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Problème remboursement mutuelle!!!
04/12/2013 à 17h52
Salut salut!!!!!!
Je viens vers vous pour savoir si un texte (juridiquement parlant) existe pour faire revenir une mutuelle sur sa décision de rejeter le remboursement pour un patient?!!!
Car et c'est la 1ere fois que ça arrive, un de mes patients se voit refuser le remboursement par la mutuelle sous prétexte qu'il n'a pas eu l'aval du dentiste conseil de la mutuelle.....tout un blabla reçu par courrier
Sympa tout ça
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04/12/2013 à 18h03
Légalement c'est pas ton problème .....
Sauf que si par exemple il y a un différentiel entre le retour mutuelle et ce que le patient perçoit c'est en général Toi ou ton Assistante que le patient vient embêter .....c'est plus sympas et moins cher qu'un plateau téléphonique surtaxé !
En ce qui me concerne j'ai même plutôt tendance à conserver la réponse de mutuelle plus précieusement que le de devis signé !
Ton patient a signé un contrat qu'il est supposé connaitre !
Le reste n'est malheureusement pas de ton ressort.
Après il doit bien y avoir des confrères qui bossent pour ces mutuelles......
04/12/2013 à 18h15
Avec l'argent de nos ordres syndicats et compagnies !
On pourrait créer une filiale dentaire responsable !
1000€ par an et par famille (2parents- de 40 ans 2 enfants) c'est ce que coute le dentaire hors orthodontie ....
Imaginez que créons un système d'assurance uniquement dentaire avec un bonus malus et des cotisations pour nos cabinets qui rentreraient tous les mois.
Une formule tout compris pour les patients, rien à mettre au bout si état initial correct et contrôle régulier... sinon dehors et pas de soins.
Ne laissons pas cela aux mutuelles ! si elles assurent encore les dents c'est que cela rapporte !
04/12/2013 à 19h07
oui , on peut penser que la mutuelle a trouvé là un bon moyen d'éviter de payer ( ce qu'elles cherchent de plus en plus toutes, à faire )
la patiente va vouloir se défendre en disant que c'était à toi de faire des démarches
mais tu n'es pas supposé savoir qu'elle devait s'y soumettre
et de son coté, n'étant pas pro de santé , c'est très dur de gérer cette "entente préalable"
je serais à sa place => juge de proximité
gratuit , sans appel
04/12/2013 à 20h09
Un de mes patients assuré chez Gr**pa*a a envoyé son devis et a reçu en réponse une lettre demandant la pano avant les soins et ... une pano après la réalisation des travaux... Je me voyait bien expliquer à la sécu pourquoi je facture 2 pano en 7 mois.. bref, la pano après ils auront qu'à la prescrire s'ils la veulent (ou venir au cabinet lors des rendez-vous pour vérifier que les prothèses sont bien réelles...)..
Je n'avias jamais vu une telle demande et la patient ne reçoit la réponse au devis que s'il fournit la radio (qui heureusement lui a été rendue)
05/12/2013 à 00h40
Eldrya écrivait:
----------------
> Un de mes patients assuré chez Gr**pa*a a envoyé son devis et a reçu en réponse
> une lettre demandant la pano avant les soins et ... une pano après la
> réalisation des travaux... Je me voyait bien expliquer à la sécu pourquoi je
> facture 2 pano en 7 mois...
Si c'est ton seul problème, tu n'es pas obligée de coter la radio, tu peux même la faire gratos.
bref, la pano après ils auront qu'à la prescrire
> s'ils la veulent (ou venir au cabinet lors des rendez-vous pour vérifier que les
> prothèses sont bien réelles...)..
> Je n'avias jamais vu une telle demande et la patient ne reçoit la réponse au
> devis que s'il fournit la radio (qui heureusement lui a été rendue)
En fait, si le contrat de mutuelle du patient stipule que ces 2 panos sont nécessaires pour bénéficier du remboursement, il sera forcé de les présenter à la ladite mutuelle pour bénéficier dudit remboursement.
Donc quand toutes les mutuelles mettront cette obligation dans tous leurs contrats (avec d'autres), soit les dentistes prescriront ou réaliseront des clichés injustifiés médicalement sous leur entière responsabilité, soit ils n'auront plus de travail car les patients iront chez ceux qui leur font les clichés injustifiés.
