de vérifier le repositionnement de l’empreinte afin d’éviter d’avoir des restaurations provisoires trop hautes. L’inlay provisoire est retiré pendant la phase d’élasticité du matériau et ébarbé ultérieurement avec une lame de bistouri et si nécessaire avec des fraises carbure de tungstène. L’inlay provisoire est alors scellé avec un ciment provisoire et ajusté au niveau occlusal selon nécessité.

Les détails des étapes laboratoire n’intéressent pas l’odontologiste.

Cependant, quelques points de détail sont particulièrement importants. Il est nécessaire de fournir au prothésiste dentaire un enregistrement simple à l’arc facial, mesure pour une articulation précise des modèles. De plus, le prothésiste doit obtenir deux modèles à partir de l’empreinte. L’un est sectionné et utilisé comme modèle de travail.

L’autre est laissé non sectionné et utilisé comme un modèle fixe (contrôle). La livraison des restaurations terminées doit se faire sur le modèle de contrôle non sectionné.

Au cours de la séance de collage, l’inlay provisoire est déposé et la digue en caoutchouc est mise en place.

La cavité est parfaitement nettoyée. Un appareil d’air-abrasion, utilisant des phosphates solubles en tant qu’abrasifs, est très pratique pour cela. L’inlay est alors essayé en bouche et vérifié pour son ajustage et ses contacts proximaux. L’intrados est seulement alors conditionné pour le collage. En premier lieu, l’inlay est dégraissé avec un solvant organique (par exemple, de l’acétone). Pour les étapes ultérieures, il est recommandé de poser l’inlay sur un support de cire de coffrage. L’intrados de l’inlay est mordancé à l’acide fluorhydrique pendant 90 secondes et rincé parfaitement.

Afin d’améliorer la mouillabilité avec les résines et ultérieurement la force de collage, la surface mordancée est recouverte d’un silane. Une solution d’alcool de méthacryloxypropyltriméthoxy-silane (MPS) à 5 % fraîchement activée avec une solution d’alcool d’acétate à 5 % est préférée. Le solvant peut être évaporé efficacement avec un flux d’air chaud (sèche-cheveux) pendant 30 secondes. Cela augmente sensiblement la force de collage.

Après avoir protégé les dents collatérales avec des bandes matrices, l’émail est mordancé pendant 30 secondes et la dentine (mordançage total) pendant 15 secondes en utilisant un gel d’acide phosphorique. Cette étape est suivie d’un rinçage méticuleux.

Avec cette technique, Il est important de ne pas dessécher excessivement la dentine ; elle doit rester brillante. Le système de collage est alors appliqué mais non photopolymerisé.

Une autre procédure consiste à recourir à un agent de liaison universel, capable d’assurer les fonctions d’agent de mordançage de l’émail et de la dentine, de primaire et d’adhésif. Cependant cette technologie n’a pas encore été complètement examinée. Pour le collage, un composite de collage dual de haute viscosité est utilisé conjointement aux ultrasons. S’il est décidé de ne pas utiliser la technique des ultrasons, un composite de collage dual de faible viscosité doit être employé. Une fois que l’inlay a été parfaitement mis en place, tous les excès de matériau composite doivent être éliminés. Avant de retirer tout excès de composite en proximal avec du fil dentaire, l’inlay doit être maintenu dans sa position finale avec une spatule ou une sonde à pointe boule. Pour finir, la zone marginale est recouverte de gel de glycérine et le composite est photopolymérisé avec soin de tous les côtés.

Un ajustement occlusal est réalisé soigneusement à l’aide de fraises diamantées fines à finir/polir. L’ébarbage, la finition et le polissage sont réalisés en premier avec des lames de bistouris ou des curettes puis avec des fraises diamantées ultrafines. Le polissage final est complété avec des disques de finition/polissage recouverts d’oxyde d’aluminium et des strips. Un brillantage final est obtenu avec des brossettes nylons imprégnées de nitrite de silicium. Comme il est inévitable de retirer de l’émail pendant les procédures de polissage, le champ est recouvert à la fin d’un gel fluoré.







