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demande de radios mutuelle
07/10/2013 à 13h28
Harmonie mutuelle me demande des radios pour traiter de dossier d'un patient. C'est un comble car les prothèses ne sont plus soumises à entente préalable depuis des lustres. Seul le CDC sécu a le droit de demander des informations. Je souhaiterais avoir le texte de loi idoine pour les renvoyer dans leurs buts.
07/10/2013 à 13h33
chicot29 écrivait:
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> Harmonie mutuelle me demande des radios pour traiter de dossier d'un patient.
> C'est un comble car les prothèses ne sont plus soumises à entente préalable
> depuis des lustres. Seul le CDC sécu a le droit de demander des informations. Je
> souhaiterais avoir le texte de loi idoine pour les renvoyer dans leurs buts.
Aller, fait toi plaisir.
On appelle ça le secret médical parait-il
http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/chirurgiens-dentistes/securisez-votre-exercice/divers/secret-professionnel.html
07/10/2013 à 13h43
La mutuelle te demande les radios directement ou les a demandé au patient ? (ça change tout!!)
Qui en a fait la demande, un pingouin salarié de la mutuelle ou son dentiste "consultant/référent" ? (ça change tout aussi !!)
Mais oui, ça ne fait jamais plaisir...
07/10/2013 à 13h59
Ils ne sont pas fous, c'est au patient qu'ils le demandent. C'est le dentiste consultant qui le demande. Impossible de le contacter par téléphone. Je vais remettre les radios au patient, il va en faire ce qu'il veut. Il y a comme un problème non ?
07/10/2013 à 14h28
Les Mutuelles font apparaître dans leur contrat, une belle clause du style "Toutes les pièces sollicitées par la Mutuelle à l’occasion de l’adhésion ou d’une demande de prise en charge sont nécessaires à l’instruction du dossier et doivent lui être communiquées.
A défaut, la Mutuelle ne pourra servir ses prestations."
Si le patient ne veut pas leur transmettre pour protéger ses informations médicales il se passe de remboursement.
07/10/2013 à 14h46
Super. La mort dans l'ame je vais les donner au patient. J'aurais bien fait une classe 4 sur 32, mais vu la couleur de la dent ca va faire tache. Ils vont prendre 44 à suivre dans les dents ca leur apprendra.
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07/10/2013 à 14h56
ne t'inquiètes pas
la charte te protège....
les complémentaires s'engagent a respecter la déontologie, le code de la santé publique et le secret médical !
ha on me dit dans l'oreillette qu'il peut y avoir un certain délai
comment ? ha oui et qu'au delà d'un certain délai il y aurait une sorte de réunion
QUOI ENCORE ? ; aucune sanction n'est prévu en réalité ?
bon bin en fait la charte tu peux te torcher ( fine allusion bretonnante ) avec
07/10/2013 à 15h01
Au téléphone ils m'ont demandé si j'étais conventionné j'ai dit oui, ils m'ont aiguillé sur le service tiers payant ! Impossible de parler à leur dentiste conseil par contre.
07/10/2013 à 15h19
et en plus c'est vrai ue t'as rien d'autre à faire que perdre du temps à les appeler
07/10/2013 à 15h53
chicot29 écrivait:
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Impossible de parler à leur dentiste conseil par contre.
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dentiste "CON-SUL-TANT"
1ère erreur, si tu ne l'appelles pas par le nom défini dans la charte , ca ne va jamais fonctionner
mets y un peu du tien aussi, Chicot ! ...
07/10/2013 à 16h03
Tu as prevu de faire les endos avant d'envoyer à la mutuelle?
c' est un salarié maintenant, le "Consultant", pas sur qu'il donne l'accord avant de voir les apex soignés..
Avec tes endos, il te relancera plus comme ça..
07/10/2013 à 16h20
je persiste à dire que les radios ne quittent pas le cabinet a destination de la mutuelle
que le patient est en droit de demander le transfert de son dossier médical dans un autre etablissement
que si le patient est en droit d'obtenir une sortie apier des clichés, il doit disposer des coordonnées du dentiste ou medecin consultant et d'une enveloppe destinée à contenir des documents confidentiels médicaux
sans ce genre de démarche on envoie les analyses sanguines à n'imorte quelle secretaire chez harmonie
faut arrêter les conneries chez harmonie
on voit bien à ce genre de chose qu'on a aucune prise sur ces enfoirées de mutuelles
07/10/2013 à 16h21
Je fais endo taille empreinte dans la séance, je rase les couronnes (ou plutôt ce qu'il en reste) bien meilleure visibilité pour l'endo surtout sur des incisives inf à pulpe rétractée.N'étant pas partenaire harmonie mutuelle , j'ai pas envie de me taper les endos pour qu'un défroqué signataire tire les marrons du feu en n'ayant qu'a sortir le taille crayon.
Ils n'en ont rien à battre si c'est à l'apex ou pas (remember les demandes d'entente préalable ss ou les couronnes étaient acceptées sur des peintures canalaires) ils ne sont là que pour dire non et faire des économies à la mutuelle.
