Doute sur le plan de traitement d'un patient avec diastèmes importants

Bonjour

Je vous demande votre avis car je ne sais pas trop quoi faire avec l'un de mes patients...

C'est un jeune homme de 26 ans, black, très motivé, qui consulte pour raison esthétique car ses diastèmes antérieurs ne lui plaisent pas.

Il a effectivement des diastèmes assez marqués au secteur 2 antérieur et plus modérés au secteur 3, ainsi qu'un inversé d'articulé postérieur à gauche. A coté de ça, déglutition atypique, et classe I molaire et canine parfaites à droite, presque parfaite à gauche (légère tendance classe III molaire à gauche).

J'ai fait mon analyse en pensant qu'il suffirait de palatoverser et/ou de reculer les incisives maxillaires et que l'inversé serait simple à gérer, bref que le cas serait plutôt facile.

Pour l'inversé d'articulé ok, je peux toujours mettre des élastiques de criss cross, mais pour ce qui est des incisives bah comme il n'y a pas de surplomb en excès du tout je ne vois pas trop comment je vais les reculer... A la mandibule, les incisives sont effectivement trop vestibuloversées, mais il n'y que très peu de diastème pour me donner de la place et pouvoir les redresser.

J'ai bien pensé à "tricher" en faisant du RAP mandibulaire pour obtenir de la place et pouvoir reculer tout ça, mais vu la taille des diastèmes maxillaires que je suis supposé rattraper ça ne suffira jamais. J'ai aussi pensé à simplement mettre des facettes au maxillaire, mais ça ferait des dents gigantesques et ça serait très laid. A partir de là quoi faire ? Extraire une incisive mandibulaire, se servir de la place gagnée pour resserrer tout le bloc incisivocanin mandibulaire et ainsi libérer de la place pour reculer le bloc incisif maxillaire ? Ca parait excessif, surtout que la mandibule étant bien "alignée", le patient ne voudra jamais qu'on y touche (et je le comprends bien)...

En fait j'ai l'impression que le côté droit va très bien et qu'il faudrait "simplement" mésialer tout le secteur gauche maxillaire. On règlerait les diastèmes et on obtiendrait une classe I molaire parfaite... mais je n'ai aucune idée de la façon de faire ça, je ne sais même pas si c'est possible.

Je vous ai mis quelques photos, je ne suis pas au cab donc je n'ai que ça sous la main. S'il faut plus d'info je vous les mettrai dans les jours à venir.

Merci par avance !

PS : bien sûr j'ai prévu de rééduquer cette déglutition et de gérer ce frein labial supérieur chirurgicalement.

intrabuccal_auxlvk.jpg

maxillaire_ujlhsh.jpg

face_xucybl.jpg

gauche_rbsfwx.jpg

mandibule_f4ljjo.jpg

seespan

03/10/2013 à 14h51

Céphalo pano ça serait sympa

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หมอจัดฟัน

saidkholoki

03/10/2013 à 19h56

Il faut mieux d'abord faire les analyses de bolton et voir ensuite. A mon avis une bonne partie de ces diastemes doit être fermée avec des composites surtout au niveau des latérales.
Tous les diastemes ne peuvent pas se fermer par l'orthodontie seulement!!!

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A suivre...
Said

Les analyses de Bolton ? Je ne connais pas.

Mon diagnostic est basé sur l'analyse de Ricketts, qui m'a donné des informations mais pas la solution malheureusement...

Je suis bien d'accord que tout n'est pas forcément à régler par orthodontie, d'ailleurs j'ai pensé aux facettes, mais là les diastèmes sont importants et les dents déjà assez volumineuses, si je les élargis encore ça risque de pas être joli du tout.