2] Sur dents dépulpées (avec ancrage radiculaire):

Les restaurations coronaires à ancrage coronoradiculaire, plus souvent appelées restaurations coronoradiculaires (RCR) sont destinées à compenser le déficit tissulaire, mécanique et esthétique des dents délabrées avec comme objectifs :

protéger la dent dépulpée des multiples forces intraorales en répartissant les contraintes occlusales à l’ensemble des tissus de soutien par l’intermédiaire de la racine
remplacer les tissus dentaires détruits en assurant, grâce à l’ancrage radiculaire, la rétention du matériau de reconstitution.
La connaissance des matériaux et des procédures cliniques qui leurs sont associées est essentielle à la sélection du système de restauration approprier à chaque cas clinique.

Dans ce chapitre on va traiter les indications et les contre indications des différentes techniques de restaurations complexes des dents dépulpées avec ancrage radiculaire, leurs avantages et inconvénients ainsi que le protocole opératoire des restaurations corono-radiculaires

La réalisation de ces restaurations nécessite l’utilisation des différents moyens d’ancrage radiculaire à savoir: les tenons anatomiques, les tenons préfabriqués métalliques et esthétiques .

1) Terminologie et définitions :

-Définition de la RCR Foulée

La RCR est une technique de restauration dentaire réalisée avec un matériau plastique et le plus souvent avec un ancrage radiculaire

Ces techniques présentent l’avantage d’être rapides, peu mutilantes et économiques par rapport aux RCR coulées, mais elles ne sont pas applicables dans tous les cas et il ne faut pas sous-estimer leur difficulté de réalisation.

-Définition de la RCR coulée:

La reconstitution corono-radiculaire coulée ou faux moignon coulé s’adresse aux dents dépulpées sur lesquelles la pose d’une prothèse fixée est indispensable et c’est une technique dont la mise en œuvre est longue, souvent complexe et toujours plus onéreuse que pour les reconstitutions foulées.

-Définition de l’inlay core

L’inlay-core ou inlay-onlay à tenon radiculaire est une reconstitution préprothétique coulée composée:

d’une partie intra-radiculaire qui est le tenon
d’une partie coronaire qui est le core (noyau).








2) Cahier de charge des reconstitutions corono-radiculaires

Les reconstitutions corono-radiculaires esthétiques doivent répondre à un ensemble d’exigences mécaniques, esthétiques, biologiques et techniques :

Elles ne doivent pas contribuer à affaiblir davantage la dent qui a déjà subi un traitement endodontique. Au contraire, elles doivent permettre une reconstitution préservant au maximum la dentine saine.
La couleur du tenon et du matériau de reconstitution doit répondre aux exigences d’une dentisterie esthétique. En effet :
La reconstitution corono-radiculaire ne doit pas modifier la teinte de la couronne.
La reconstitution corono-radiculaire ne doit pas contribuer à assombrir la zone cervicale mais au contraire, elle doit contribuer à l’éclaircir.
La reconstitution dans son ensemble doit avoir un module d’élasticité proche de celui de la dentine.
Le tenon idéal doit permettre une adhésion véritable entre les interfaces canal dentaire-tenon-composite de reconstitution.
Il doit aussi permettre une procédure clinique rapide, simple, et relativement économique.
Enfin, il doit aussi être biocompatible, radio-opaque, facile à retirer si nécessaire.
L’utilisation d’un tenon radiculaire ne doit pas augmenter le risque de fracture, mais éviter de concentrer la charge dans des zones à plus fort risque grâce à la capacité du tenon à répartir cette charge de manière égale le long du canal radiculaire.
3) Les différentes techniques de RCR :



Bien que remontant aux années soixante, la restauration des dents dépulpées a considérablement évoluée ces dernières années.

En fonction du contexte clinique, les solutions qui sont à la disposition du praticien sont :

les RCR foulées
les RCR coulées
Le choix thérapeutique est soumis à des impératifs cliniques, esthétiques, mécaniques et aux facteurs propres au patient ( la position de la dent sur l’arcade, l’anatomie de la dent, les rapports d’occlusion, le plan de traitement global et… les conditions financières.).