07/10/2013 à 16h22
Si le patient leur donne pas les documents ils paieront pas.... à toi de voir.
Va bien falloir s'y faire, ils paient, ils veulent savoir pourquoi.
Perso je ne suis pas surpris de telles demandes qui me paraissent justifiées, reste à savoir qui, comment et avec quelles qualifications va décider si oui ou non le cas est acceptable.
Et donc va bien falloir, comme la cnsd et sa charte, mettre en place un guide de bonne pratique praticien/complémentaire qui tienne la route.
Et s'assurer que les 2 parties jouent le jeu..... et là je suis sceptique concernant l'équipe adverse ;0( voire certains de nos propres joueurs!
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On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!
07/10/2013 à 16h24
Le patient a déjà payé ses cotisations et pendant des années encore. Quelques cerams c'est peanuts à coté. En définitive le payeur c'est lui et il n'a aucun pouvoir de décision.
07/10/2013 à 16h34
On en revient à ce qu'on disait il y a quelques semaines: pourquoi se laisser enfermer dans ce type de relation à sens unique et ne pas proposer de contrat de soin avec chaque patient.....
Soit on arrive à mettre en place une autre façon de se faire honorer nos soins qui contourne l'abandon par l'état et la recuperation purement marcantile par les assureurs soit il va falloir se resigner à TOUT signer et jouer au con en epluchant les contrats (à condition que lesdits contrats soient respectés et que les niches existantes ne disparaissent pas avec le temps et l'adhesion massive des professionnels de santé))
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On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!
07/10/2013 à 16h59
Algi écrivait:
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> Si le patient leur donne pas les documents ils paieront pas.... à toi de voir.
>
> Va bien falloir s'y faire, ils paient, ils veulent savoir pourquoi.
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non, non, ils utilisent tous les moyens pour éviter de payer et/ou décourager les demandes de remboursement
Algi écrivait:
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Perso je ne suis pas surpris de telles demandes qui me paraissent justifiées,
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justifiées sur la base de quoi ?
comprends pas
pour accepter ou refuser un traitement ?
pour juger de sa qualité
bon à 50% à 70% à 85% à 100% ???
Algi écrivait:
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> reste à savoir qui, comment et avec quelles qualifications va décider si oui ou non le cas est acceptable.
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un cas acceptable ?
qu'est ce à dire ? un nouveau contrôle médical qui passe derrière la sécu ?
sur la base de quel droit divin ?
le contrat ? ce type de clause doit être attaqué au plus vite afin de la rendre "non écrite" car illégale
Algi écrivait:
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> Et donc va bien falloir, comme la cnsd et sa charte, mettre en place un guide de bonne pratique praticien/complémentaire qui tienne la route.
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OUI ils ont du oublier ce genre de detail a la csnd
et puis les ténors sont muets étrangement sur ce type de sujet
07/10/2013 à 17h38
Algi écrivait:
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> Perso je ne suis pas surpris de telles demandes qui me paraissent justifiées,
> reste à savoir qui, comment et avec quelles qualifications va décider si oui ou
> non le cas est acceptable.
Exactement : la gestion du risque est du domaine de l'assureur.
Mais le contrôle (ou plutôt prétendu-contrôle) doit être indépendant du payeur, car il y a conflit d'intérêts. Or, ce n'est pas le cas. Il est urgent de s'en préoccuper.
Pire, de nombreux praticiens-"consultants" sont des vacataires non titulaires, rarement employés à temps plein. Si les décisions qu'il prend ne plaisent pas à son employeur, on diminue le nombre de ses vacations, ou on les supprime et on le remplace par un autre vacataire plus obéissant.
Cerise sur le gateau : parfois, pour que le "consultant" soit intouchable par l'Ordre, on le choisit stomato. Donc, d'un autre Ordre, ce qui complique toute poursuite éventuelle par un dentiste procédurier. Essayez, vous verrez !!!
Au lieu de s'entredéchirer, les syndicats feraient bien de jeter un oeil sur ce dossier urgent. A mon sens, il y a des solutions, mais il faut que la Loi s'en mêle : c'est un problème autant éthique que légal. L'Ordre National peut jouer un rôle d'impulsion, au titre des articles cités plus bas.
La solution peut passer par une réactivation des prérogatives de la sécu dans le contrôle (je n'y crois pas un instant). Elle peut passer aussi par un contrôle par des DC-état installés dans les ARS (fonctionnaires) (je n'y crois pas davantage) et dont les décisions s'imposent aux parties.
Enfin, et ça parait plus réaliste : elle peut passer par un pool de dentistes-consultants embauchés en CDI dans une entreprise financée par les assureurs, avec une tutelle de cette entreprise par l'état, au titre des devoirs de l'état sur la santé (donc, contrôle des items "contrôle-expertise-pronostic" par des inspecteurs en santé publique et par la Cour des Comptes).