Super, hein?!! :-)
05/12/2013 à 06h35
Eldrya écrivait:
----------------
> Un de mes patients assuré chez Gr**pa*a a envoyé son devis et a reçu en réponse
> une lettre demandant la pano avant les soins et ... une pano après la
> réalisation des travaux... Je me voyait bien expliquer à la sécu pourquoi je
> facture 2 pano en 7 mois.. bref, la pano après ils auront qu'à la prescrire
> s'ils la veulent (ou venir au cabinet lors des rendez-vous pour vérifier que les
> prothèses sont bien réelles...)..
> Je n'avias jamais vu une telle demande et la patient ne reçoit la réponse au
> devis que s'il fournit la radio (qui heureusement lui a été rendue)
Cette lettre est très intéressante, par hasard, est-ce que tu en as un exemplaire?
Une panoramique (et n'importe quelle radio) doit être justifiée médicalement.
Les radios à but administratif sont INTERDITES, c'est écrit dans le droit européen (directive Euratom), et le droit français (code de la santé publique, et rapport de la HAS sur les radios en odontologie).
Une mutuelle qui impose de telles demandes se place dans l'illégalité. Donc ne pas leur fournir de pano pré et post soins si elles ne sont pas indiquées.
Si tu as gardé le courrier transmet le moi en mp, histoire que je regarde si c'est exploitable...
05/12/2013 à 07h20
ce qui finit par être lassant c'est :
1/ l'imprécision qui nait des premiers messages ; le texte exact de la lettre ( image envoyée ou reprise du texte mot à mot ) n'est pas donné
2/ le fait que ce forum soit ouvert à tous vents quelle que soit la rubrique ( Pro , matériel, cas cliniques, défouloir etc... )
le résultat
quelle que soit l'action envisagée , elle est déjà éventée
sinon
- les assureurs ne sont pas assez cons pour "exiger", ils demandent simplement les "clichés pris avant traitement" ( parfois il n'y en a pas tout simplement, sauf pré endo bien sur )
- une demande directe de pano obligatoire avant traitement est illégale, ce ne sera pas écrit , il n'y a qu'à lire...
voilà , ca va faire pschiiitt
05/12/2013 à 08h05
Je vais voir si je la retrouve dans le dossier, en général on fait une copie des réponses de complémentaire.
On leur a téléphoné pour leur expliqué que l'irradiation était non justifiée mais apparamment nous sommes les seuls à nous plaindre.. De tout façon ma radio pré-op n'a pas été faite à leur demande mais dans un but diagnostic et la radio après je ne la ferais pas.
05/12/2013 à 08h33
Merci de ta réponse
si effectivement la pano post op est "exigée"
réponse en reco avec copie à l'ASN ( ta division regionale suffit )
enfin tu vois ce que je veux dire
mais c'est le genre de sujet ou ils sont "en faute"
d'autant que s'ils veulent un cliché ils peuvent la prescrire à travers leur "consultant" ....
05/12/2013 à 10h36
j ai eu ce probleme avec un controleur parisien de la mutuelle generale! le soucis est que la deuxieme radio pano est non medicalement justifiee donc contraire au code de sante public ;appelez la secu il vont vous donner le numero de l article! le controleur doit la prescrire et la justifier ! dans mon cas il a refuse et m a meme dit ,je cite : si je ne l ai pas votre patient ne sera pas rembourse et je m en fiche ! le seul probleme est que le patient etait a cote et l ampli telephonique en marche!!! le patient devant monter a paris pour affaire a donc ete voir le dentiste controle directement a son cabinet pour lui apprendre la politesse! je vous passe les details mais celui ci a ete rembourse tres vite!
05/12/2013 à 11h33
Probleme de remboursement coco :
http://www.assemblee-nationale.fr/14/amendements/1547/AN/410.asp
Une paille !
"Les créances détenues sur la Société nouvelle du journal L’Humanité au titre du prêt accordé le 28 mars 2002, réaménagé en 2009 et imputé sur le compte de prêts du Trésor n° 903‑05, sont abandonnées à hauteur de 4 086 710,31 euros en capital. Les intérêts contractuels courus et échus sont également abandonnés."
C'est vous qui payez !
05/12/2013 à 11h36
kung fu panda écrivait:
-----------------------
>
> Cette lettre est très intéressante, par hasard, est-ce que tu en as un
> exemplaire?
>
> Une panoramique (et n'importe quelle radio) doit être justifiée médicalement.
> Les radios à but administratif sont INTERDITES, c'est écrit dans le droit
> européen (directive Euratom), et le droit français (code de la santé publique,
> et rapport de la HAS sur les radios en odontologie).