Cette décision ne peut logiquement être prise qu’après avoir réalisé la préparation périphérique.

dans ce chapitre on va voir les indications, avantages et inconvénients de chaque technique de RCR puis leurs étapes cliniques de réalisation sont détaillées en fonction des matériaux actuellement préconisés.

La technologie de laboratoire pour une RCR coulée est illustrée.

Enfin, les problèmes de réintervention, et notamment comment déposer un tenon calibré, fibré ou anatomique, sont abordés ainsi que les matériels à la disposition du praticien.



Principes de préparation cavitaire:

Pour assurer son rôle, le tenon doit répondre à de nombreuses exigences et les études contradictoires relevées dans la littérature montrent que le tenon idéal est encore à découvrir.
L’impératif mécanique le plus important est la rétention de l’ancrage qui se définit comme l’ensemble des forces qui vont s’opposer à la désinsertion de la reconstitution corono-radiculaire.
La préparation du logement canalaire doit être peu mutilante et se limiter juste à l’élimination de la pâte obturatrice du canal et que le tenon doit épouser la forme canlaire initiale, de ce fait les tenons préfabriqués sont à proscrire en raison des mutilations tissulaires excessives que exigent ces types de tenons.
Lors d’une RCR foulée, les parois coronaires fragiles devront être éliminées et remplacées par le matériau de restauration , en outre la RCR coulée exige une taille coronaire périphérique permettant l’adaptation de la couronne prothétique avec la gencive marginale


a) Technique directe (RCR foulée):

La reconstitution est réalisée avec un matériau plastique et le plus souvent un ancrage radiculaire mais, pour certains auteurs, il n’est pas systématique.

Ces techniques présentent l’avantage d’être rapides, peu mutilantes et économiques par rapport aux RCR coulées mais elles ne sont pas applicables dans tous les cas et il ne faut pas sous-estimer leur difficulté de réalisation

A-Sur dent antérieure :

Indications et contre-indications des reconstitutions corono-radiculaires foulées :
Les reconstitutions foulées sont indiquées lorsque :

la destruction coronaire est limitée à une ou deux parois, les parois résiduelles étant suffisamment résistantes (une épaisseur minimale de 1,5 mm est généralement admise)
la limite cervicale de la reconstitution se situe à 2 mm au moins de la jonction amélocémentaire ou de la ligne de finition prothétique
la hauteur coronaire aux deux tiers ou supérieure au tiers de la hauteur totale
Dans le cas d’un guide antérieur favorable, l’association tenon fibré plus composite peut être utilisée pour reconstituer les dents antérieures.
les contre-indications des techniques foulées découlent des impératifs précédents :

si plus de deux parois coronaires sont détruites, le soutien mécanique du matériau n’est plus assuré
si la limite de la cavité est juxta- ou sous-gingivale, l’étanchéité de l’obturation est aléatoire
les tenons préfabriqués utilisés dans ces techniques ne sont pas toujours adaptés à la morphologie radiculaire
dans le cas de reconstitutions volumineuses, les variations dimensionnelles du matériau lors de sa prise compromettent son adaptation à la cavité, source d’infiltrations passant souvent inaperçues.


Différents types de reconstitutions corono-radiculaires foulées ;
L’évolution des performances des matériaux composites et adhésifs actuellement disponibles sur le marché dans des conditionnements ergonomiques, nous conduisons à proposer deux variantes de procédures cliniques pour la reconstitution foulée de la dent dépulpée.

1) Les reconstitutions à tenon métallique scellé :

L’ancrage radiculaire est constitué d’un tenon métallique fileté scellé dans le canal à l’aide d’un ciment (oxyphosphate de zinc, CVI, CVIMAR…). La reconstitution de la partie coronaire est réalisée dans un second temps, à l’aide du composite, le long du tenon tenant lieu de tuteur.