Article R4127-256
Sauf accord des parties, le chirurgien-dentiste ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu les intérêts d'un de ses clients, d'un de ses amis, d'un de ses proches, d'un de ses associés, d'un groupement qui fait appel à ses services.
Sur la base de cet article, le "consultant" qui devient expert (il pronostique, et ne consulte et ne contrôle pas), travaille pour "un groupement" qui l'emploie : conflit d'intérêt. Si on prend cet article à la lettre (et dans l'esprit de la lettre), ces décisions prises par des consultants sont clairement illégales. La défense (ce n'est pas une expertise mais une consultation sur dossier par un consultant) ne tient pas, car il y a décision financière du "groupement" fondée sur un pronostic (donc, un rôle d'expert) établi par un de ses salariés
Article R4127-209
Le chirurgien-dentiste ne peut aliéner son indépendance professionnelle de quelque façon et sous quelque forme que ce soit.
La seule façon de garder son indépendance, c'est d'effectuer sa mission en refusant d'être payé par le financeur-assureur. D'ou l'intérêt de créer un organisme-tampon, si l'état ne veut pas le faire directement.
07/10/2013 à 17h51
Suite :
Article R4127-256
"Sauf accord des parties,..."
Attention aux contenus des Conventions d'assureurs que certains praticiens signent sans les lire. Si le dentiste accepte par sa signature qu'un autre praticien vienne mettre le nez dans ses affaires et délivre un pronostic au patient, il est mal venu de venir se plaindre.
07/10/2013 à 18h04
et l'autre moyen est d'attaquer les clauses de ce type dans les contrats d'assurance et/ou mutuelles
elles ne doivent intervenir qu'en tant que "complémentaires" pas en tant que second assurance de type : "je paye si je veux ..."
07/10/2013 à 18h52
"La solution peut passer par une réactivation des prérogatives de la sécu dans le contrôle (je n'y crois pas un instant)."
Effectivement le controle d'un tiers non impliqué dans le remboursement est une bonne idée !)))))))))
07/10/2013 à 21h57
"le contrôle (ou plutôt prétendu-contrôle) doit être indépendant du payeur, car il y a conflit d'intérêts"
Donc les dentistes conseils de la secu sont hors la loi?
Blague en coin ce que dit ameli me parait juste, censé et pour une fois ne devrait pas soulever de tollé.
Quand je dis qu'il faut se plier aux diktats des assureurs c'est juste du vecu: si on refuse de faire parvenir les documents réclamés il n'y a pas de remboursement et donc il n'y aura pas pas de prothése.
Donc dans les faits et en l'absence de legislation on l'a dans l'os.
Ca veut pas dire que, comme le dit ameli, faut laisser faire mais on peut pas agir au niveau individuel (sauf à éviter de signer tout et n'importe quoi).
Ensuite.... je ne veux pas jeter de l'huile sur
le feu et faire sortir macho de sa retraite mais peut être on peut comprendre que certains assureurs veuillent, en toute bonne foi, ne payer que des actes "reellement" indiqués...... et se poser la question si, des fois, peut être, hypothétiquement....y'aurait pas des praticiens indelicats qui factureraient des actes non conformes ou non justifiés...
Ps: macho va pas aimer mais tant pis:
France metropolitaine corse comprise, moins la region bretagne qui est "invisible" sur le site de la cnsd: 42 départements où ordre et cnsd partagent les locaux.
Finalement moins que ce que je pensais. J'ai juste croisé les adresses, je n'ai émis aucun commentaire de quelque sorte que ce soit.
07/10/2013 à 22h57
Il n'y a pas violation du secret medical, c'est le patient qui contraint par sa mutuelle lui fait parvenir SES radios. Le meme patient qui conserve le choix de son praticien malgré des remboursements différenciés de 200 euros par ceram, par exemple. La france pays de l'hypocrisie.
Il y a des claques qui se perdent.
Au fait ils demandent les radios car j'ai demandé 5 couronnes d'un coup (parce que vous comprenez il y a des abus des fois). On va diluer la prochaine fois.
08/10/2013 à 16h25
Algi écrivait:
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> "le contrôle (ou plutôt prétendu-contrôle) doit être indépendant du payeur, car
> il y a conflit d'intérêts"
> Donc les dentistes conseils de la secu sont hors la loi?
Non, car l'employeur d'un DC-sécu est la DRSM, et non la CNAM. C'est un organisme-tampon indépendant.
Partout où je suis intervenu, il y avait des portes étanches (avec code d'accès) entre les CPAM et les services médicaux-dentaires. Les employés respectifs se connaissaient peu, n'avaient pas la même fiche de paie, et pas le même comité d'entreprise. Je n'ai jamais eu aucune pression, ni même remarque d'un quelconque directeur de CPAM dont je ne connaissais pas forcément le nom ! Et, à vrai dire, je me serais soigneusement assis sur ses remarques !
Qu'il y ait des liens à très haut niveau, ça ne me choque pas, car il faut bien des échanges entre payeurs et contrôleurs de risques, avec un rendu réciproque, mais pas davantage.