> Une mutuelle qui impose de telles demandes se place dans l'illégalité.
Est-ce la mutuelle qui se place dans l'illégalité ou le dentiste qui fera les examens injustifiés?
La mutuelle ne demande jamais de FAIRE les examens, juste de les FOURNIR.
Si ces radio n'existent pas: pas de remboursement. Tout simple.
Donc ne
> pas leur fournir de pano pré et post soins si elles ne sont pas indiquées.
Si le premier praticien ne fournit pas de pano pré-op non indiquée, le patient ira faire le boulot chez un autre, c'est tout.
Nous sommes baisés.
--
"C'est un VEUX pieux"
-macho pacha, analphabète anonyme du web (5/12/13)-
05/12/2013 à 14h43
Je sais que ce n'est pas mon problème et je n'ai rien à me reprocher c'est plus pour l'aider; le patient qui d'ailleurs n'a pas de problème d'argent, veut juste savoir s'il y un recours par principe face à ce type de réponse et moi aussi par la même occasion!!!
L'histoire de l'entente préalable et dentiste conseil, ce n'est pas la 1ere fois que j'en entends parler, j'ai déjà eu des demandes de radios avant traitement (pour certains patients qui transmettent les devis aux mutuelles)
L'histoire du juge de proximité c'est noté, mais est ce tout!!!
aaaaaaaaaaalala, que c'est beau tout ça!!! La sécu, les medias, les mutuelles, quoi encore?!!!
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10/12/2013 à 20h39
kung fu panda écrivait:
-----------------------
>
> Si tu as gardé le courrier transmet le moi en mp, histoire que je regarde si
> c'est exploitable...
mp transmis
11/12/2013 à 09h00
Je crois qu on a tous eu de petites inquiétudes vis a vis des mutuelles.
Et le problème, c est que les patients ont tendance a venir nous voir nous quand il y a un problème de remboursement....comme si on y pouvait quelque chose.....
Par contre, je me rappelle un assainissement parodontal a 250 euros tout compris pour 2 heures de soins.
La patiente a été remboursé 150 euros.
Je trouvais que c était déjà pas mal. C est pas toujours le cas.....
Et plus tard je ne sais plus pourquoi, elle m a amené son contrat et j ai vu qu en paro son contrat disait parodontologie: 150 euros par sextant......
Donc, quand on nous rétorque qu on n a pas a connaître le contrat mutuel des patients, ben je ne suis pas d accord car on a un devoir de conseil. Et les mutuelles ne remboursent pas toujours la totalité de ce qu'elles devraient payer
Tout simplement parceque le gars dans son bureau de mutuel ne connaît pas tous les termes techniques.
En paro c est typiquement le cas: parfois il y a écrit parodontologie, parfois surfaçage radiculaire, parfois .......
Idem pour les dents provisoires: des fois il y a simplement écrit prothèse non remboursé par la sécu ( sans astérisque définissant mieux s il s agit d une dent définitive ou provisoire) ......
Je demande donc systématiquement le devis mutuel de mes patients.je leur donne des conseils gratuits quant a la compréhension de leur contrat.
Je considère que cela fait parti de mon métier.
A partir du moment ou il y a des sous en jeux, et que les mutuelles ne respectent pas leur contrat.....
J ai déjà réussi a avoir des remboursements pour mes patients qu ils n avaient pas eu initialement
Faites l expérience: envoyez le devis
Et que le patient revienne avec la réponse de la mutuelle ...et son contrat
Vous serez étonnés.
Ex: la réponse du devis qui ne prend pas en charge un implant alors que son contrat lui donne 500 euros par implant
Lol
J aimerai bien savoir ce que pourrait me répondre les planques de certains syndicats qui ne font plus que de la présence en cab quand ils ont encore un cab( ça doit être plus rentable parfois de faire parti de certaines instances)......
11/12/2013 à 09h41
Hodina écrivait:
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> Faites l expérience: envoyez le devis
> Et que le patient revienne avec la réponse de la mutuelle ...et son contrat
> Vous serez étonnés.
Plutot dans ce sens non ?.
1 contrat mutuelle
2 devis
3 attendre la réponse avec les remboursements noir sur blanc, en cas de problème ca fait une base de discussion. Je dit bien une base car dans les réponses mutuelles il y a souvent une phrase qui dit que la réponse ne vaut pas accord de remboursement. Le monde du commerce est semé d'embuches !)))))))