Cette technique bien qu’avérée présente l’inconvénient d’être longue de mise en œuvre et de générer de nombreuses interfaces, à l’origine d’éventuelles percolations bactériennes. De nombreuses fissures, fêlures et fractures ont été observées après l’extraction de la dent.
La rigidité du tenon dont la résistance à la flexion est très élevée, et donc tout-à-fait différente de celle de la dentine radiculaire, pourrait être responsable de ces « catastrophes » prothétiques à moyen et long termes.
La technique opératoire est résumée dans schéma suivant :




2 Les reconstitutions à tenon esthétique :



L’évolution des restaurations esthétiques et les exigences élevées des patients ont conduit à envisager la reconstitution pré-prothétique des moignons en matériaux translucides et sont en partie à l’origine de nouveaux concepts de reconstitutions des dents dévitalisées.

Ainsi, la visibilité des inlays-core métalliques et des tenons en fibres de carbone au travers des couronnes est un des problèmes auxquels se sont attachés les chercheurs et fabricants.

Les reconstitutions corono-radiculaires adhésives présentent comme intérêts :

une économie tissulaire importante, puisque la mise de dépouille n’est plus nécessaire
un aspect esthétique du faux moignon nécessaire à l’esthétique
une récupération de la résistance naturelle de la dent
une rétention majorée de la reconstitution corono-radiculaire
une possible réalisation de la RCR foulée immédiatement après le traitement endodontique, garantissant le succès à long terme du traitement endodontique.
elle est plus rapide puisqu’elle se fait en une seule étape.
De façon plus ergonomique, dans le cas des reconstitutions adhésives, l’ancrage radiculaire et la reconstitution coronaire sont réalisés simultanément et à l’aide d’un unique matériau (composite) au sein duquel est noyé un tenon fibré.
De plus, l’homogénéité de cette reconstitution et son caractère adhésif sont garants d’une plus grande étanchéité du réseau canalaire avec un potentiel d’étanchéité bien supérieur aux inlays cores scellés, prévenant la réinfection endodontique


Protocole opératoire d’une RCR composite avec tenon fibré :

Préparation corono-périphérique :
La préparation corono-périphérique doit être réalisée pour permettre une meilleure visualisation de l’axe de la dent et également une évaluation des épaisseurs dentaires subsistantes.

Photo et radio préopératoires d’une patiente qui présente la 11et la 22 dévitalisées et restaurées avec des matériaux composites collés dont l’aspect s’est dégradé avec le temps fait poser l’indication de couronnes en matériaux céramiques.

Mettre de dépouille les parois coronaires externes
Éliminer les murs résiduels faibles, nettoyer la cavité en conservant toute la dentine saine : il est inutile d’éliminer les zones en contre-dépouille.
Préparer le coffrage, l’ajuster au collet et en hauteur.
Préparation du logement canalaire :
Le passage d’une série de forets Gates, Largo et foret pilot (utilisée manuellement fig.C puis sur contre angle fig.D) pour éliminer l’essentiel du matériau d’obturation endodontique



fig.C fig.D

La longueur du logement doit être adaptée à la dent considérée, tout en tenant compte de la rétention supplémentaire apportée par le collage de la reconstitution permettant de réduire sa profondeur dans les limites inférieures aux deux tiers radiculaires préconisés pour les tenons métalliques.
préparer une ébauche du logement canalaire

Le logement du tenon peut être aussi nettoyé vec de l’EDTA

puis le champ opératoire est placé

Essayage du tenon: Le tenon est essayé dans le canal, dont le diamètre correspond au dernier foret utilisé (bague bleue)

Son insertion doit être passive, il doit flotter à l’intérieur du logement canalaire



et sa mise en place peut être contrôlée par une radiographie

Il est sectionné, avec un disque diamanté, à la longueur requise pour que son extrémité occlusale soit située sous le sommet du moignon reconstitué.



Nettoyer le tenon à l’alcool, nettoyer, rincer, sécher le canal et la cavité coronaire.