Spatouille

03/10/2013 à 21h16

bon je vais ss doute dire une ânerie ...

mais est-il possible de diminuer légèrement la largeur mésio-distale des incisives du bas, puis traitements ortho H et B puis facettes H et B des bloc antérieurs ??? (j'ai plutôt l'impression que 21 est mieux placée que 11 par rapport à la médiane du visage))

dommage que tu ne nous ai pas mis une photo de l’engrènement des incisives.

il persistera peut-être un léger diastème entre les centrales mais le global sera plus acceptable par ton patient. et encore que, les dent ne sont pas si large que ça par rapport à son visage et un bon prothésiste peut faire des merveilles ;)

c'est la grosse artillerie je sais ...

Bonsoir.
L'analyse de Bolton va te servir à savoir s'il s'agit d'une dysharmonie dento dentaire(DDD) ou pas:
Somme des diametres mesiodistaux des 6 premières dents mandibulaires/""""""""des 6 maxillaires,
le rapport doit etre approximativement de 77 °/°. ou de 91 °/° si tu prends les 12 dents de l'arcade.
Si ton probleme s'avère venir d'unne DDD, il sera difficile de traiter le cas uniquemenT avec un traitement orthodontique.
C'est ca Said?
Au fait salut a toi .
Cdt.




JoF (Jamel Groupe 48)

saidkholoki

04/10/2013 à 00h06

Salut Jamal,
C'est exact.. Et pour faciliter le calcul, en se basant sur les dents inf ,comme référence à 100%, on peut dire que la somme des diamètres mesiaux- distaux des six dents maxillaires de canine à canine doit être de 130%. Si on peut avoir le résultat cela nous permet d'envisager un plan de traitement pluridisciplinaire .

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A suivre...
Said

Monaco

04/10/2013 à 04h15

De part ma maigre expérience clinique d'un mois.

Je dirais qu'on a besoin de

-pano
-ceph + analyse(s)
-calcul du bolton discrepancy
-espace disponible

+ s'assurer que le crossbite latéral est bien dentaire et non squelettique.

Plus généralement et en fonction des données, je pense que garder l'espace entre centrales et lat et monter des compos est souvent la solution.

seespan

04/10/2013 à 05h12

Perso sur un cas de se type ou il s'agit d'un patient adulte venant pour une demande esthétique se serait :

- réalisation d'un set up modele
- élaboration du plan de traitement avec un omni ( ou seul pour ceux qui sont omnie ) pour étudier les différentes possibilité

- ortho seul
- prothèse seul
- combinaison orto plus prothèse.

Un set up modéle est réalisé pour chacune des options et on laisse le patient choisir en fonction des différent paramétre.

Temps de traitement, prix, appareillage, risque de récidive ect ect

Bon bien sur il faut compter un supplément pour le diagnostique qui sera ensuite déduit du prix du traitement quelque soit l'option choisie.


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หมอจัดฟัน

saidkholoki

04/10/2013 à 09h58

Il s'agit d'un patient adulte, avec un rapport de classe I dentaire, une biproalveolie ethnique, une déglutition atypique antérieure et pas de problème squelettique apparant. Pour le problème transversal un diagnostic différentiel plus poussé est nécessaire afin de savoir l'origine du problème ... Maxillaire, mandibulaire, mixte ou bien un problème positionner d'origine articulaire.
Le set-up comme le suggère seepan est un moyen pour aider le patient à choisir, et la question argent n'est posée... Pour l'instant!
J'insiste sur le besoin d'analyser la DDD existante pour savoir ce qu'il faut fermer par l'ortho et ce qu'il faut faire par des composites... Point, c'est tout...
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A suivre...
Said

Monaco écrivait:
----------------
> De part ma maigre expérience clinique d'un mois.
>
> Je dirais qu'on a besoin de
>
> -pano
> -ceph + analyse(s)
> -calcul du bolton discrepancy
> -espace disponible
>
> + s'assurer que le crossbite latéral est bien dentaire et non squelettique.
>
> Plus généralement et en fonction des données, je pense que garder l'espace entre
> centrales et lat et monter des compos est souvent la solution.

