Ma petite aventure avec la Sécu du 78...

Une petite aventure qui m'est arrivée mi aout et qui est presque drôle !

J'ai quitté un cabinet tout récemment, comme je l'ai dit sur ce forum. Juste avant cela, j'ai fait plusieurs soins et de la prothèse à un patient que je suis depuis mon cabinet précédent, et dont on sait que la mutuelle est très bonne (pas de plafond annuel, remboursement intégral sur mes tarifs de prothèse, bref rien à dire).

On pose tout ça, je fais les papiers (attention c'est important, je ne prenais pas la carte vitale dans ce cab car le titulaire n'a jamais voulu payer le prix demandé par Visiodent pour ça, j'ai donc fait une fiche verte comme je faisais à tous mes patients depuis 6 mois).

Quelques jours plus tard, le patient m'envoie un mail (il est hyper gentil et très respectueux, je lui avais donc donné mon adresse). Il dit que sa mutuelle l'a remboursé mais pas en entier, y compris sur les soins d'après le relevé sur le site de la compagnie. Il joint les copies d'écran, et je constate que c'est faux effectivement, et d'ailleurs que même mes honoraires sont faux sur les tableaux de la mutuelle ! Mais alors tous les honoraires, prothèses ET soins ! Que des chiffres incohérents, des tarifs de soins supérieurs aux tarifs conventionnels, des tarifs prothétiques ridicules (genre 489.56€ pour une couronne, bien sûr je vais m'amuser à faire des chiffres à virgule, j'aime pas quand la comptabilité est trop simple...).

J'avais rien à foutre, le patient est hyper gentil et je le suis depuis un moment, alors j'ai appelé la mutuelle. L'employé me dit qu'il y peut rien, que ce sont les chiffres du décompte de la Sécu, qu'il faut voir avec eux. On passe sur le fait que j'avais donné un décompte exact au patient, qu'il le leur avait évidemment envoyé et qu'ils ont manifestement choisi de l'ignorer...

J'appelle la Sécu. J'explique le truc à la fille au téléphone, elle réfléchit un moment puis me dit, toute fière d'elle qu'elle a trouvé ! Ils ont bien reçu mes fiches vertes avec la liste des codifications et les montants totaux à chaque fois, mais comme y'avait pas le détail des honoraires et bah la fille qui a traité le dossier a tout simplement réparti les sommes entre les différentes lignes.

Vous avez bien lu, si la Sécu ne sait pas, et bien elle invente au hasard ! Y compris pour les soins hein, alors que je suis conventionné, c'était donc pas bien mystérieux, mais faut croire que c'était quand même trop compliqué.

Je reste calme, je propose de leur envoyer le même décompte que je fais toujours pour les mutuelles, avec le détail de tous les honoraires. Réponse : "ah bah non on en ferait rien, le mieux c'est que vous nous envoyiez un autre feuille verte!"

Je rassemble mes forces pour garder patience, et j'objecte "mais y'a PAS de case sur les fiches vertes pour noter les honoraires de chaque élément, si je vous en renvois une ça sera la même que celles que vous avez déjà...". La fille me dit que j'ai qu'à rajouter les honoraires et que ça ira.

Je dois donc leur envoyer une fiche verte avec des chiffres dans la marge. Sur que ça va leur plaire, ils sont habituellement tellement à l'aise avec les documents mal remplis, sûr que ça va marcher comme ça.

Le plus fou dans tout ça c'est que ce sont ces mêmes glandus qui vont ensuite analyser notre activité, avec pour base ces mêmes chiffres. Ces mêmes glandus qui font les bases de données qui déclenchent ou non des contrôles d'activité ! Là mon patient a vérifié, mais combien de cas ont merdé comme ça auparavant ? Combien de fois la sécu a-t-elle enregistré que je faisais des dépassements illégaux sur les soins ??? Mystère !

Tillc

22/08/2013 à 16h15

le probleme ne vient pas de la ss il vient de la mutuelle.
la ss rembourse en fonction ddes codes et pas des honoraires. Ensuite le systeme normis transmet les info au mutuelles ( codes et somme totale).
La mutuelle qui a besion des honoraires precis pour rembourser a dispaché de manière aléatoire les honoraires . Pour eviter ce genre de probleme il faut toujours envoyer la facture de prothese a la mutuelle. Sans ce on s expose a ce type d erreures.

Tillc écrivait:
---------------
> le probleme ne vient pas de la ss il vient de la mutuelle.
> la ss rembourse en fonction ddes codes et pas des honoraires. Ensuite le systeme
> normis transmet les info au mutuelles ( codes et somme totale).
> La mutuelle qui a besion des honoraires precis pour rembourser a dispaché de
> manière aléatoire les honoraires . Pour eviter ce genre de probleme il faut
> toujours envoyer la facture de prothese a la mutuelle. Sans ce on s expose a ce
> type d erreures.

Bien évidemment que je donne toujours une facture détaillée (ce que j'appelle le décompte dans mon post précédent). Mais là le souci vient bel et bien de la Sécu, la fille au téléphone l'a admis de suite, et le mec de la mutuelle l'a dit de suite également. D'autant plus que la fille de la Sécu avait elle aussi sous les yeux les chiffres farfelus, c'est donc bien qu'ils viennent de chez eux, c'est pas la mutuelle qui les leur a envoyé.

Oh bah sinon, il reste à envoyer une feuille par acte :0)))))!
Bon je rigole, mais en pratique, on le fait chez nous systématiquement pour la prothèse chez les patients CMU (en FSE), ça limite les réclamations mais ne les évite pas complètement...

cyber_quenottes

22/08/2013 à 17h04

Tillc écrivait:
---------------

> la ss rembourse en fonction ddes codes et pas des honoraires.
==================

exact


Ensuite le systeme normis transmet les info au mutuelles ( codes et somme totale).
======================
FAUX c'est la secu qui a ventilé les honoraires ligne par ligne
elle n'envoie jamais la somme totale




et enfin seule solution
1 feuille par code acte c'est évident

et en celà tu as été imprévoyant

Ramasoft

22/08/2013 à 18h00

Avec les feuilles papier, il ne faut surtout pas mélanger soins et prothèse sur une même feuille mais faire une feuille pour les soins et une ou plusieurs feuilles pour la partie prothèse.
C'est peut-être là qu'est le hic.
Si tu as mélangé ED et soins opposables depuis 6 mois ... bonjour l'Urssaf.

doagui écrivait:
----------------
> Une petite aventure qui m'est arrivée mi aout et qui est presque drôle !


Cela m'est déjà arrivé : la sécu avait fait une répartition aléatoire !!! J'ai refait une feuille de soins avec les honoraires notés a côté de chaque spr et ils ont modifié et remboursé le patient.
Ce ne sont pas des flèches, en effet...

Pareil, pour les très rares feuilles de soin papier, j'inscris son montant côté de chaque élément prothétique, même si aucune colonne n'est prévue à cet effet, depuis un retour d'une feuille il y a très longtemps.