Collage du tenon :
- Mordançage au gel d’acide phosphorique à 37 % des parois endo-canalaires et coronaires pendant 15 à 30 secondes.

B-Sur dent postérieure :
La reconstitution est réalisée avec un matériau plastique et le plus souvent un ancrage radiculaire mais, pour certains auteurs, il n’est pas systématique.
Ces techniques présentent l’avantage d’être rapides, peu mutilantes et économiques par rapport aux RCR coulées mais elles ne sont pas applicables dans tous les cas et il ne faut pas sous-estimer leur difficulté de réalisation
a.Indications
Les reconstitutions foulées sont indiquées lorsque :
la destruction coronaire est limitée à une ou deux parois, les parois résiduelles étant suffisamment résistantes (une épaisseur minimale de 1 mm est généralement admise) ;
la limite cervicale de la reconstitution se situe à 2 mm au moins de la jonction amélo-cémentaire ou de la ligne de finition prothétique ;
la hauteur coronaire permet une épaisseur suffisante de matériau autour de la tête de tenon pour supporter les forces masticatoires.


b.Les contre-indications:
des techniques foulées découlent des impératifs précédents :
si plus de deux parois coronaires sont détruites, le soutien mécanique du matériau n’est plus assuré ;
si la limite de la cavité est juxta- ou sous-gingivale, l’étanchéité de l’obturation est aléatoire ;
c.Procédure opératoire(mise en place d’un tenon en fibre de carbone)
La préparation périphérique étant réalisée ultérieurement, seule la préparation du logement canalaire est effectuée selon les critères décrits précédemment et ne concerne que le canal principal (palatin d’une molaire maxillaire, distal d’une molaire mandibulaire) pour des raisons d’économie tissulaire. Le tenon est coupé à la longueur choisie (au disque carborandum)

Le logement canalaire est séché avec des pointes de papier, mais non déshydraté « collage en milieu humide »

application du protocole de collage :

Suppression de la boue dentinaire (EDTA 17% suivi d’une solution d’hypochlorite de sodium à 5,25%)

-Mordançage

-élimination des excès d’eau (mais sans provoquer de déshydratation de la dentine)

-Promoteur d’adhésion (primer)

-Adhésif chémo- ou photo-polymérisable.

-Collage du tenon.



Injection du matériau composite à l’aide d’une seringue après prise complète du composite (auto- ou photo-polymérisable), la matrice est retirée et la préparation périphérique réalisée avec établissement de la limite cervicale au niveau dentinaire. L’empreinte définitive de la préparation peut éventuellement être prise dans la même séance

Une dent provisoire doit être réalisée aussitôt, le matériau composite utilisé ayant une faible résistance aux fluides buccaux

Ces reconstitutions foulées collées au composite avec ou sans tenon permettent un renforcement dentinaire importante car la rétention du système n’est plus mécanique mais chimique et ne nécessite donc pas une mise de dépouille de la cavité intracamérale et intracanalaire (contrairement au système coulé). Bien au contraire, il faut augmenter les surfaces de collage.

Néanmoins, ce système exige une certaine rigueur dans la mise en oeuvre et un temps important au fauteuil, même s’il présente l’avantage de permettre l’empreinte dans la même

Séance, argument préconisé à la naissance de ces dispositifs.

Il semblerait de ce fait que la satisfaction de ces systèmes résulte des qualîtés suivantes :

-Homogénéité de l’ensemble corono-radiculaire

-Meilleure répartition des contraintes

-Conservation dentinaire au niveau coronaire et radiculaire.



Réalisation d’un recouvrement coronaire en céramique


b.Technique indirecte (RCR coulée):

L’inlay-core métallique est une thérapeutique très courante dans la pratique clinique, bien codifiée et bénéficiant d’un important recul clinique. L’alliage utilisé doit être compatible avec celui de la suprastructure, et du tenon préfabriqué ou anatomique afin de prévenir la corrosion électrochimique.

Dans le cas particulier d’IC en céramique ou en composite, la technique de laboratoire différera suivant le tenon utilisé.

• les céramiques avec tenon normalisé ou usiné ;

• le composite avec tenon fibré.