Tout ca est fait (hormis le Bolton que je ne connaissais pas) mais gardé au cab, or je n'y suis plus passé depuis mercredi matin, c'est pour ca que je n'ai posté que des photos. J'y serai ce matin, je fais le Bolton et je vous donne tout le reste des infos disponibles.

Concernant le transversal, j'ai fait une axioscopie et le résultat est que la base osseuse maxillaire est ok (voire plutot trop large que trop étroite) donc l'inversé d'articulé ne se rattrapera que par du torque, pas par une disjonction.

Alors voilà les infos demandées.

La pano et la céphalo sont en pièces jointes, ainsi que mon tracé. J'espère que tout ça est assez lisible.

L'analyse de Bolton donne un ratio de 78.3% pour les six premières dents.

L'espace disponible à la mandibule est de 2-3mm (difficile d'être plus précis en additionnant des si petits diastèmes), au maxillaire on a 7 mm de diastèmes en tout dont 3 mm en interincisif.

Je fais un bref rappel de l'analyse globale : patient adulte, classe I molaire parfaite à droite, petite classe III à gauche avec inversé d'articulé sur les 6 et 7. L'axioscopie indique qu'une disjonction n'est pas nécessaire et que donc l'inversé d'articulé doit être reglé par du torque molaire.

Pas de recouvrement excessif, surplomb idem.

On a une déglutition atypique à rééduquer, un frein labial supérieur à opérer et des dents de sagesse à extraire.

Je vous mets pas le détail de l'analyse de Ricketts, mais les conclusions sont les suivantes : typologie horizontale +1,7, typologie verticale +0,9. Pas d'egression des incisives maxillaires ou mandibulaires à corriger, par contre elles sont vestibuloversées aux deux arcades.



Mon idée de base était de rétablir l'articulé avec des élastiques de criss cross et de corriger les axes des incisives max et mand par linguoversion (et légère ingression pour supprimer l'effet de semble-ingression). Problème, il n'y a pas assez d'espace disponible à mon avis pour refermer tous les diastèmes (même en faisant un peu de RAP pour gagner de la place), ce qui est la demande principale du patient. Par ailleurs, les classes molaires et le fait que les diastèmes soient très majoritairement situés à gauche me donneraient envie de mésialer tout le secteur 2, ce qui pourrait solutionner tout ça, mais je ne l'ai jamais fait donc je ne suis pas sur de la façon de procéder.

pano_wbexir.jpg

cephalo_dx03bl.jpg

trac__qylpiu.gif

coyote32

04/10/2013 à 13h30

c'est pour moi un gros problème de langue.
fermer les espaces , peut importe la méthode , à moins de faire une contention à vie collée, les espaces vont réapparaitre rapidement .
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un bip bip à tous

Une rééducation fonctionnelle est bien entendu prévue et sera une condition obligatoire sans laquelle je ne ferai rien à ce patient. Il y aura aussi une contention collée à la fin.

Up ?

Pas d'avis ?

saidkholoki

06/10/2013 à 18h28

Personnellement, je ferai le minimum pour ce cas... Je travaille le sens transversal au maxillaire avec un QH asymétrique car il s'agit vraisemblablement d'une arcade maxillaire asymétrique.
Je recule les incisives mandibulaires pour fermer les petits diastemes et j'adapterai le haut au bas avec un set-up si besoin pour mieux voir les composites à ajouter ou les facettes à faire. Une contention très longue durée est à prévoir . La rééducation est à faire mais je ne compte pas beaucoup la dessus à cause de l'ancienneté du problème.
Bon courage...
--
A suivre...
Said

Un avis :

sur la DDD : c'est souvent un diagnostic posé à tort, le calcul n'est pas aussi évident qu'il n'y parait , il faut vraiment refaire plusieurs fois les mesures, je n'ai pas vraiment l'impression que ce soit un problème de DDD.

sur l'occlusion coté gauche : c'est une classe I parfaite ! pourquoi vouloir mésialer le secteur 2 ?

sur les diastèmes : je proposerai dans un premier temps freinectomie et ELN, bien expliquer au patient son problème fonctionnel, si le patient est sérieux et le porte bien les espaces doivent se réduire, ne serait ce que modestement, sans appareillage.

