Classement réglementaire des inlay et onlay

wakrap

07/11/2013 à 23h18

J'ai un patient confronté à une mutuelle qui refuse un remboursement pour un inlay car ils affirment qu'un inlay ayant une cotation en SC, est un soin, et que le contrat ne rembourse les suppléments que sur les prothèses.

J'ai cherché une définition légale quelque part, mais sans résultat.
Quelqu'un aurait une référence ?

SC=soins conservateurs.
Un inlay se cote SC+ED.
Donc la mutuelle applique le pourcentage prévu dans le contrat pour les SC.
Si tu veux que le patient soit remboursé sur la base du SPR, tu le cotes (de manière illégitime) SPR 50.

Je crains qu'ils aient raison
Souvent les inlays ne sont pas remboursés car sont des soins Sc

dr_0le

07/11/2013 à 23h39

tu peux coter spr 50 pour une pièce prothétique assurant un recouvrement complet de la dent selon moi..
il m'arrive de coter un onlay spr 50 lorsque c'est le cas, et si vraiment le patient le demande..
encore une fois nous sommes devant les limites du système de cotation actuel..

wakrap

07/11/2013 à 23h47

Merci pour vos réponses, mais je fouille plus loin. Le contrat indique remboursement des prothèses, un forfait annuel.
Le contrat n'indique pas remboursement des actes SPR. Simplement prothèse.

Or un inlay est une prothèse. Enfin je crois.

Je cherche donc la définition légale, opposable, de prothèse dentaire. Une idée?

C'est plutot de la linguistique, donc on trouve dans le larousse :

La prothèse dentaire fixée peut être scellée ou collée. Elle permet de rendre son aspect normal et sa fonction à une dent très abîmée (onlay, inlay, couronne), de replacer une ou plusieurs dents (bagues), de les immobiliser (attelle de contention en cas de maladie des tissus de soutien de la dent), voire de les remplacer intégralement (bridge).

wakrap

08/11/2013 à 00h03

Merci pour cette idée du Larousse. C'est un bon début.
Une définition sur ameli.fr, la CCAM... serait intéressante.

Mario180

08/11/2013 à 00h27

A mon avis, cette expression du mode de remboursement n'est pas celle qui figure dans les conditions générales du contrat, mais plutôt sur un descriptif donné au patient, non ?

Si c'est le cas, effectivement il y a une arnaque, ou au minimum une légèreté du connard qui a rédigé ça. Et en l'espèce, la "pièce à conviction" ultime c'est la facture de prothésiste.
Un prothésiste dentaire, ça fait pas du paté en croûte : sa facture et son bordereau de livraison témoignent du fait que le patient a bénéficié d'un traitement par prothèse dentaire. Il contact l'ufc-quechoisir ;) et picétou.

Au niveau de la sécu, c'est le caractère indirect du travail de reconstitution qui est important : pour exemple on peut prendre cette polémique sur la prise en charge des couronnes CEREC, refusées au motif qu'elles n'étaient pas produites dans un autre temps que la préparation de la dent. Je suppose que ça peut être un moyen de déterminer le cadre légal de cet acte.

wakrap

08/11/2013 à 00h45

Merci Mario.
La rédaction du contrat, c'est du local tropicalisé, simplement ce terme générique de "prothèse".
La facture du labo, j'y avais pensé....mais c'est du cerec maison.

Et je n'étais pas au courant de cette polémique sur la prise en charge des couronnes usinées sur place.

NaFr

08/11/2013 à 01h55

Une prothèse correspond à un appareillage externe dont l'objectif affiché est de se substituer à un membre ou toute autre partie manquante du corps humain. Il peut s'agir, en effet, d'un organe mais aussi d'une articulation. On distingue plusieurs types de prothèses au premier rang desquels figure la prothèse externe. Également appelé exoprothèse, ce dispositif permet de remplacer un membre amputé. La prothèse articulaire constitue un second exemple d'appareillage qui, cette fois-ci, est directement implanté au sein de l'organisme.


Dans mon esprit, dès qu'on fait une obturation, amalgame, inlay onlay.....voire obturation endo, c'est de la prothèse, càd qu'on remplace du naturel par de l'artificiel.....


le reste n'est qu'administratif...SC ou SPR.....réellement, à quelques dizièmes de mm près, où se trouve la différence entre un onlay et une couronne? Depuis 2 ans je fait tout par CFAO, et mes couronnes sont de + en + sus gingivales......sont ce des onlays?



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Francis N.