Les IC nécessitent une mise de dépouille de la perte de substance intra-coronaire.

L’IC est obtenu par fonderie à partir d’une maquette en cire élaborée au laboratoire (technique indirecte), ou d’une maquette en résine calcinable élaborée en bouche (technique directe).

La liaison entre la dent et l’IC est assurée par un matériau d’assemblage.



A-Sur dent antérieure :



. Indications et contre indications des RCR coulées :

restauration de dents dont le délabrement est étendu, ayant une limite juxta- ou légèrement sous-gingivale et/ou dont les parois résiduelles sont insuffisantes pour envisager une restauration foulée:
- 1 ou 0 paroi (1)

- hauteur au tiers de la hauteur totale ou nulle (2)

- épaisseur inférieure à 1,5 mm (3)



restauration d’une dent dont l’anatomie canalaire est incompatible avec un tenon préfabriqué
restauration de dents dont le volume est réduit (incisives mandibulaires par exemple) ou ayant subi un traitement préprothétique particulier ablatif (séparation de racines ou amputation radiculaire).
dents situées dans un contexte occlusal ne permettant pas d’assurer la pérennité d’une association tenon-matériau plastique (dents maxillaires antérieures)
correction de malpositions légères (version, rotation)
correction du parallélisme des piliers dans le cas de grandes reconstitutions prothétiques scellées
Reconstitution corono-radiculaire des unités dentaires dont la reconstruction prothétique intègre la mise en place des éléments de rétention et de stabilité d’une prothèse amovible partielle (réalisation de fraisages, mise en place d’attachements)


La contre-indication de l’inlay core sera posée quand :

sa réalisation aggrave largement le délabrement de la dent par rapport à son état initial et va à l’encontre du principe d’économie tissulaire
la hauteur coronaire disponible est insuffisante pour assurer la rétention d’une reconstitution prothétique


3. Avantages et inconvénients de la RCR Coulée:

Les RCR coulées présentent comme avantage :

résistance mécanique de l’inlay-core liée à sa nature métallique ou céramique
qualité du joint cervical, liée à la précision d’adaptation de la pièce coulée
pérennité de ce type de reconstitution corono-radiculaire préprothétique.
Le caractère esthétique perfectionniste de la RCR en zircone et céramique coulée est indiscutable.
Pour les inconvénients:

Le module d’élasticité du tenon métallique ou en céramique élevé par rapport à celui de la dentine.
réintervention difficile.
Percolation suite à la détérioration du joint périphérique
Mutilation importante de tissus dentaire
Pas de notion de renforcement des structures dentaires


4-Séquences cliniques :

Préparation corono-radiculaire : elle se fait en plusieurs étapes :
Préparation canalaire : elle obéit aux mêmes impératifs que pour les restaurations foulées et doit être menée avec la même rigueur.
Pour le choix du type de tenon se fait selon la morphologie canalaire et on a 2 situations:

L’utilisation d’un tenon préfabriqué, ne peut se concevoir que dans le cas de morphologie canalaire régulière et cylindrique
Dans tous les autres cas, le tenon anatomique, préparé en suivant la forme générale de la racine (ovalaire, triangulaire), sera préféré B.


Pour l’un comme pour l’autre, le logement canalaire est évasé à son entrée, créant ce qui est appelé le cône de raccordement entre le tenon et la suprastructure coronaire,


Préparation camérale : elle consiste en une mise de dépouille des parois internes par rapport à l’axe du tenon. Elle n’est pas économe en tissu dentaire car, pour permettre l’insertion et la bonne adaptation de l’inlay-core, ne doivent subsister ni surplombs ni concavités.
Préparation périphérique externe :
la limite cervicale de la future couronne doit recouvrir la totalité de la RCR et être partout en contact avec le tissu dentaire (a).

Si cela n’est pas possible (b) l’adaptation de la RCR coulée est ici fondamentale pour limiter les infiltrations à long terme.