en complément de la freinectomie : extractions des dds

au bout de 6 mois : réévaluation et si patient sérieux multiattaches ( réunir les incisives sup et recul incisif avec la technique de ton choix, controle bien le torque, pas l'impression qu'il y ait beaucoup besoin d'ingresser)

précision :

freinectomie : labiale, mais vérifier que le frein lingual est ok aussi ...

house écrivait:
---------------

> sur l'occlusion coté gauche : c'est une classe I parfaite ! pourquoi vouloir
> mésialer le secteur 2 ?

La classe I n'est pas parfaite à gauche, ni sur les modèles ni sur les photos, il y a une tendance classe III, rien de gigantesque c'est vrai mais tout de même.



Dans tous les cas je revois le dossier en entier demain avec les formateurs de l'UNIODF. On verra bien ce qui se dessine.

Voici le volet final concernant ce cas.

Said avait globalement raison (ou en tout cas le dernier avis que j'ai eu va dans ce sens également), il faut s'occuper de l'inversé d'articulé à gauche. Pour ce qui est des diastèmes, on peut refermer à la mandibule et légèrement au maxillaire grâce à la place gagnée, mais pour aller plus loin et refermer complètement ça semble compliqué. Il faudrait soit faire beaucoup de RAP soit extraire une incisive pour obtenir toute la place nécessaire, je ne me lancerai pas là dedans.

Je vais donc expliquer tout ça au patient, a priori il va me dire qu'il se contre fout de l'inversé d'articulé et qu'il veut pas être appareillé pour ça, idem pour les légers diastèmes mandibulaires. Pour le reste je vais lui proposer de tester un wax up pour des facettes, tout en précisant que puisque les diastèmes sont "mal répartis" le résultat ne sera pas parfait de toutes façons et qu'on va faire des compromis (probablement garder un petit diastème interincisif). Bien entendu je ne ferai rien du tout s'il ne va pas faire une rééducation linguale.

Je m'attends à ce qu'il laisse tomber, mais qui sait ? Je vais proposer tout de même.

Algi

12/10/2013 à 17h42

Si ton patient presente des troubles associés à son oclusion il ne faut pas lui proposer un traitement esthetique mais fonctionnel.

De cela decoulera que oui l'articulé inversé est un probléme et que il faut sans doute reeduquer la langue.

Voir son frein eventuellement.

Perso dans un cas comme ça je ne me risquerais pas à toucher à ses dents, entendre extraire ou maquiller avec des facettes.

Si il n'a "que" comme problème son diastème, donc esthetique, à toi de voir. Mais comme tu l'as dit c'est gros boulot et gros risque d'insatisfaction à l'arrivée pour toi et le patient.

--
On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Comme je l'ai dit dans mon précédent message et dans ceux d'avant il n'y aura rien de fait si la rééducation linguale n'est pas acceptée par le patient.

Monaco

13/10/2013 à 06h07

doagui écrivait:
----------------
> Voici le volet final concernant ce cas.
>
> Said avait globalement raison (ou en tout cas le dernier avis que j'ai eu va
> dans ce sens également), il faut s'occuper de l'inversé d'articulé à gauche.
> Pour ce qui est des diastèmes, on peut refermer à la mandibule et légèrement au
> maxillaire grâce à la place gagnée, mais pour aller plus loin et refermer
> complètement ça semble compliqué. Il faudrait soit faire beaucoup de RAP soit
> extraire une incisive pour obtenir toute la place nécessaire, je ne me lancerai
> pas là dedans.


+1.
Il est plutot bipro.
Expansion unilatérale pour solutionner le crossbite (quadhelix à activation unilatérale).
Recul du bloc incisivo canin mand et fermeture d'espaces.
Pareil au max mais je pense que le compromis est à faire avec les latérales, et garder de l'espace pour un set up par compo ou facettes.
Contentions fixes linguales.