Empreinte de la préparation : Elle peut être réalisée soit directement en bouche par modelage en résine ou en cire de la maquette de la RCR, soit indirectement par une empreinte traitée ensuite au laboratoire de prothèse.
v Technique directe:

Un tenon calcinable, calibré au forage canalaire, est mis en place ; de la résine autopolymérisable, totalement calcinable, est amenée au pinceau par petites quantités dans la cavité coronaire.

La résine doit être de consistance crémeuse pour épouser intimement l’entrée du logement canalaire et sa couleur doit trancher nettement sur les tissus dentaires pour une meilleure visualisation du travail (résine rouge par exemple).

La maquette est ensuite transmise au laboratoire de prothèse pour être mise en revêtement et coulée dans le même alliage que la couronne.


Lorsque celle-ci est prévue en métal précieux, il est admis de réaliser le faux moignon en alliage semi-précieux pour augmenter les propriétés mécaniques du tenon et… en réduire le coût.
v Technique indirecte :

Différentes modalités sont possibles selon que le tenon est fabriqué (normalisé) ou anatomique.

L’empreinte est réalisée avec tenon fabriqué en place:
à l’aide d’un matériau type polyvinylsiloxane, en technique double mélange, le produit de faible viscosité étant injecté dans la cavité camérale puis sur l’ensemble de la préparation tandis que le produit de haute viscosité garnit le porte-empreinte.

Obtention du modèle positif unitaire
Réalisation de l’inlay core en composite:
Les reconstitutions à tenon radiculaire sont construites avec un tenon fibré (Dentoclic) sur lequel s’agrège un composite de laboratoire (belleGlass KERR).

L’inlay core avec reconstitution coronaire
Dans le cas d’un tenon anatomique:
le produit fluide est injecté dans le logement canalaire avec une seringue munie d’un embout très fin (seringue de Bayer par exemple) ou à l’aide d’un bourre-pâte court (instrument de Tanaka), tandis que le produit de haute viscosité garnit le porte-empreinte.
Certains auteurs préconisent l’adjonction d’un tuteur enrobé du produit d’empreinte pour augmenter la rigidité de l’ensemble et limiter le risque de déformation élastique.
Sur le modèle positif, appliquer au pinceau de l’espacer sur toutes les faces de la préparation interne. Ainsi qu’au niveau du cône d’entrée.
Mettre en place un Tuteur de tenon en cire.
L’ajout de cire à la goutte autour du tuteur moule la forme du logement, puis de la même façon reconstituer la partie coronaire de l’IC.

le tuteur permettant finalement d’extraire la maquette exacte du tenon anatomique


Puis l’empreinte, envoyée au laboratoire, sera traitée et coulée pour la réalisation de l‘IC.


Mise en place de l’inlay-core et reconstitution prothétique:
v L’inlay-core métallique (scellé):

Le scellement de l’inlay-core métallique se fait après essayage et contrôle radiographique de l’inlay-core en bouche

Le scellement adhésif avec un ciment à base de verre ionomère semble garantir une meilleure étanchéité pour une adhésion par microclavetage (plus éventuellement par liaison chimique sur les métaux non précieux), en sachant que leur rétention peut être augmentée par traitement des surfaces métalliques à l’acide polyacrylique
Ensuite la restauration esthétique est réalisée soit directement en composite ou au laboratoire pour les courones en céramique
v L’inlay-core en matériau esthétique (adhésives)

source: http://www.lescoursdentaires.com/restauration-des-dents-vitales/

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alapex

24/07/2013 à 08h56

Quand tu auras fini de nous prendre pour des cons , et de nous refiler tes directives de mutuelles , on pourrait éventuellement te demander d'aller voir ailleurs .

island

24/07/2013 à 11h25

dès que je vois que ça viens de lui je passe à autre chose......

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Vieux motard que jamais

saitosama

24/07/2013 à 12h25

Ce n'est plus enseigné à la fac, pour qu'il se sente obligé de faire un rappel de cour de P2-D1 à des CD en exercice?

Pas mal ton cours de 1992

Le post le plus long jamais vu sur nonol!